Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Аль-юсеф Н.Н.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Рзаева М.Г.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Многофакторная система прогнозирования хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей. Часть 1

Авторы:

Гавриленко А.В., Аль-юсеф Н.Н., Рзаева М.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3): 30‑34

Просмотров: 331

Загрузок: 1

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Аль-юсеф Н.Н., Рзаева М.Г. Многофакторная система прогнозирования хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей. Часть 1. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3):30‑34.
Gavrilenko AV, Al-yousef NN, Rzaeva MG. Multifactorial prognostic system for surgical treatment of chronic lower limb ischemia. Part 1. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(3):30‑34. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811330

?>

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) — одна из важных общемировых социальных и медицинских проблем, так как она часто приводит к инвалидизации, длительной утрате трудоспособности, сопровождается высокой летальностью и экономическими потерями [1]. По данным разных источников [2], 2—3% населения страдают ХИНК (из них 10% это лица пожилого возраста), последняя составляет 35% среди всех нозологических форм сердечно-сосудистой патологии.

Значимость прогрессирующего течения ХИНК определяется и тем, что у 10—40% больных после появления первых симптомов заболевания в течение 3—5 лет развивается гангрена, которая приводит к ампутации конечности [3].

При развитии гангрены общепринятое консервативное лечение является неэффективным, что в итоге приводит к вынужденной ампутации конечности у 38% больных в течение года [4].

В этом контексте особую важность приобретает своевременность оперативного лечения: бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) и реконструкции глубокой артерии бедра. Окклюзия поверхностной бедренной артерии и атеросклеротическое поражение глубокой артерии бедра, обычно локализующееся в ее начальном отделе, снижают кровоток по коллатеральным сосудам, что ухудшает результаты шунтирующих операций. У больных с диффузным поражением сосудов голени профундопластика может быть рассмотрена как альтернатива БПШ, которая позволяет избежать ампутации у значительного количества пациентов [5, 6].

При анализе результатов важно учитывать роль местных гемодинамических, а также общих факторов, которые характеризуют течение атеросклероза, так как последний является полиэтиологическим заболеванием [7]. Особое внимание следует уделять изменению липидного обмена и иммунологическим нарушениям [8].

В этой работе мы исследовали отдаленные результаты у больных с ХИНК после БПШ. Для разработки системы прогнозирования хирургического лечения ХИНК необходимо учитывать клинические данные, анатомические особенности, местные гемодинамические показатели, сопутствующие заболевания, изменения липидного спектра, уровень D-димера и С-реактивного белка, данные анамнеза, характеризующие течение атеросклероза.

Цель исследования — разработка системы прогнозирования хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Материал и методы

В работе исследованы 354 больных с IIБ и III стадией ХИНК (по классификации Фонтейн—Покровского). Стадия IIБ соответствует дистанции безболевой ходьбы до 200 м и значению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) от 0,4 до 0,9, III стадия характеризуется появлением боли при прохождении 50 м и менее и ЛПИ <0,4. Больные были разделены на две группы: 1-я группа — 211 больных с непрогрессирующим течением; 2-я группа — 143 больных с прогрессирующим течением. Деление на группы производили в зависимости от отдаленных наблюдений больных после БПШ. При обследовании пациентов были учтены жалобы, анамнез заболевания, данные клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, в которых определяли уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), D-димера, С-реактивного белка; дуплексное сканирование артерий нижних конечностей на аппарате GE VIVID 7 Dimension (США) с определением ЛПИ.

Для анализа и обработки полученных данных использовались критерий χ2 и Excel диаграммы. Данные считались достоверными при значении p<0,05. Для объективизации оценки эффекта оперативного лечения пациентов применены принципы доказательной медицины.

У пациентов был проведен сравнительный анализ двух типов течения ХИНК с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов: непрогрессирующего (1-я группа, n=211) и прогрессирующего (2-я группа, n=143). Прежде всего были изучены основные клинические показатели исходного состояния. Возрастная структура обеих групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту в обеих группах

При использовании программного обеспечения SPSS 23.0 применен метод безусловной логистической регрессии (Logistic regression), что позволило определить фактор риска возраста: 40—49 лет — B=3,1; 50—59 лет — B=1,3; 60—69 лет — B=0,6.

В анализе фактора курения также была выявлена достоверная разница между двумя группами. Так, в 1-й группе из 211 больных было 124 (58,8%) курильщика, во 2-й группе из 143 больных — 107 (72,7%) курильщиков соответственно (χ2=7,97; p<0,005).

В анализе фактора употребления алкоголя не выявлена достоверная разница между двумя группами. Так, в 1-й группе из 211 больных были 46 (21,8%) регулярно употребляющих алкоголь, во 2-й группе из 143 больных — 29 (27,3%) систематического употребления алкоголя соответственно (χ2=1,40; p>0,05).

У пациентов 2-й группы чаще встречалась артериальная гипертензия по сравнению с 1-й — 138 (96,5%) против 189 (89,6%); χ2=5,81; р<0,05. Нерегулируемый сахарный диабет в 1-й группе встречался у 45 (21,3%) больных и у 52 (36,4%) больных во 2-й группе (χ2=9,69; р<0,005). Различия в группах по встречаемости инфаркта миокарда — 29 (13,7%) больных в 1-й группе по сравнению с 41 (28,7%) больным во 2-й группе (χ2=11,97, р<0,001). Ишемический инсульт имел место у 12 (5,7%) больных 1-й группы и у 25 (17,5%) больных 2-й группы (χ2 =12,67; р<0,001).

При изучении фактора атеросклеротического поражения других артерий выявлены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность поражения различных артериальных бассейнов в обеих группах

Согласно полученным результатам, в 1-й группе было значимо больше больных со значением ЛПИ 0,4—0,9 (73,9%, n=156 против 44,8%, n=64). ЛПИ <0,4 отмечен у 55 (26,1%) больных в 1-й группе и 79 (55,2%) больных во 2-й группе (χ2=30,85; p<0,001). Больные с дистальным поражением артерий нижних конечностей составили 49 (23,2%) в 1-й группе и 72 (50,3%) — во 2-й группе (χ2=27,87; p<0,001).

Исследование липидного спектра у больных 1-й и 2-й групп показало повышение общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и снижение ЛПВП с гиперлипидемией (табл. 3).

Таблица 3. Показатели липидного спектра в обеих группах

Изменения коагуляционного гемостаза (АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ и фибриноген) не показали статистически значимых различий. 34 (16,1%) больных в 1-й группе имели уровень D-димера >0,25 мг/л по сравнению с 36 (25,2%) пациентами во 2-й группе (χ2=4,41; р <0,05).

При анализе С-реактивного белка >5 мг/л выявлена статистическая значимость: 125 (59,2%) больных в 1-й группе, во 2-й группе — 102 (71,3%) пациента (χ2=5,41; р<0,05).

В результате проведенного клинико-инструментального и лабораторного исследования была получена общая, количественная и качественная характеристика каждого признака у больных 1-й и 2-й групп.

Диагностический коэффициент и оценка прогностической группы для каждого показателя выставлялись согласно полученным данным критерия χ2 (табл. 4).

Таблица 4. Оценка прогностической группы по данным критерия χ2
Баллы выставлялись путем расчета в программе с выявлением константы.

На основании полученных данных можно оценить эффективность БПШ для больных с ХИНК (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по встречаемости факторов риска периферического атеросклероза. а — непрогрессирующее течение ХИНК; б — прогрессирующее течение ХИНК.

При пересечении обоих графиков и использовании методов статистической обработки excel выявлены кривые, в которых получен результат в 44 балла как граница оценки эффективности БПШ для больных с ХИНК (рис. 2).

Рис. 2. Пороговое значение прогностической группы для оценки эффективности БПШ (44 балла).

Для каждого больного в обеих группах ретроспективно была вычислена оценка прогностической группы (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных по прогностическим группам при различном течении ХИНК

Среди пациентов из 1-й группы ≥44 балла имели лишь 7 (3,3%), во 2-й группе — 141 (98,6%) больной. Ретроспективно оценка в 44 балла и более встречалась достоверно чаще у больных 2-й группы (χ2 =318,08; р<0,001).

Информативность предлагаемого метода прогнозирования течения ХИНК составила: специфичность — 96,7%, чувствительность — 98,6%, диагностическая точность — 97,5%.

Таким образом, можно использовать разработанную шкалу прогностической значимости различных признаков заболевания для прогнозирования течения ХИНК у больных с поражением артерий нижних конечностей при выполнении БПШ. При оценке менее 44 баллов у больного можно планировать выполнение БПШ с положительным эффектом с вероятностью 96,7%. При выполнении операции у больного с оценкой 44 балла и более 98,6% следует ожидать неудовлетворительный результат операции, что требует выполнения плановой операции в объеме профундопластики или ранней ампутации.

В следующей части статьи планируется провести анализ результатов профундопластики для определения оптимальной тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от факторов риска и количества баллов.

Выводы

При выполнении операции объективным критерием, позволяющим прогнозировать результат, является оценка течения заболевания. Если оценка <44 баллов — течение заболевания следует считать непрогрессирующим, при оценке >44 баллов — прогрессирующим. При непрогрессирующем типе течения заболевания целесообразно выполнение БПШ с хорошим отдаленным результатом. При прогрессирующем типе течения заболевания рекомендован отказ от выполнения БПШ в пользу альтернативных методов лечения данной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 471270276@gg.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail