Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца, т. е. аритмии, возникающие у лиц без структурной патологии сердца, являются актуальной проблемой не столько в связи со своей значимостью для пациентов (считается, что в большинстве случаев они носят доброкачественный характер [1]), сколько в связи с отсутствием четко определенных подходов к ведению таких больных. Казалось бы, что имеющиеся рекомендации [1] позволяют выбрать правильную тактику ведения пациентов с этой патологией. Отмечается, что лечить необходимо лишь симптомные аритмии, начинать лечение нужно с β-адреноблокаторов, а при их неэффективности, в зависимости от предполагаемой локализации эктопического фокуса, использовать антиаритмики IС класса (по классификации E. Vaughan-Williams), либо проводить радиочастотную катетерную абляцию (РЧА). Вместе с тем при практическом применении этих рекомендаций врач сталкивается с рядом нерешенных проблем и вопросов. Во-первых, критерий «симптомности» аритмии в случае ЖЭ нередко является размытым. Достаточно регулярно приходится наблюдать ситуацию, когда при выявлении частой ЖЭ на аритмию начинают «списывать» самые разнообразные жалобы пациентов. Какова должна быть степень нарушения самочувствия пациента, чтобы начинать активное лечение? Во-вторых, в рекомендациях обращается внимание на необходимость учета предпочтений больного при определении хирургического, либо медикаментозного подхода. Вместе с тем предпочтения пациента, в основном, формируются на основании той медицинской информации, которую он получает от врача. Таким образом, сам врач должен достаточно четко представлять себе, чтó он рекомендует пациенту. В-третьих, рекомендация по началу лечения β-адреноблокаторами, эффективность которых при желудочковых аритмиях составляет 10—20% [2—4], а по некоторым данным, сопоставима с плацебо [5], фактически означает, что РЧА является методом выбора у ряда больных с подобной патологией (в частности, при локализации аритмогенного фокуса в выводном отделе правого желудочка). В-четвертых, какой из антиаритмиков IC класса стоит предпочесть при выборе медикаментозного лечения? За рубежом с этой целью часто применяют флекаинид [4, 6]. В Российской Федерации данный препарат не зарегистрирован, одна-ко имеются лаппаконитина гидробромид (аллапинин) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (этацизин), синтезированные еще в СССР и с успехом применяемые на постсоветском пространстве.

Таким образом, данная тема нуждается в дальнейшем изучении с целью определения оптимальной тактики ведения конкретного пациента.

Цель нашего исследования — изучение ближайших результатов различных подходов к лечению частой ЖЭ и/или желудочковой тахикардии (ЖТ) у лиц без структурной патологии сердца.

В проспективное обсервационное исследование были включены 85 пациентов (21 мужчина и 64 женщины; средний возраст 44 [32; 56] года), удовлетворяющих критериям включения, к которым относились:

1) частая ЖЭ (более 2000 в сутки по данным холтеровского мониторирования (ХМ)) и/или устойчивая (уЖТ) или неустойчивая (нЖТ) желудочковая тахикардия, зарегистрированная на электрокардиограмме (ЭКГ) или при ХМ;

2) возраст старше 18 лет;

3) подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, утвержденное локальным этическим комитетом.

Критериями исключения явились:

— структурная патология сердца (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатии, гипертрофия левого желудочка более 12 мм, фракция выброса левого желудочка менее 50%, инфильтративные заболевания сердца, острый миокардит, перикардит);

— каналопатии, наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений;

— фибрилляция/трепетание предсердий;

— наличие имплантируемых антиаритмических устройств;

— наличие обратимых или некардиальных причин аритмии (нарушения электролитного баланса, гипертиреоз), а также тяжелой сопутствующей патологии, влияющей на качество жизни (КЖ) пациентов (онкологические заболевания, почечная или печеночная недостаточность, аутоиммунные заболевания, анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, сахарный диабет);

— беременность.

Допускалось наличие гипертонической болезни (выявлена у 36 (42%) пациентов) без выраженной гипертрофии левого желудочка.

Исходно проводился сбор жалоб и анамнеза. Особое внимание обращалось на связь жалоб пациента с нарушением ритма сердца, а также степень воздействия аритмии на самочувствие больного. На основании опроса делали заключение о том, что связь жалоб с аритмией «имеется», «отсутствует» или она «нечеткая», а нарушение самочувствия оценивалось в виде следующих вариантов: «пациент не ощущает нарушения ритма», «аритмия беспокоит», «аритмия мешает жить». Средняя давность возникновения аритмии составила от 1 до 320 мес (в среднем 27 [8; 60] мес), у 3 пациентов давность возникновения ЖЭ установить не удалось. Тщательно собирался анамнез в отношении антиаритмической терапии: уточняли опыт приема различных антиаритмических препаратов, их эффективность, причины отмены и побочные эффекты препаратов.

Обследование пациентов было направлено на исключение структурной патологии сердца и включало обязательное проведение эхокардиографического исследования. Средняя фракция выброса левого желудочка составила 64±5%, конечный диастолический объем левого желудочка 95±24 мл, средняя толщина межжелудочковой перегородки 9±1 мм. Выполнена МРТ сердца 29 (34%) пациентам, не выявившая значимой структурной патологии. У лиц старше 50 лет или при наличии жалоб на боли в области сердца с помощью нагрузочных тестов исключалась ишемическая болезнь сердца — у 29 (34%) пациентов, с помощью мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий — у 6 (7,1%) пациентов, у 12 (14,1%) — коронароангиографии. Всем больным проводилось ХМ с оценкой количества одиночных, парных ЖЭ, эпизодов нЖТ. Среднее количество одиночных ЖЭ за сутки составило 15 251 [8979; 23 642]. Парные Ж.Э. регистрировались у 48 (56%) пациентов в среднем количестве 15 [3; 149] за сутки. У 5 больных количество ЖЭ составило менее 2000 за сут, однако включены они были в исследование на основании регистрации эпизодов нЖТ. В целом эпизоды нЖТ из трех QRS-комплексов зарегистрированы у 18 пациентов, а большей продолжительности — у 8 больных. уЖТ послужила основанием к включению в исследование 5 пациентов.

Кроме того, исходно оценивалось качество жизни пациентов с помощью опросника Short Form Medical Outcomes Study (SF-36) [7—9]. Подсчитывались баллы по шкалам физическое функционирование (ФФ), ролевая деятельность (РД), телесная боль (ТБ), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), эмоциональное состояние (ЭС) и психическое здоровье (ПЗ), а также суммарный показатель физического здоровья (ФЗсум), представляющий собой средний балл по первым четырем шкалам и суммарный показатель психического здоровья (ПЗсум), средний балл по шкалам 4—8. Средний балл по всем шкалам представлял собой средний показатель качества жизни (КЖср).

С каждым пациентом проводилась беседа с объяснением сути заболевания, обсуждением возможных методов лечения. Особое внимание обращалось на доброкачественный характер аритмии, а также возможности и ограничения лекарственного и хирургического подходов. Таким образом, пациенту не давалось «жестких» рекомендаций по применению того или иного подхода как единственно правильного. Дальнейшая тактика ведения определялась с учетом предпочтений больного, пациенты были разбиты на три группы: предпочли выполнение РЧА фокуса аритмии 27 (32%) пациентов, 37 (43%) — антиаритмическую терапию (ААТ) (в этой группе больных проводился подбор наиболее эффективного антиаритмического препарата с учетом предыдущего опыта приема лекарственных средств), 21 (25%) воздержался от активного лечения, предпочитая тактику динамического наблюдения. Через 1 мес после подбора препарата или от момента выполнения РЧА в группах активного лечения или через 1 мес от момента включения в исследование в группе наблюдения оценивались динамика аритмического синдрома, по данным повторного ХМ, и изменения в качестве жизни с помощью опросника SF-36.

Результат лечения оценивался как положительный при снижении суточного количества ЖЭ на 75% и более, уменьшении парных ЖЭ более чем на 90%, и полном устранении уЖТ или нЖТ [6].

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение, в иных случаях указана медиана [25-й; 75-й перцентили] или процент от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Манна—Уитни, критерия Уилкоксона, критерия χ². Вероятность р<0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами. При р>0,05 разницу между величинами расценивали как имеющую тенденцию к статистическим различиям.

Исходно 24 (28%) пациента отметили, что не ощущают аритмию, 50 (59%) указали, что нарушения ритма их беспокоят и лишь 11 (13%) пациентов считали, что аритмия «мешает жить». Среди 61 симптомного пациента связь жалоб с аритмией выявлена у 39 (64%) больных, у 18 (30%) эта связь была нечеткой, и у 4 (6%) связь жалоб с нарушениями ритма отсутствовала. Таким образом, в общей группе пациентов лишь в 46% случаев желудочковые аритмии были однозначно симптомными. Различие в распределении пациентов с точки зрения симптомности аритмии между группами с различной тактикой лечения было статистически незначимым, однако все больные, считавшие, что «аритмия мешает жить», предпочли активную лечебную тактику (табл. 1).

Среднее количество ЖЭ за сутки в подгруппе РЧА исходно было достоверно выше по сравнению с подгруппой ААТ (24 487 [14 425; 33 236] против 14 916 [8560; 20 932], р=0,003) и с подгруппой наблюдения (9605 [5394; 16 213], p<0,001). Различия в исходном количестве ЖЭ в подгруппах ААТ и группе наблюдения имели характер тенденции (р=0,077).

Пациенты, предпочитавшие выжидательную тактику, были более молодыми по сравнению с больными, избравшими ААТ (38 [25; 50] лет против 51 [39; 58] лет, р=0,012). Средний возраст пациентов, избравших РЧА, был промежуточным по отношению к среднему возрасту больных двух других подгрупп — 44 [30; 58] года и отличался от него недостоверно. Аритмический анамнез был максимальным в подгруппе РЧА и составил в среднем 52 [19; 94] мес, что было достоверно больше, чем в подгруппе наблюдения — 12 [3; 46] мес (p=0,01) и имело тенденцию к более высоким значениям по сравнению с подгруппой ААТ — 20 [7; 59] мес (p=0,055). Давность появления аритмии между подгруппами ААТ и наблюдения отличалась недостоверно (p>0,01).

По данным проведенного анкетирования, пациенты, избравшие активную лечебную тактику в подгруппах РЧА и ААТ, исходно по показателям КЖ практически не различались, за исключением шкалы СФ, по которой больные, избравшие РЧА, имели в среднем более низкий балл (p=0,033) (табл. 2).

Через 1 мес критерии положительного антиаритмического эффекта отмечены у 74,1% пациентов в группе РЧА, у 67,6% — из группы ААТ и у 38,1% — из группы наблюдения. Таким образом, по эффективности РЧА и ААТ оказались сопоставимы (p>0,1) и, конечно, имели лучший результат, по сравнению с группой наблюдения: среднее число ЖЭ в группе РЧА снизилось до 573 [3; 9345] по сравнению с исходным (p<0,05), в группе ААТ до 1014 [7; 7736] (p<0,05) и составило 7653 [192; 14 834] (p>0,05) в группе наблюдения. Однако важно отметить, что более чем у 1/3 пациентов в группе наблюдения в течение месяца отмечалось спонтанное существенное снижение числа ЖЭ или исчезновение нЖТ.

При инвазивном электрофизиологическом исследовании, выполненном в группе РЧА, у 23 (85%) пациентов аритмогенный фокус локализовался в правом желудочке: у 19 (70%) пациентов в области выводного тракта и у 4 (15%) — в области приточного отдела. В 15% случаев диагностирована левожелудочковая эктопия: в 2 случаях источник аритмии локализовался в области левого синуса Вальсальвы, в 1 случае — в области приточного отдела левого желудочка, в 1 случае диагностирована эпикардиальная локализация. Осложнения в виде гемоперикарда (в 1 случае потребовавшего дренирования) развились у 2 (7,4%) пациентов.

Через 1 мес после РЧА отмечено достоверное улучшение КЖ по шкале Ж c 55 [30; 65] до 60 [50; 75] баллов (p=0,048) и тенденция к увеличению среднего балла по шкалам СФ (p=0,068), ПЗ (p=0,09) и ПЗсум (p=0,072). При этом у пациентов с эффективной РЧА статистически значимо КЖ улучшилось по шкалам Ж (p=0,03) и ПЗ (p=0,017), а средний балл по шкалам ПЗсум (p=0,064) и КЖср (p=0,053) увеличился на уровне тенденции. Вместе с тем при неэффективности процедуры, наоборот, выявлено снижение среднего балла по шкале ПЗ с 60 [36; 70] до 56 [32; 64] (p=0,034), остальные показатели КЖ изменились недостоверно (рис. 1).

В группе ААТ через 1 мес эффективность терапии оценивалась у 20 пациентов на фоне этацизина (в 4 случаях в комбинации с β-адреноблокаторами), у 6 — на фоне изолированного приема β-блокаторов, в 3 случаях на фоне приема пропафенона, еще в 3 — на фоне приема аллапинина (в одном случае в виде изолированного приема, еще по одному случаю в виде комбинации с соталолом и β-блокатором), у 3 пациентов на фоне приема соталола и у 2 — на фоне приема амиодарона (в одном случае в комбинации с β-блокатором). Мы не ставили перед собой задачу оценить эффективность единственного лекарственного средства в течение месяца наблюдения, а в каждом случае при назначении препарата исходили из конкретной ситуации, учитывая предшествующий опыт приема антиаритмиков, их побочные эффекты и возраст пациентов. Вместе с тем мы проанализировали анамнез всех больных (из всех трех подгрупп), включенных в исследование, суммируя данные об использованных ранее препаратах с результатами терапии, предпринятой нами. Из всех пациентов лишь 15 (17,6%) человек (из групп РЧА или наблюдения) никогда не применяли ААТ.

У остальных пациентов мы анализировали эффективность препарата, частоту развития побочных эффектов, а также долю больных, которые смогли продолжить прием лекарственного средства (т.е. либо не имели побочных эффектов, либо побочные эффекты не требовали отмены антиаритмика). Результаты анализа представлены в табл. 3.

Таким образом, с учетом данных анамнеза наиболее часто пациентам с желудочковыми аритмиями назначали β-адреноблокаторы, хорошо переносимые больными (наименьший процент побочных эффектов), однако их эффективность была невысокой. Чаще всего положительный эффект достигался на фоне приема этацизина. Процент побочных эффектов препарата был несколько ниже, чем у других антиаритмиков IС класса, в связи с этим суммарная доля больных, которые смогли продолжить прием препарата, превысила 50%.

По результатам анализа КЖ, через месяц в подгруппе пациентов с ААТ отмечено достоверное увеличение среднего балла по шкале Ж с 55 [44; 65] до 63 [45; 71] (р=0,037) и по шкале ПЗ с 58 [52; 68] до 68 [59; 76] (р=0,018), а также на уровне тенденции (р=0,09) по шкале Ф.Ф. Указанные улучшения достигнуты за счет тех пациентов, у которых отмечался хороший антиаритмический эффект, что привело также к достоверному повышению показателя КЖср (p=0,04) у больных с эффективной терапией. При неэффективности ААТ показатели КЖ изменились статистически незначимо (рис. 2).

В группе наблюдения через месяц ни один из показателей КЖ не изменился достоверно. Выявлена лишь некоторая тенденция к увеличению среднего балла по шкалам ПЗ (p=0,081), ФЗсум (p=0,094), ПЗсум (p=0,07). Необходимо еще раз отметить, что уровень КЖ в группе наблюдения исходно и так был самым высоким из всех трех подгрупп. Однако у 8 пациентов со спонтанным уменьшением числа ЖЭ отмечен достоверный прирост среднего балла по шкале ПЗ с 60 [50; 75] до 74 [64; 86] (p=0,024). У 13 пациентов с отсутствием изменений в течении аритмии все показатели изменились недостоверно (рис. 3).

Изучение КЖ и его динамики на фоне разных методов лечения у пациентов с нарушениями ритма сердца, включая ЖЭ, предпринималось неоднократно [11—15]. Отмечалось, что пациенты с экстрасистолией имеют более низкое КЖ по сравнению со здоровыми [13]. Однако данные в отношении факторов, влияющих на КЖ у больных с аритмией, противоречивы. Отмечается связь степени снижения КЖ как с количеством экстрасистол за сутки [12, 14], так и бóльшее влияние основного заболевания или степени тревожно-депрессивных расстройств по сравнению с выраженностью собственно аритмического синдрома [11, 13]. К улучшению показателей КЖ при желудочковых аритмиях приводили РЧА [13—15], ААТ [12], а также терапия антидепрессантами [11]. Особенностями нашего исследования является прежде всего отбор больных. Исключались пациенты с любой структурной патологией сердца, т. е. изучались желудочковые аритмии, которые принято называть «идиопатическими». Конечно, данное определение в значительной степени условно, однако более подробное обсуждение «идиопатичности» аритмии выходит за рамки данной статьи [16]. Из определенных сердечно-сосудистых заболеваний у наших пациентов достаточно часто выявлялась эссенциальная артериальная гипертензия, но без существенной гипертрофии левого желудочка. Вопрос диагностики хронического миокардита, одним из возможных проявлений которого может являться желудочковая аритмия, дискутабелен как с точки зрения «положительной» диагностики, так и с точки зрения исключения данного заболевания, поэтому во главу угла мы ставили, прежде всего, отсутствие структурных изменений сердца (дилатация или гипертрофия, нарушения локальной или глобальной сократимости, поражения коронарных артерий, а также аритмогенная дисплазия правого желудочка) [17]. Именно у таких пациентов вопрос выбора оптимальной тактики лечения является наиболее неопределенным. Второй особенностью нашего исследования является сопоставление не только результатов хирургического и терапевтического подходов (такие исследования предпринимались ранее, их результаты демонстрируют, как правило, преимущество РЧА [2—4]), но и выделение группы наблюдения. Вопрос К.Ж. интересовал нас, прежде всего, как возможный критерий выбора той или иной тактики лечения. Сейчас основным критерием выбора между активным лечением или наблюдением является симптомность аритмии [1]. Как демонстрируют наши данные, а также результаты других исследований, далеко не всегда жалобы пациентов, воспринимаемые ими, как следствие нарушений ритма, действительно являются таковыми. Так, в исследованиях P. Kyoung-Min и соавт. [18, 19] было продемонстрировано, что типичные жалобы при частой ЖЭ предъявляют менее 60% больных. В другой публикации тех же авторов отмечается, что среди амбулаторных пациентов без структурной патологии сердца частая ЖЭ имеет бессимптомный характер в 44% случаев, однако именно у этих больных достоверно чаще развивалась систолическая дисфункция левого желудочка [20]. Чаще аритмия имела симптомный характер у женщин [18]. Интересно также, что предиктором «симптомности» нарушений ритма оказалось не количество ЖЭ за сутки, а большее значение отношения интервала сцепления ЖЭ к длине предшествующего интервала RR [19].

В нашем исследовании подгруппы пациентов с различной тактикой ведения по степени симптомности и связи жалоб с аритмией были сопоставимы, однако предпочитали активное лечение (РЧА или ААТ) больные, имеющие более низкое КЖ (см. табл. 2). Более того, снижение КЖ по шкале СФ, т. е. ограничение социальных контактов, которое пациент связывает с заболеванием, явилось предпосылкой для выбора более агрессивной тактики лечения (РЧА). Значимость изучения КЖ для выбора способа лечения подтверждает и тот факт, что показатели опросника SF-36 улучшались лишь у пациентов с хорошим эффектом терапии, а у больных без значимой динамики аритмического синдрома они оставались прежними, либо даже снижались в случае неудачи РЧА. В последней ситуации некоторое снижение КЖ по шкале ПЗ, которая характеризует настроение пациента, наличие тревожности, невротизации легко объяснить: надежды на «исцеление» не оправдались вследствие неудачи процедуры. Безусловно, снижение КЖ является лишь одним из факторов, определяющих выбор метода лечения. Так пациенты из группы РЧА имели в среднем бóльшее суточное количество ЖЭ, по сравнению с двумя другими подгруппами. Конечно, данный факт объясняется не только предпочтением пациентов, но и принципиальной возможностью более эффективного выполнения РЧА при достаточном количестве ЖЭ (чаще более 10 000—12 000 в сутки). Кроме того, подгруппы пациентов различались по возрасту. Можно предположить, что пациенты молодого возраста имеют более высокое К.Ж. Однако считается, что опросник SF-36, использованный в нашей работе отражает те составляющие здоровья, которые не являются специфичными для возрастных групп.

На наш взгляд, значительный интерес представляют результаты, полученные в группе наблюдения. Кажется закономерным, что пациенты с исходно высоким КЖ предпочли отказаться от активного лечения. В то же время повышение среднего балла по шкале ПЗ среди больных со спонтанным улучшением, свидетельствует, во-первых, об уменьшении тревожности, усилении положительных эмоций в виду позитивной динамики в состоянии здоровья, а во-вторых, о том, что сама по себе выраженность аритмии все же вносит значимый компонент в показатели КЖ. К подтверждениям последнего положения стоит отнести также тот факт, что подгруппа наблюдения все же имела тенденцию к меньшему суточному количеству ЖЭ по сравнению с подгруппой ААТ. Примечательно, что более чем у 1/3 пациентов в подгруппе наблюдения, в течение месяца отмечено спонтанное улучшение. Естественно, это не гарантирует «излечения», возможен рецидив симптоматики в дальнейшем. Обращает на себя внимание, что 25% больных в подгруппе наблюдения имели давность выявления аритмии 3 мес и менее. Логичен вывод о том, что при небольшой давности возникновения аритмии наиболее рационально воздержаться от немедленного назначения лечения, особенно при умеренном суточном количестве ЖЭ.

Согласно действующим рекомендациям [1], если выбрана тактика активной терапии, то необходимо начинать с назначения β-адреноблокаторов, что основано, прежде всего, на низкой частоте их побочных эффектов. Наши данные согласуются с этим положением, так как терапия β-блокаторами наиболее редко приводила к развитию нежелательных проявлений. Вместе с тем надо четко представлять, что при таком подходе мы начинаем лечение с одного из наименее эффективных лекарственных препаратов. По нашим данным, эффективность β-адреноблокаторов в случае желудочковых аритмий составила менее 24% случаев, что согласуется с результатами ряда других исследований [2—5]. Возникает вопрос: надо ли начинать такую терапию, заранее прогнозируя, что у 4 из 5 пациентов она окажется безрезультатной? В нашем исследовании наибольшую эффективность демонстрировал этацизин в сравнении не только с β-блокаторами, но и с другими антиаритмиками IC класса. Эффективность препарата и частота побочных эффектов в представляемой работе оказалась сопоставима как с нашими данными, опубликованными ранее, так и с данными других исследователей [21—23]. Именно высокая эффективность этацизина в сочетании с приемлемой переносимостью послужила причиной того, что в течение месяца в нашем исследовании в подгруппе пациентов с ААТ он назначался наиболее часто.

Основными ограничениями данной работы являются небольшой срок наблюдения и количество пациентов. В настоящее время данное исследование продолжается. Результаты длительного наблюдения за пациентами без структурной патологии сердца, страдающих желудочковыми аритмиями, при различной тактике ведения будут представлены позже.

Клиническая симптоматика четко связана с нарушениями ритма сердца у 46% пациентов с желудочковыми аритмиями, возникающими при отсутствии структурных изменений сердца. Для выбора оптимальной тактики ведения таких больных целесообразна оценка К.Ж. Пациентам с высоким уровнем КЖ, особенно при давности возникновения аритмии менее 3 мес, немедленное начало лечения не показано, учитывая возможность спонтанного улучшения в 38% случаев в течение ближайшего месяца. У пациентов с желудочковыми аритмиями и отсутствием структурной патологии сердца ближайшие результаты ААТ и РЧА сопоставимы. Положительный результат антиаритмической терапии или РЧА сопровождается улучшением показателей КЖ, соответствующих «психическому здоровью». Антиаритмик IС класса этацизин в данной группе пациентов является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом, обеспечивающим положительную динамику аритмического синдрома в 69,7% случаев при частоте побочных эффектов 16,7%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tsaregorodtsev@mail.ru