Многофакторная система прогнозирования хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей. Часть 1

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) — одна из важных общемировых социальных и медицинских проблем, так как она часто приводит к инвалидизации, длительной утрате трудоспособности, сопровождается высокой летальностью и экономическими потерями [1]. По данным разных источников [2], 2—3% населения страдают ХИНК (из них 10% это лица пожилого возраста), последняя составляет 35% среди всех нозологических форм сердечно-сосудистой патологии.

Значимость прогрессирующего течения ХИНК определяется и тем, что у 10—40% больных после появления первых симптомов заболевания в течение 3—5 лет развивается гангрена, которая приводит к ампутации конечности [3].

При развитии гангрены общепринятое консервативное лечение является неэффективным, что в итоге приводит к вынужденной ампутации конечности у 38% больных в течение года [4].

В этом контексте особую важность приобретает своевременность оперативного лечения: бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) и реконструкции глубокой артерии бедра. Окклюзия поверхностной бедренной артерии и атеросклеротическое поражение глубокой артерии бедра, обычно локализующееся в ее начальном отделе, снижают кровоток по коллатеральным сосудам, что ухудшает результаты шунтирующих операций. У больных с диффузным поражением сосудов голени профундопластика может быть рассмотрена как альтернатива БПШ, которая позволяет избежать ампутации у значительного количества пациентов [5, 6].

При анализе результатов важно учитывать роль местных гемодинамических, а также общих факторов, которые характеризуют течение атеросклероза, так как последний является полиэтиологическим заболеванием [7]. Особое внимание следует уделять изменению липидного обмена и иммунологическим нарушениям [8].

В этой работе мы исследовали отдаленные результаты у больных с ХИНК после БПШ. Для разработки системы прогнозирования хирургического лечения ХИНК необходимо учитывать клинические данные, анатомические особенности, местные гемодинамические показатели, сопутствующие заболевания, изменения липидного спектра, уровень D-димера и С-реактивного белка, данные анамнеза, характеризующие течение атеросклероза.

Цель исследования — разработка системы прогнозирования хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

В работе исследованы 354 больных с IIБ и III стадией ХИНК (по классификации Фонтейн—Покровского). Стадия IIБ соответствует дистанции безболевой ходьбы до 200 м и значению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) от 0,4 до 0,9, III стадия характеризуется появлением боли при прохождении 50 м и менее и ЛПИ <0,4. Больные были разделены на две группы: 1-я группа — 211 больных с непрогрессирующим течением; 2-я группа — 143 больных с прогрессирующим течением. Деление на группы производили в зависимости от отдаленных наблюдений больных после БПШ. При обследовании пациентов были учтены жалобы, анамнез заболевания, данные клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, в которых определяли уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), D-димера, С-реактивного белка; дуплексное сканирование артерий нижних конечностей на аппарате GE VIVID 7 Dimension (США) с определением ЛПИ.

Для анализа и обработки полученных данных использовались критерий χ² и Excel диаграммы. Данные считались достоверными при значении p<0,05. Для объективизации оценки эффекта оперативного лечения пациентов применены принципы доказательной медицины.

У пациентов был проведен сравнительный анализ двух типов течения ХИНК с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов: непрогрессирующего (1-я группа, n=211) и прогрессирующего (2-я группа, n=143). Прежде всего были изучены основные клинические показатели исходного состояния. Возрастная структура обеих групп представлена в табл. 1.

При использовании программного обеспечения SPSS 23.0 применен метод безусловной логистической регрессии (Logistic regression), что позволило определить фактор риска возраста: 40—49 лет — B=3,1; 50—59 лет — B=1,3; 60—69 лет — B=0,6.

В анализе фактора курения также была выявлена достоверная разница между двумя группами. Так, в 1-й группе из 211 больных было 124 (58,8%) курильщика, во 2-й группе из 143 больных — 107 (72,7%) курильщиков соответственно (χ²=7,97; p<0,005).

В анализе фактора употребления алкоголя не выявлена достоверная разница между двумя группами. Так, в 1-й группе из 211 больных были 46 (21,8%) регулярно употребляющих алкоголь, во 2-й группе из 143 больных — 29 (27,3%) систематического употребления алкоголя соответственно (χ²=1,40; p>0,05).

У пациентов 2-й группы чаще встречалась артериальная гипертензия по сравнению с 1-й — 138 (96,5%) против 189 (89,6%); χ²=5,81; р<0,05. Нерегулируемый сахарный диабет в 1-й группе встречался у 45 (21,3%) больных и у 52 (36,4%) больных во 2-й группе (χ²⁼9,69; р<0,005). Различия в группах по встречаемости инфаркта миокарда — 29 (13,7%) больных в 1-й группе по сравнению с 41 (28,7%) больным во 2-й группе (χ²=11,97, р<0,001). Ишемический инсульт имел место у 12 (5,7%) больных 1-й группы и у 25 (17,5%) больных 2-й группы (χ² =12,67; р<0,001).

При изучении фактора атеросклеротического поражения других артерий выявлены следующие результаты (табл. 2).

Согласно полученным результатам, в 1-й группе было значимо больше больных со значением ЛПИ 0,4—0,9 (73,9%, n=156 против 44,8%, n=64). ЛПИ <0,4 отмечен у 55 (26,1%) больных в 1-й группе и 79 (55,2%) больных во 2-й группе (χ²=30,85; p<0,001). Больные с дистальным поражением артерий нижних конечностей составили 49 (23,2%) в 1-й группе и 72 (50,3%) — во 2-й группе (χ²=27,87; p<0,001).

Исследование липидного спектра у больных 1-й и 2-й групп показало повышение общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и снижение ЛПВП с гиперлипидемией (табл. 3).

Изменения коагуляционного гемостаза (АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ и фибриноген) не показали статистически значимых различий. 34 (16,1%) больных в 1-й группе имели уровень D-димера >0,25 мг/л по сравнению с 36 (25,2%) пациентами во 2-й группе (χ²=4,41; р<0,05).

При анализе С-реактивного белка >5 мг/л выявлена статистическая значимость: 125 (59,2%) больных в 1-й группе, во 2-й группе — 102 (71,3%) пациента (χ²=5,41; р<0,05).

В результате проведенного клинико-инструментального и лабораторного исследования была получена общая, количественная и качественная характеристика каждого признака у больных 1-й и 2-й групп.

Диагностический коэффициент и оценка прогностической группы для каждого показателя выставлялись согласно полученным данным критерия χ² (табл. 4).

На основании полученных данных можно оценить эффективность БПШ для больных с ХИНК (рис. 1).

При пересечении обоих графиков и использовании методов статистической обработки excel выявлены кривые, в которых получен результат в 44 балла как граница оценки эффективности БПШ для больных с ХИНК (рис. 2).

Для каждого больного в обеих группах ретроспективно была вычислена оценка прогностической группы (табл. 5).

Среди пациентов из 1-й группы ≥44 балла имели лишь 7 (3,3%), во 2-й группе — 141 (98,6%) больной. Ретроспективно оценка в 44 балла и более встречалась достоверно чаще у больных 2-й группы (χ² =318,08; р<0,001).

Информативность предлагаемого метода прогнозирования течения ХИНК составила: специфичность — 96,7%, чувствительность — 98,6%, диагностическая точность — 97,5%.

Таким образом, можно использовать разработанную шкалу прогностической значимости различных признаков заболевания для прогнозирования течения ХИНК у больных с поражением артерий нижних конечностей при выполнении БПШ. При оценке менее 44 баллов у больного можно планировать выполнение БПШ с положительным эффектом с вероятностью 96,7%. При выполнении операции у больного с оценкой 44 балла и более 98,6% следует ожидать неудовлетворительный результат операции, что требует выполнения плановой операции в объеме профундопластики или ранней ампутации.

В следующей части статьи планируется провести анализ результатов профундопластики для определения оптимальной тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от факторов риска и количества баллов.

При выполнении операции объективным критерием, позволяющим прогнозировать результат, является оценка течения заболевания. Если оценка <44 баллов — течение заболевания следует считать непрогрессирующим, при оценке >44 баллов — прогрессирующим. При непрогрессирующем типе течения заболевания целесообразно выполнение БПШ с хорошим отдаленным результатом. При прогрессирующем типе течения заболевания рекомендован отказ от выполнения БПШ в пользу альтернативных методов лечения данной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 471270276@gg.com