Коронарное шунтирование (КШ) является одним из основных методов лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). С 1964 г. данная операция начала широко внедряться в медицинскую практику во всем мире. Необходимо отметить, что первую в мире операцию по наложению маммарно-коронарного анастомоза с огибающей артерией у человека выполнил В.И. Колесов 25 февраля 1964 г. При этом данная операция была проведена на работающем сердце, так как аппарат искусственного кровообращения (ИК), имевшийся в его клинике, был несовершенным [1]. Коронарное шунтирование с использованием аппарата ИК — это одна из основных кардиохирургических методик. Аппарат И.К. способствует оптимальным условиям технического выполнения шунтирования, но при этом индуцирует в организме пациента системный воспалительный ответ [2, 3]. На сегодняшний день существуют различные мнения об отдаленных результатах двух методик — КШ с ИК и на работающем сердце. Для одних хирургов КШ без ИК ассоциируется с меньшей проходимостью шунтов как в ближайшем, так и в отдаленном периодах наблюдения, а для других (возможно, более опытных в данном методе КШ) — не имеет значения [3—7].

Цель настоящего исследования — изучение и сравнение отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с помощью ИК и на работающем сердце у больных с ИБС.

Материалом исследования послужили результаты лечения и обследования 183 пациентов, которым была проведена реваскуляризация миокарда с ИК (107 пациентов, 58,5%) и на работающем сердце (76 пациента, 41,5%). Всем пациентам выполнялась полная срединная стернотомия. При операциях на работающем сердце применялась система стабилизации миокарда, в некоторых случаях — держатели верхушки сердца (вакуумный колокол), позиционирование сердца достигалось с помощью глубоких перикардиальных швов, для стабилизации коронарного кровотока использовались внутрикоронарные шунты соответствующего диаметра. Все пациенты были распределены в зависимости от тяжести поражения коронарного русла: с 1- и 2-сосудистым поражением коронарного русла (n=78), со стенозом ствола и/или с многососудистым коронарным поражением (n=105). Средний возраст больных составил 60,2±4,7 года.

Критерием включения в исследование явилось наличие показаний к реваскуляризации миокарда. Критериями исключения — выраженная дисфункция клапанов на фоне ИБС, аневризма левого желудочка (ЛЖ), острый период инфаркта миокарда (ИМ), тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса ЛЖ <35%), значимое атеросклеротическое поражение каротидного бассейна (стеноз >70%).

Все пациенты были стратифицированы по шкалам SYNTAX Score [8, 9] и EuroSCORE II [10].

Первичными конечными точками исследования послужили «большие» сердечно-сосудистые события: общая летальность, кардиальная смертность, развитие нефатального ИМ и нефатального инсульта. Вторичная конечная точка исследования — проведение повторной реваскуляризации миокарда и/или показания к ней.

Всем пациентам через 1, 3, 6, 12, 24, 36 мес после реваскуляризации миокарда проводились комплексное, включавшее ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, трансторакальная эхокардиография и нагрузочные пробы, ангиографическое исследование при наличии показаний. Средний срок наблюдения составил 37,9±6 мес.

Все пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии по контролю показателей липидного профиля, артериальной гипертензии. Больные после КШ получали аспирин в дозе 300 мг/сут в течение 1—3 мес после операции, затем по 100 мг постоянно.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Результаты представлены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение. Зависимость между различными показателями определялась посредством корреляционного анализа. Различия величин считались достоверными при p<0,05. Средние показатели представлены как M±σ, где M — средняя арифметическая величина вариационного ряда, а σ — ошибка среднего. Достоверность различия средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверность различия качественных показателей оценивали параметрическим методом с использованием критерия Пирсона χ². Оценку отдаленных результатов проводили с помощью актуарных кривых, построенных по методу Каплана—Майера. Достоверным различие величин и кривых Каплана—Майера считали при p<0,05.

Анализ раннего периоперационного периода после КШ выявил различия в смертности и частоте различных осложнений в зависимости от тяжести поражения коронарного русла. Летальность в раннем послеоперационном периоде наблюдалась только у больных в подгруппе со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и/или многососудистым поражением КА (2,86% vs. 0%; p=0,038). В подгруппе больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА чаще встречались различные послеоперационные осложнения: ИМ (1,9% vs. 0%; p=0,041), острая сердечная недостаточность (8,57% vs. 2,56%; p=0,035), острая дыхательная недостаточность (2,86% vs. 0%; p=0,038), фибрилляция предсердий (ФП) (12,4% vs. 5,1%; p=0,033), тяжелое кровотечение с необходимостью рестернотомии (3,81% vs. 0%; p=0,027), плеврит (27,6% vs. 19,2%; p=0,048).

В связи с тем что наибольшая частота развития различных периоперационных осложнений и летальных исходов регистрировалась только в подгруппе больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА, целесообразно привести подробную клинико-инструментальную характеристику данной подгруппы в зависимости от метода КШ (n=105) (см. таблицу).

Необходимо отметить, что исходная дооперационная сравнительная характеристика больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце, не имела достоверных различий. Данные подгруппы значимо не различались по индексу коморбидности, индексу реваскуляризации, показателям шкалы EuroSCORE II и SYNTAX Score.

При изучении ранних периоперационных осложнений в подгруппе больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА в группах КШ с ИК (n=61) и без ИК (n=44) получены следующие данные: частота ИМ 3,3% vs. 0%; p=0,035; острая сердечная недостаточность 9,8% vs. 6,8%; p=ns; острая дыхательная недостаточность 3,3% vs. 2,3%; p=ns; ФП 13,1% vs. 11,4%; p=ns; кровотечение, потребовавшее рестернотомии 6,55% vs. 0%; p=0,026; полиорганная недостаточность 1,6% vs. 0%; p=ns; пневмония 3,3% vs. 4,55%; p=ns; плеврит 26,2% vs. 29,5%; p=ns; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) 1,6% vs. 0%; p=ns; постгипоксическая энцефалопатия 4,9% vs. 2,3%; p=0,049; смертность 4,9% vs. 0%; p=0,033. Полученные данные продемонстрировали лучшие ближайшие результаты КШ на работающем сердце.

В отдаленном периоде мы обследовали 74 из 78 пациентов с ИБС и 1- или 2-сосудистым поражением КА, оперированных в условиях ИК (n=44, 96%) и на работающем сердце (n=30, 94%). Отдаленная выживаемость значимо не различалась в зависимости от метода КШ у больных с 1- и 2-сосудистым поражением КА (93,3% vs. 93,5% в группах КШ с ИК и без ИК соответственно; p=ns) (рис. 1).

Кардиальная летальность у больных с ИБС и 1- или 2-сосудистым поражением КА отсутствовала после различных методов КШ (p=ns).

За период наблюдения (36 мес) развитие нефатального ИМ зафиксировано в 1 случае в группе КШ с ИК (p=ns в сравнении с группой КШ без ИК).

ОНМК в отдаленном периоде наблюдения зарегистрировано в 1 случае в группе КШ без ИК, что не показало статистических различий между группами.

Показания к повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с 1- или 2-сосудистым поражением КА в отдаленном периоде наблюдения статистически не различались между группами. Повторная реваскуляризация миокарда не потребовалась у 97,8 и 93,5% больных в группах КШ с ИК и без ИК соответственно (p=ns).

В отдаленном периоде мы обследовали 96 из 105 больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА, включенных в исследование: 55 (91%) пациентов в группе КШ с ИК и 41 (94%) пациент в группе КШ без И.К. Выживаемость в отдаленном периоде значимо не отличалась между группами и составила 95,3% против 93,0% соответственно (p=ns). Кривые выживаемости по Каплану—Майеру представлены на рис. 2.

Кардиальная летальность не различалась между группами, регистрировалась только в 1 случае в группе КШ без ИК.

За период наблюдения 36 мес у больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением коронарного русла частота нефатального ИМ не различалась между группами (1,8% vs. 2,4% в группах КШ с ИК и без ИК соответственно; p=ns).

Частота нефатального ОНМК через 3 года наблюдения значимо не различалась между группами (1,8% vs. 4,9% соответственно; p=ns).

Не обнаружено статистически значимых различий между группами по вторичной конечной точке исследования — частоте повторной реваскуляризации миокарда через 3 года после оперативного вмешательства (95,0% vs. 90,7% в группах КШ с ИК и без ИК соответственно; p=ns). Показания к повторной реваскуляризации миокарда имелись у 3 пациентов (1 в группе КШ с ИК и 2 в группе КШ без ИК). Всем 3 пациентам в период наблюдения повторная реваскуляризация не была выполнена по различным причинам.

На протяжении 25 лет продолжается обсуждение предпочтительного метода К.Ш. Как известно, КШ без ИК снижает системный воспалительный ответ, отсутствует необходимость канюляции аорты, что уменьшает риск возникновения инсульта [11]. При этом многие хирурги отмечают, что ИК обеспечивает наилучшие условия для эффективной реваскуляризации [11, 12]. Есть мнения, что эффективность метода зависит от опыта хирурга. Для исключения данного фактора в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ROOBY участвующие хирурги должны были иметь опыт не менее 20 операций КШ с ИК и полной реваскуляризацией коронарного русла, для КШ без ИК — в среднем 120 (медиана — 50 случаев). В данном РКИ усреднялась техника операции — выполнялась полная стернотомия, у пациентов, оперированных на работающем сердце, применялись различные стабилизирующие устройства для обеспечения неподвижного хирургического поля [3]. В нашем исследовании также участвовали хирурги, которые имели опыт КШ как с ИК, так и без ИК более 300 случаев.

Было проведено много исследований по всему миру, как небольших [13—16], так и крупных РКИ [3, 5, 6, 17—21], которые сравнивали стратегии КШ с ИК и без И.К. Наиболее крупное РКИ CORONARY [5, 6, 7, 17] с участием 4752 пациентов не показало существенной разницы в результатах лечения через 30 дней, 1 год и 5 лет после КШ с ИК и без И.К. Кардиальная летальность в течение 30 дней не имела различий (4,0% vs. 4,2% при КШ с ИК и без ИК соответственно; p=0,83). В течение 1 года не обнаруживалось различий в частоте комбинированной конечной точки (смерть, нефатальный инсульт, нефатальный ИМ, почечная недостаточность, требующая проведения диализа) между группами КШ с ИК и КШ без ИК (13,3% vs. 12,1%; p=0,24). Частота повторной реваскуляризации миокарда через 1 год составила 1,4% в группе КШ без ИК и 0,8% в группе КШ с ИК (p=0,07). Показатели качества жизни и нейрокогнитивной функции были схожими в обеих группах в течение 1 года. Через 5 лет не было выявлено различий между КШ с ИК и КШ без ИК по частоте композитной точки (3,2% vs. 2,6%; p=0,19), коронарной летальности (1,5% vs. 1,5%; p=0,82), частоте повторной реваскуляризации (0,6% vs. 0,7%; p=0,59).

Исследования ROOBY с участием 2203 пациентов (КШ с ИК n=1099; КШ без ИК n=1,104) [3, 18], датское РКИ DOORS, включавшее 900 пациентов (КШ с ИК n=450; КШ без ИК n=450) [19, 20], и немецкое РКИ GOPCABE с участием 2539 пациентов (КШ с ИК n=1268; КШ без ИК n=1271) [21] не показали значимой разницы в летальности и частоте ОНМК в течение 30 дней после операции. Через год наблюдения в РКИ CORONARY и GOPCABE в группе КШ без ИК обнаружилась наиболее высокая потребность в проведении повторной реваскуляризации. В исследовании ROOBY не отмечалось различий по данной точке наблюдения. В нашем исследовании выявлены различия по ранней периоперационной летальности (в течение 30 дней) с превалированием неблагоприятных событий в группе КШ с ИК у больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением К.А. Вероятной причиной является то, что данные пациенты имели наиболее тяжелое поражение коронарного русла с минимальным коронарным резервом и были выбраны в группу КШ с ИК, так как кардиоплегия обеспечивала наилучшие условия для реваскуляризации миокарда. Отдаленные (3-летние) результаты КШ с ИК и без ИК не выявили различий ни по одной из точек исследования между больными с различной тяжестью поражения коронарного русла.

Таким образом, пациенты с различной степенью тяжести поражения коронарного русла в 3-летнем периоде наблюдения после различных методов КШ (с ИК и без ИК) не имели статистически значимых различий по частоте первичной и вторичной конечных точек (общая смертность, кардиальная смертность, нефатальный инсульт, нефатальный ИМ, повторная реваскуляризация миокарда и/или показания к ней).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Соколова Наталья Юрьевна — к.м.н., кардиолог, e-mail: nsokolova1711@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5720-304X;

Мерзляков Вадим Юрьевич — д.м.н., заведующий отделением хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии