Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Васильев К.Н.

ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, Москва, Россия

Баяндин Н.Л.

Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия

Хирургическое лечение острого расслоения аорты типа А по Стенфорду

Авторы:

Васильев К.Н., Баяндин Н.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 90‑95

Просмотров: 582

Загрузок: 33

Как цитировать:

Васильев К.Н., Баяндин Н.Л. Хирургическое лечение острого расслоения аорты типа А по Стенфорду. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):90‑95.
Vasiliyev KN, Bayandin NL. Surgical treatment of acute aortic dissection type A. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):90‑95. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20181105190

?>

Частота встречаемости расслоения аорты составляет 5—10 случаев на 100 000 населения в Российской Федерации, от 0,2 до 0,8 на 100 000 населения в США и от 0,5 до 2,95 случая на 100 000 населения во всем мире. Острое расслоение аорты типа, А (ОРАА) характеризуется высокой смертностью, которая при отсутствии лечения достигает до 35% в течение первых 24 ч, 50% — 48 ч, от 80 до 94% — в 1-ю неделю. Уровень смертности после расслоения аорты оценивается в 1—2% в 1 ч [1]. Из-за высокой смертности и сложности хирургических процедур в настоящее время ОРАА остается огромной проблемой для сердечно-сосудистых хирургов [2]. Расслоение аорты — экстренная ситуация, требующая пристального внимания к хирургической тактике, направленной на предотвращение таких серьезных осложнений, как тампонада сердца из-за разрыва интраперикардиальной части аорты и острая сердечная недостаточность при тяжелой аортальной регургитации (АР) [3, 4].

Цель хирургического лечения при ОРАА — ликвидация тампонады сердца за счет устранения первичного разрыва и предотвращение дальнейших фатальных осложнений [5]. Выбор хирургического метода коррекции проксимального сегмента аорты зависит от опыта хирурга и технической возможности клиники. На сегодняшний день нет общего мнения о наилучшей методике хирургической коррекции проксимального отдела аорты и объеме резекции дуги аорты в отношении влияния на периоперационную смертность и отдаленные результаты операции [6].

Ряд хирургов предпочитают полное протезирование корня аорты (ПКА), особенно при его расширении вследствие дисплазии соединительной ткани, другие [6] предпочитают восстановление корня аорты (КА) с сохранением аортального клапана (АК). Частота острой АР у пациентов с ОРАА составляет 44% и может быть корректирована путем восстановления АК или, как вариант, ПКА клапаносодержащим кондуитом [6, 7].

У 70% пациентов с ОРАА расслоение распространяется за пределы восходящей аорты (ВоА), вовлекая дугу и нисходящий отдел [8]. После протезирования ВоА у 79% пациентов в отдаленном периоде сохраняется функционирующий ложный канал. При таком типе расслоения самой простой, быстрой и безопасной хирургической методикой может быть супракоронарное протезирование (СКП) с резекцией фенестрации в дуге аорты по методике Hemiarch. После таких операций ложный просвет дистальной аорты закрывается за счет устранения фенестрации интимы [9]. Если этого не происходит, чаще вследствие наличия других фенестарций, в отдаленном периоде аорта подвержена прогрессирующему расширению с исходом в аневризму с риском разрыва и 16—26% пациентов в течение 10 лет требуется повторная операция или эндоваскулярное лечение, особенно у больных с дисплазией соединительной ткани [10—12].

Таким образом, расширение объема операции при ОРАА остается спорным из-за связанного с ней увеличения послеоперационной летальности, более продолжительного времени операции, высоких технических требований и возможного развития в отдаленном периоде АР, что в конечном счете может потребовать повторного вмешательства [13].

Вмешательство на проксимальном сегменте аорты может быть выполнено одним из двух основных хирургических способов: с протезированием АК (ПАК), либо с его сохранением. Замена А.К. предусматривает раздельное ПАК и СКП либо полное ПКА композитным кондуитом — операция Бенталла—Де Боно в модификации N. Kouchoukos (1981) и С. Cabrol (1986). К клапаносберегающим операциям (КСО) относятся: СКП по методу DeBakey, протезирование некоронарного синуса по Wolf, реимплантация АК по David [1], реконструкция корня аорты по методу Yacoub [14], метод «щадящей» резекции расслоенного участка ВоА, когда сохраняется интактный корень аорты, и экзопротезирование корня аорты по методу Florida Sleeve [15, 16].

ПКА по методу Бенталла—Де Боно механическим или биопротезным кондуитом традиционно считается «золотым стандартом» лечения ОРАА, особенно при расширении КА больше 4,5 см, разрывах и наличии дисплазии соединительной ткани [13, 17]. J. Halstead рекомендовал применять композитное протезирование в любых случаях ОРАА с комплексным вовлечением КА, значительным расширением проксимальной части аорты или при таких серьезных аномалиях соединительной ткани, как синдром Марфана, и даже в относительно неосложненных случаях ОРАА. Больных с расширением синусов Вальсальвы до 5 см и диаметром проксимального участка аорты до 3,5 см следует рассматривать как кандидатов для композитного протезирования, даже при отсутствии аневризмы коронарных артерий или значительной АР [18].

Операция Бенталла—Де Боно с применением механического клапана ограниченно применяется у беременных женщин и пожилых людей в связи с необходимостью пожизненной антикоагулянтной терапии, которая влечет за собой риск развития инсульта, кровотечения и гемолиза [2]. У 7% пациентов после операции Бенталла—Де Боно в течение последующего наблюдения были отмечены инсульты [19].

V. Gariboldi и соавт. [20] также отмечают, что антикоагулянтная терапия сама по себе является фактором риска функционирующего ложного канала. I. Hysi и соавт. [21] утверждают, что биопротезирование позволяет избежать антикоагулянтной терапии, а отсутствие механического клапана дает возможность в дальнейшем, при необходимости, проводить TEVAR (эндоваскулярная имплантация АК) даже в случае ранней дегенерации биопротеза, особенно у молодых пациентов. В то же время у молодых больных повышен риск повторной операции из-за ограниченного срока функционирования биопротеза АК, так что для молодых пациентов этот метод не является оптимальным. Кроме того, протезы клапанов являются дополнительным фактором риска развития инфекционного эндокардита [19].

Таким образом, в настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты ПКА с сохранением нативного АК, особенно у молодых пациентов. Несмотря на технически сложную и трудоемкую процедуру, КСО широко применяются с благоприятными отдаленными результатами, включая низкие показатели смертности, послеоперационных осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии [22, 23].

СКП применимо для большинства пациентов, несмотря на то что ее использование ограничено при значительном расширении синусов Вальсальвы и серьезных повреждениях корня аорты и коронарных артерий при расслоении. КСО, включающие операции Якуба и Дэвида, имеют преимущество, так как сохраняется нативный клапан аорты, и обеспечивается резекция поврежденных сегментов аорты. Операция Якуба сопровождается риском расширения синусов Вальсавы и развития АР в отдаленном периоде [24]. Операция Дэвида является оптимальной для пациентов с острым расслоением, которым требуется ПКА, однако этот метод более сложный и трудоемкий, о чем говорит более длительное время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты. Только хирурги с опытом операций Дэвида могут применять этот метод у молодых, гемодинамически стабильных пациентов с интактными створками АК [19].

Однако у пациентов после КСО более высокий процент повторных вмешательств в отдаленном периоде по поводу АР (2,5%), чем у пациентов после операции Бенталла—Де Боно [25, 26]. У пациентов в группе КСО значительно больше время пережатия аорты и ИК [27]. Остается нерешенным вопрос о методике операций у пациентов с синдромом Марфана из-за технической сложности таких вмешательств и получаемых отдаленных результатов [13].

У операции Бенталла—Де Боно имеются такие преимущества, как скорость и простота выполнения, поэтому она успешно применяется в экстренных случаях при сложности или невозможности СКП [28]. Протезирование с помощью клапаносодержащего кондуита в первую очередь применяется при расслоении и расширении КА, когда изменения тканей ставят под угрозу гемостаз и сопровождаются риском резидуальной АР [21]. Последние данные показывают, что, в отличие от КСО, композитное протезирование является процедурой, которая более известна большинству сердечно-сосудистых хирургов. Кроме того, она сопровождается низкой смертностью и высокой состоятельностью проксимального отдела реконструкции [18, 29].

Однако T. Fujimatsu и соавт. [30] и L. Niclauss и соавт. [31] сообщают отсутствие разницы между ПКА и СКП по периоперационной смертности, частоте неврологических осложнений, продолжительности пребывания в стационаре.

I. Hysi и соавт. [21] показали, что в группе ПКА по методу Бенталла—Де Боно смертность ниже, чем при СКП. S. Kupilik и соавт. [32] указывают, что СКП вызывает значительные гемодинамические изменения КА и увеличивает риск тяжелой AP и расширения КА в долгосрочной перспективе [21], особенно у пациентов с дисплазией соединительной ткани [1]. Эти осложнения требуют повторных вмешательств и включают применение клапаносодержащего кондуита [29].

Ergin и соавт. [цит. по 33] сообщили, что полное ПКА по Бенталлу—Де Боно более перспективно, поскольку в дальнейшем позволяет избежать повторных операций по поводу тяжелой АР [1]. Необходимость повторных вмешательств после ПКА составляет 10%, тогда как при СКП — более 23% [20, 34].

15-летняя выживаемость составляет 69% со значительной разницей между группами (62,6% при СКП, 82,8% при ПКА) [21]. В связи с этим ряд авторов [29] считают, что композитное ПКА по Бенталлу—Де Боно является основной стратегией у больных с острым расслоением аорты.

Объем вмешательств на дуге и дистальной части ВоА при ОРАА является предметом продолжающихся споров. Существуют две техники: протезирование ВоА с дозированной резекцией дуги (hemiarch) или более агрессивные методы полного протезирования ВоА и дуги в сочетании с процедурой «elephant trunk», в т. ч. применение композитного стент-графта (frozen elephant trunk) [8, 9—12, 35].

Частичное протезирование дуги (ЧПД) hemiarch подразумевает дозированную резекцию дуги аорты без реимплантации или смещения брахиоцефальных сосудов. Необходимость в расширении оперативного вмешательства обусловлена удалением фенестрации и сопоставлением интимы и адвентиции аорты для формирования нормального дистального анастомоза. Расширенное или полное протезирование дуги (ППД) аорты определяется как удаление частей или всей дуги аорты с реимплантацией, по меньшей мере, одного из сосудов дуги [1].

В некоторых публикациях сообщается, что частота повторных операций на аорте существенно не отличается между ЧПД и ППД (без процедуры «elephant trunk» в нисходящей аорте). ППД ассоциируется с большим количеством осложнений и послеоперационной смертностью, чем ЧПД [36, 37].

Реконструкция дуги аорты по методу ЧПД при расслоении безопасна и эффективна с использованием унилатеральной антеградной перфузии головного мозга с одновременной окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии при глубокой гипотермической остановке кровообращения не менее чем на 30—40 мин [38].

Полное протезирование дуги аорты может быть гораздо более важным для пациентов с синдромом Марфана. Этим пациентам рекомендуется полное протезирование дуги с использованием многобраншевого протеза для восстановления всех ветвей дуги аорты [39].

Анализ данных немецкого регистра ОРАА (German Registry for Acute Aortic Dissection Type A, GERAADA), представленный в 2014 г., основывался на 2137 пациентах и выявил неблагоприятный результат ППД у пациентов с ОРАА в сравнении с изолированной коррекцией ВоА [40]. Кроме того, анализ полной базы данных IRAD (1995 пациентов, прооперированных с января 1996 г. по январь 2013 г.) определил, что протезирование дуги является независимым фактором риска [41].

С появлением гибридных вмешательств возобновилась дискуссия о наиболее оптимальной хирургической стратегии в отношении ОРАА. Техника «frozen elephant trunk» является одним из развивающихся методов расширенного лечения ОРАА у пациентов с высоким риском отдаленных аортальных осложнений [42—44].

Техника «elephant trunk», введенная в обиход Borst и соавт. в 1983 г., стала значительным прорывом в лечении обширных аневризм как проксимальной, так и дистальной части аорты [46]. Имеются два варианта процедуры «elephant trunk»: обычная одноэтапная и двухэтапная операция. Основная сложность одноэтапной хирургии связана с адекватной экспозицией дуги аорты. Другим недостатком протезирования аорты является необходимость длительной остановки кровообращения, что может привести к тяжелым неврологическим, геморрагическим и респираторным осложнениям. По этим причинам авторы большинства публикаций выступают за двухэтапные процедуры. При двухэтапном методе формируется анастомоз между протезом и аортой на уровне перешейка аорты, второй этап выполняется через левую торакотомию [49, 47].

Новая упрощенная техника «frozen elephant trunk» при ОРАА — эффективный метод лечения аорты, направленный на тромбоз ложного канала. У 87,5% пациентов при последующем наблюдении получены приемлемые результаты: средний показатель смертности в популяции из 700 пациентов (в том числе 400 больных с аневризмами аорты) составил 6%, частота ОНМК — 5%, частота повреждения спинного мозга ѿ 6% [48, 49].

Такие повреждения спинного мозга, как параплегия и паралич, являются серьезными осложнениями при имплантации комбинированых протезов по методу «frozen elephant trunk», их частота составляет от 0 до 8% [9, 44, 50—53]. Более высокая частота повреждений спинного мозга наблюдается при использовании длинных стент-графтов [54]. Причина неврологических осложнений заключается в перекрытии межреберных артерий, что нарушает коллатеральный кровоток в спинном мозге. Кроме того, имеет значение недостаточная интраоперационная защита органов [55].

L. Sun и соавт. [47] представили собственный вариант модифицированной техники «elephant trunk», показав удовлетворительные клинические результаты у пациентов с ОРАА. Частота повреждения спинного мозга составила 2,1%.

При частичном протезировании дуги аорты в сочетании со стентированием проксимальный конец гибридного протеза пришивается к аорте с использованием непрерывного шва через всю стенку сосуда с целью профилактики эндоликов. Последние данные показали, что техника «elephant trunk» может улучшить результаты операции на ВоА с частичным протезированием дуги аорты у пациентов с ОРАА при соответствующей анатомии диссекции аорты [56].

Некоторые авторы [49, 57] выступают за ограничение применения техники «elephant trunk» для лечения острого расслоения аорты типа А. Основными преимуществами этой методики являются более надежный дистальный анастомоз, индукция тромбоза в дистальной части ложного просвета и низкий риск повторного вмешательства. L. Svensson и E. Crawford [51] считают, что техника «elephant trunk» противопоказана пациентам с ОРАА.

Устранение фенестрации и перенаправление кровотока в истинный канал являются первоочередными задачами хирургии, которые также можно достичь с помощью упрощенных методик без полной замены дуги аорты. Упрощенная процедура протезирования ВоА и полудуги в сочетании с имплантацией стент-графта в нисходящую аорту предпочтительна для пациентов с ОРАА и вовлечением ветвей дуги аорты. Госпитальная смертность в этих случаях ниже, чем при более агрессивном подходе с тотальным протезированием дуги аорты [44].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существует много подходов в лечении ОРАА. Выбор метода реконструкции зависит от локализации и распространенности расслоения аорты, тяжести состояния больного на момент операции, степени дисплазии тканей аортального клапана, опыта и личного предпочтения хирурга. Очевидно, что, несмотря на тенденцию к увеличению клапаносохраняющих операций, наиболее надежным и безопасным остается супракоронарное протезирование аорты, а также замена корня аорты по методу Бенталла—де Боно. Реконструкция дуги по методике «hemiarch» также конкурирует с операцией полной замены дуги аорты по надежности, безопасности и отдаленным результатам. Все большее распространение получают операции с использованием комбинированного стент-графта и техники «замороженного хобота слона». Разнообразные подходы в лечении расслоения аорты указывают на необходимость уточнения хирургической тактики и выбора типа операции на основании изучения отдаленных результатов и их сопоставления с морфофункциональными данными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Баяндин Николай Леонардович – д.м.н., заведующий 5 кардиохирургическом отделением, Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия (Nikolay Leonardovich Bayandin — Doct. of Med. Sci.,head of the 5th cardiac surgical department, Filatov Municipal Clinical Hospital № 15, Moscow, Russia);

Васильев Константин Николаевичк.м.н., городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия (Konstantin Nikolaevich Vasiliyev — Cand. of Med. Sci., Filatov Municipal Clinical Hospital № 15, Moscow, Russia);

Кьяв Ко Ко Латт — очный аспирант кафедры госпитальной хирургии №1, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия (Kyaw Ko Ko Latt — postgraduate student, Chair of Hospital-Based Surgery №1, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia).

*e-mail: kyawkokolatt8888@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail