Пристеночные тромбы аорты могут встречаться в любой ее части и являются одной из основных причин дистальной эмболии [1]. Чаще всего их генез обусловлен наличием подрытой атеросклеротической бляшки, на основании которой происходит адгезия тромботических масс. Диссекция интимы также может являться прогностическим фактором тромбообразования в аорте.

Обзор зарубежной медицинской литературы показал лишь единичные случаи описания флотирующего тромба в дистальной части восходящей аорты [2]. Это связано с повышенной скоростью кровотока в проксимальных отделах аорты. Формирование рыхлого флотирующего тромба, особенно в дистальной части восходящей аорты, создает повышенный риск развития инсульта, а также дистальной периферической эмболизации. Немедленное хирургическое лечение является обязательным после постановки диагноза.

Мы представляем клинический случай успешного лечения пациента с флотирующим тромбом в восходящей аорте и тромбозом левой общей сонной артерии.

Клинический случай

Пациент Б., 51 года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского» с диагнозом: флотирующий тромб в восходящем отделе и проксимальной части дуги аорты.

Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдал повышением артериального давления до 190/110 мм рт.ст., однако постоянной гипотензивной терапии не получал. Около года назад, впервые на фоне относительного благополучия почувствовал слабость в правой кисти, однако за медицинской помощью не обращался. В течение последующих 4 дней отметил прогрессирование симптоматики в виде распространения онемения на всю правую верхнюю конечность с полным отсутствием моторных функций. В течение месяца проходил стационарное лечение с симптоматической консервативной терапией, на фоне которой отмечено улучшение моторной функции правой верхней конечности с полным регрессом неврологической симптоматики. По данным МРТ головного мозга выявлены последствия нарушения мозгового кровоснабжения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) (очаги глиоза до 8 мм в полушариях головного мозга; в левой теменной доле участок неоднородного глиоза 33×28 мм). По данным МСКТ с внутривенным контрастированием у пациента выявлены пристеночные тромботические массы в восходящей аорте размером 35×38 мм без признаков расслоения и окклюзия левой общей сонной артерии. При динамическом наблюдении по данным трансторакальной ЭхоКГ выявлена флотирующая часть тромба, не чувствительная к антикоагулянтной терапии. Пациент поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей для обследования и определения тактики лечения.

На момент поступления в центр хирургии больной предъявлял жалобы на головокружение при смене положения тела, шаткость при ходьбе, «размытость» предметов, «двоение» в глазах, быструю утомляемость. Во время осмотра костно-суставной и мышечной систем патологии не выявлено. Поверхностные лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, на верхних конечностях артериальное давление 140/85 мм рт.ст.

Неврологический статус: сознание ясное, в месте, времени ориентирован правильно, инструкции выполняет верно, речь не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, конвергенция ослаблена, центральный парез мимической мускулатуры справа, язык по средней линии, глотание и фонация не нарушены, сухожильные рефлексы с рук D>S, коленные D>S, ахилловы низкие D=S, патологических стопных знаков нет, кистевой рефлекс Россолимо справа, сила мышц в конечностях достаточная, проба Барре отрицательная (верхняя и нижняя), пирамидный гипертонус в правой руке, ограничены движения в правом плечевом суставе на 1/3 объема из-за боли, в позе Ромберга пошатывание, менингеальных знаков нет, функция тазовых органов не нарушена. Патологических изменений в других органах не обнаружено. Клинические анализы крови, мочи без значимых патологических изменений. Показатели свертывающей системы крови в пределах нормы.

При трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ): размеры и насосная функция левого желудочка в пределах возрастной нормы. Фракция изгнания — 62%. Регургитации на клапанах нет. В просвете дистальной части восходящего отдела аорты по передней ее стенке визуализируется пристеночное образование протяженностью до 30 мм с флотирующей частью до 15—20 мм (линейной и высокоподвижной).

Ультразвуковое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты: брахицефальный ствол — 21 мм, проходим. Правая общая сонная артерия (ОСА) 9 мм с сужением просвета сосуда в бифуркации до 40—45%; Vs 80 см/с. Правые наружная сонная и подключичная артерии (ПклА) — без гемодинамически значимого стенозирования. Левые общая и внутренняя сонные артерии окклюзированы. Кровотоки по правой СМА умерено снижены. Кровоток по СМА слева коллатеральный, менее 0,5 м/с.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): Аортальный клапан трехстворчатый (не деформирован). Аорта на уровне синусов Вальсальвы — 31 мм, синотубулярного гребня 35 мм. Дуга аорты: на уровне устья брахицефального ствола (БЦС) — 32 мм, перешейка — 27 мм. Нисходящая грудная аорта на уровне бифуркации трахеи диаметром 26 мм. В просвете дистального отдела восходящей аорты визуализируется тромб по передневерхней стенке аорты с широким основанием размером 21×14×32 мм (рис. 1).

Консультация генетика. По данным проведенной ДНК-диагностики, частых полиморфизмов (F2F5), пациент гомозиготен по полиморфным вариантам, не ассоциированным с повышенным риском тромботических осложнений.

Консультация гематолога — анализ полиморфизмов ряда генов свертывающей системы крови выявил в генотипе индивида наличие гетерозиготных вариантов в генах метилентетрагидрофолатредуктазы и интегрина α2, что позволяет судить только о предрасположенности пациента к различным мультифакториальным заболеваниям сердечно-сосудистой и других систем с относительной вероятностью.

По результатам лабораторных данных все показатели в пределах нормы.

На основании проведенного обследования больному был установлен диагноз: флотирующий тромб в дистальной части восходящей аорты. Состояние после ОНМК. Окклюзия левой ОСА. Пирамидный синдром справа. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга на фоне артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения БЦА. Астенический синдром. Гипертоническая болезнь 3-й степени, III стадии, риск 4.

С учетом клинической картины заболевания и данных инструментальных исследований больному выполнена операция: тромбэктомия из восходящего отдела аорты с резекцией ее передней стенки и пластикой синтетической дакроновой заплатой из J-образной министернотомии в условиях циркуляторного арреста и гипотермического искусственного кровообращения.

Выполнена частичная верхнесрединная J-образная министернотомия с пересечением тела грудины по IV межреберью с полным периферическим подключением АИК через правые ПклА и общую бедренную вену. Вскрыт перикард. При ревизии — восходящий отдел аорты диаметром до 3,5 см на уровне синусов Вальсальвы, дистальная часть восходящего отдела аорты и дуга до 3,5 см. Внешне стенка аорты розового цвета, без изъязвлений и деформаций (рис. 3).

Данные срочного гистологического исследования: в исследуемом материале присутствуют тромботические массы, представленные нитями фибрина с лейкоцитарной и эритроцитарной инфильтрацией.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Кровообращение компенсировано. Гемодинамика стабильная. По данным планового гистологического обследования стенки аорты подтверждено образование пристеночного тромба, состоящего из фибрина, покрытого тонким пластом фиброзной ткани. Основанием тромба служит атеросклеротическая бляшка.

На 5-е сутки после операции больной выписан для дальнейшей реабилитации по месту жительства.

Особенностью данного клинического наблюдения является достаточное редкое явление в сердечно-сосудистой хирургии — флотирующий тромб в восходящем отделе аорты.

Несмотря на большое количество современных методов исследования (МСКТ, МРТ, ангиография и т. д.), при которых верификация данного диагноза становится проще, флотирующий тромб аорты чаще всего является случайной находкой.

До настоящего времени нет четкой тактики ведения больных с тромбами на неизмененной или малоизмененной стенке аорты ввиду небольшого количества наблюдений в мировой литературе [3, 4]. Многие авторы предпочитают антикоагулянтную терапию в сочетании с дистальной эмболэктомией или тромбэктомией из пораженной части аорты. Другие считают правильным использовать только антикоагулянтную терапию, исключая любое хирургическое вмешательство [2]. Лучшая стратегия описана в метаанализе Z. Fayad и соавт. [5], которые утверждают, что антикоагулянтную терапию следует начинать в период постановки диагноза, а хирургическое лечение является приемлемым у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений и наличием одного или нескольких факторов риска: тромб расположен в восходящей или дуге аорты; значительные атеросклеротические изменения стенки аорты; в анамнезе присутствует ОНМК или периферические эмболии.

Как видно из представленного клинического наблюдения, лечение нашего пациента полностью согласуется с данными рекомендациями. Больному с тромбом в восходящем отделе аорты и инсультом в анамнезе первоначально была назначена антикоагулянтная терапия в дооперационном периоде. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии (сохранение флотирующей части тромба) была выполнена тромбэктомия из дистальной части восходящего отдела и дуги аорты с резекцией участка ее стенки. Вопрос реконструкции правой ОСА остается дискутабельным. По нашему мнению, наличие тромбоза сонной артерии до уровня интракраниального отдела и тромбоза устья наружной сонной артерии создает невозможные условия для выполнения реконструкции данных сосудов. Тактика и методы лечения пациентов с тромбами в аорте продолжают обсуждаться в литературе, а многие ключевые вопросы далеки от решения.

Таким образом, приведенное нами клиническое наблюдение показывает, что, несмотря на угрожающее жизни заболевание, правильно выбранная хирургическая тактика дает возможность адекватно выполнить необходимое оперативное лечение с хорошим результатом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: cazzaro@mail.ru