Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Яснопольская Н.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии

Абдулмуталибов И.М.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Способы защиты внутренних органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты

Авторы:

Комаров Р.Н., Яснопольская Н.В., Абдулмуталибов И.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6): 34‑38

Просмотров: 562

Загрузок: 23

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Яснопольская Н.В., Абдулмуталибов И.М. Способы защиты внутренних органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6):34‑38.
Komarov RN, Yasnopolskaya NV, Abdulmutalibov IM. Visceral protection in thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(6):34‑38. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710634-38

?>

Операции на торакоабдоминальном отделе аорты неразрывно связаны с риском ишемии внутренних органов, почек, спинного мозга и нижних конечностей. Достижение современной сердечно-сосудистой хирургии — это снижение летальности в данной группе пациентов с 30—35 до 5—10%, по данным разных центров [1—3], являющихся мировыми лидерами по количеству выполняемых вмешательств. К концу 80-х годов XX века частота развития параплегии после реконструкции торакоабдоминального отдела аорты составляла 41% [4]. В последнее десятилетие отмечается положительная динамика, уменьшилось число осложнений, связанных с ишемическим повреждением спинного мозга. Стратегия защиты спинного мозга, по мнению большинства авторов, сводится к сокращению времени пережатия аорты, поддержанию давления дистальнее зажима на аорте не менее 60 мм рт.ст., дренаже спинномозговой жидкости, реимплантации межреберных артерий [2]. При падении давления в аорте проксимальнее зажима до 40 мм рт.ст. и ниже давление в дистальном сегменте аорты стремится к нулю. S. Park и соавт. [5] на основании детального изучения кровообращения спинного мозга на животной модели установили, что снижение давления перфузии ниже капиллярного (12—32 мм рт.ст.) приводит к прекращению тканевого кровотока. Избыток спинномозговой жидкости вследствие гипоксии способствует усугублению ишемии спинного мозга, при этом изменение градиента давления между спинномозговой жидкостью и спинальным кровотоком приводит к уменьшению тканевой перфузии. Многие авторы акцентируют внимание на том, что дренаж спинномозговой жидкости сам по себе не является надежным средством защиты спинного мозга от ишемии, о чем свидетельствует большая частота послеоперационных ишемических осложнений.

Хирургическая реконструкция аорты и ее ветвей длительное время осуществлялась по методике «пережимай и оперируй» без использования систем перфузии. Результаты при этом напрямую зависели от длительности пережатия. В литературе нет единого мнения касательно допустимого времени пережатия аорты. H. Yokoyama и соавт. [6] установили увеличение частоты развития полиорганной недостаточности при пережатии аорты и висцеральных артерий более чем на 90 мин. В небольшом проспективном исследовании T. Harward и соавт. [7] указывают, что риск развития полиорганной недостаточности увеличивается при пережатии аорты более чем на 40 мин. По мнению Ю.В. Белова и соавт. [1, 8], безопасный период полной ишемии органов находится в диапазоне от 30 до 50 мин в условиях нормотермии. Частота спинальных осложнений при использовании техники cross-clamping составляет от 7 до 16%, по данным разных источников [9—11].

Главной причиной высокой послеоперационной летальности в хирургии торакоабдоминальной аорты является почечная и полиорганная недостаточность. Несмотря на большое число проводимых исследований, патогенез полиорганной недостаточности после реконструкции торакоабдоминального отдела аорты до конца не ясен. Исследования на животных показали, что ишемия и реперфузия висцеральных органов связаны с возникновением системной воспалительной реакции, которая индуцирует повреждение ишемизированных тканей, а также тканей, которые не были подвержены ишемии [12]. Ряд авторов считают, что большой вклад в развитие комплекса полиорганных нарушений вносит продукция системных провоспалительных агентов, в частности, цитокинов. S. Foulds и соавт. [12] в своем исследовании обнаружили, что повреждающее действие на органы реализуется опосредованно за счет активации полиморфно-ядерных нейтрофилов. Это предположение было подтверждено тем, что их уровень был значительно выше в группе пациентов с клиникой легочной и/или почечной дисфункции. Кроме того, висцеральная реперфузия сопровождалась повышением уровня эндотоксина и снижением количества антител (как показатель связывания эндотоксина), в ответ на это наблюдалась экспрессия полиморфно-ядерных нейтрофилов. Выдвинуто предположение, что активация полиморфно-ядерных нейтрофилов является маркером развития послеоперационных осложнений. В эксперименте установлено, что интестинальная и/или печеночная ишемия увеличивает реактивность бронхов и способствует развитию респираторного дистресс-синдрома. В исследовании S. Foulds и соавт. [12] не установлено связи между развитием полиорганных нарушений и уровнем фактора некроза опухоли и интерлейкина-1. Усугублению полиорганных нарушений способствует длительная гипоперфузия кишечника, так как реперфузированная кишка — источник мощных провоспалительных медиаторов, которые усиливают синдром раннего системного воспалительного ответа. Шок является пусковым механизмом, инициирующим процесс бактериальной транслокации, размножение патогенной микрофлоры, увеличение эндогенной интоксикации и, как результат, усугубление синдрома полиорганных нарушений.

Печеночно-почечная недостаточность осложняет послеоперационный период у 29% больных, причем в 80% случаев приводит к летальному исходу [13]. У 30% пациентов послеоперационный период осложняется развитием почечной дисфункции, при этом от 3 до 6% больных нуждаются в гемодиализе [14]. Развитие острой почечной недостаточности (ОПН) влечет за собой увеличение смертности в 7,9 раза [15]. К основным причинам развития ОПН относят гипоперфузию почек за счет слабого сердечного выброса или низкого давления, гемодилюцию и, как следствие, тканевую гипоксию, ишемию почек в результате остановки кровообращения, эмболию или массивную гемотрансфузию. Высокие показатели креатинина, низкая скорость клубочковой фильтрации на дооперационном этапе выступают факторами риска развития почечной дисфункции в послеоперационном периоде [16].

С целью предотвращения нежелательных явлений, связанных с длительной ишемией органов в результате высокого пережатия аорты, реализуется комплекс мер, направленных на поддержание органной перфузии и максимальной защиты их от ишемии. На заре хирургии торакоабдоминальной аорты с целью защиты внутренних органов широко применялся способ пассивной перфузии с помощью шунта Готта. Однако ввиду невозможности адекватного контроля давления в аорте, а также высокой вероятности тромбоэмболических осложнений, пассивные шунты в настоящее время широко не используются. Существуют публикации [17] о применении пассивных шунтов в качестве варианта селективной почечной перфузии.

Применение левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) способствует уменьшению количества нежелательных осложнений и протекции внутренних органов от ишемии за счет перфузии дистальных отделов аорты. По данным метаанализа [18, 19], ЛПБО является независимым фактором защиты спинного мозга от ишемии при лечении пациентов с аневризмой торакоабдоминальной аорты. Частота развития парапарезов и параплегий при использовании ЛПБО в разы ниже по сравнению с техникой «пережимай и оперируй»: 9% против 16% [19—21] (табл. 1).

Таблица 1. Частота осложнений при различных вариантах защиты внутренних органов
ЛПБО позволяет контролировать и управлять давлением в аорте проксимальнее и дистальнее аортального зажима, что имеет важное значение для протекции как спинного мозга, так и внутренних органов.

Ряд хирургов отдают предпочтение использованию искусственного кровообращения в сочетании с глубокой гипотермией и циркуляторным аррестом. Глубокая гипотермия, с одной стороны, обладает высоким нейропротективным эффектом, замедляя метаболизм и снижая высокую потребность в кислороде, однако с другой, — операции сопряжены с развитием системных нарушений, таких как усиление системной воспалительной реакции, развитие полиорганной недостаточности в результате поражения органов-мишеней, коагулопатии. Несмотря на то что искусственное кровообращение и циркуляторный аррест в условиях глубокой гипотермии создают техническое удобство для хирургических манипуляций, операционная бригада ограничена во времени, так как, по данным литературы [22, 23], допустимым временем арреста является интервал в 30—40 мин.

В последние годы необходимость низких температур в аортальной хирургии подвергается пересмотру. J. Yoo и соавт. [24] на основании результатов лечения 259 больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты установили, что применение глубокой гипотермии и циркуляторного арреста сопряжено с большей частотой развития синдрома малого выброса, а также увеличением сроков пребывания больных на искусственной вентиляции легких. Показатели 30-дневной летальности составляют 4—12,5%, а частота развития инсульта колеблется от 4 до 6% [24, 25].

С целью дополнительной защиты органов от ишемии в настоящее время все активнее применяется селективная висцеральная перфузия. В работе K. Morishita и соавт. [27] получены данные о сохранении биохимических показателей в пределах нормальных значений в группах больных, которым выполняли резекцию торакоабдоминальной аорты с применением висцеральной перфузии, при этом отсутствие дополнительной перфузии приводило к необходимости диализа у 40% пациентов. Напротив, в работе Y. Kuniyoshi и соавт. [28] не получено разницы между группами пациентов с висцеральной перфузией и без нее. Отсутствие различий в группах можно объяснить тем, что время пережатия без перфузии было достаточно малым и составляло 25,6±13,4 мин.

Так как система для селективной перфузии является ничем иным, как набором силиконовых трубок, в литературе поднимается вопрос об оптимальном диаметре внутреннего просвета канюль, способного обеспечить достаточную пропускную способность, а также в случае перфузии органов цельной кровью обеспечить сохранность форменных элементов. Так, в исследовании V. Leijdekkers и соавт. [29] кровяная перфузия осуществлялась через катетеры 9 Fr, в результате получено равное количество больных с осложнениями в виде почечной недостаточности, развившейся в послеоперационном периоде. Авторы сделали вывод, что использование высоких скоростей потока через катетеры небольшого диаметра 9 °F способствует гемолизу, что в свою очередь приводит к развитию острой почечной недостаточности.

Активно обсуждается вопрос среды, применяемой для перфузии органов (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения различных вариантов селективной висцеральной перфузии
Широкое применение получила почечная перфузия с использованием раствора Рингера однако, некоторыми центрами используется физиологический раствор. В ряде случаев кристаллоидный раствор дополняется гепарином, маннитом, гормонами. C. Köksoy и соавт. [30] сравнили результат перфузии почек с холодным кристаллоидным раствором и цельной нормотермической кровью. Повышение уровня креатинина более 50% от исходного выявлено у 63% больных, которым в качестве среды для перфузии применяли нормотермическую кровь, тогда как в группе пациентов с перфузией почек холодным кристаллоидным раствором уровень креатинина повысился в 21% случаев. Стоит отметить, что лишь 1 (6%) пациенту из группы перфузии изотермической кровью потребовалось проведение диализа.

Ю.В. Белов и соавт. [31] считают, что применение селективной кровяной перфузии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии уменьшает время органной ишемии и обеспечивает хорошие непосредственные результаты хирургического вмешательства. В небольшом рандомизированном клиническом исследовании [32], в которое вошли 172 пациента, сравнивали результаты почечной перфузии охлажденной цельной кровью и кристаллоидным раствором. Полученные результаты не показали преимуществ перфузии холодной кровью по сравнению с кристаллоидным раствором в структуре общей заболеваемости и смертности, а также частоты возникновения почечных осложнений. H. Hassoun и соавт. [33] сравнивали группы больных с селективной висцеральной перфузией нормо- и гипотермической кровью. В исследование вошли 359 больных. Острое почечное повреждение было диагностировано у 81 (23%) пациента. Достоверных различий между группами по частоте развития ОПН получено не было: 54% пациентов с почечной дисфункцией были из группы холодовой перфузии и 46% из группы тепловой перфузии. 30-дневная летальность была ниже в группе холодовой перфузии: 21% против 46% от числа больных с ОПН. Летальность составила 2,6% в группе перфузии холодной кровью и 4,8% в случае нормотермической перфузии. Авторами были сделаны выводы, что холодовая перфузия не предупреждает развитие почечной недостаточности и не влияет на скорость восстановления почечной функции в послеоперационном периоде, но улучшает выживаемость пациентов.

Создание оптимального перфузионного давления во время почечной перфузии является важным фактором. По мнению M. Jacobs и соавт. [14, 26], его уровень должен быть не менее 60 мм рт.ст. в группе больных без исходного поражения почек и несколько выше (85 мм рт.ст.) с исходной почечной недостаточностью или артериальной гипертензией. Противоречивые данные встречаются в литературе касательно объемной скорости перфузии, достаточной для поддержания функции органов. По данным Y. Kuniyoshi и соавт. [28], оптимальная объемная скорость перфузии висцеральных сосудов должна составлять 155,4±97,4 мл/мин. В то же время M. Jacobs и соавт. [26, 34] отмечают, что объемная скорость почечной перфузии, способная поддерживать выделительную функцию обеих почек, находится в диапазоне 200—280 мл/мин. H. Hassoun и соавт. [33] сообщают о применении селективной висцеральной перфузии цельной кровью чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий с суммарной скоростью потока 300—450 мл/мин.

Выводы

На сегодняшний день не существует стандартизированных подходов к выбору оптимального способа защиты внутренних органов от ишемии во время операций на торакоабдоминальном отделе аорты. Накоплен достаточно большой мировой опыт по применению различных способов перфузии, однако данные достаточно противоречивы, отсутствует единое мнение касательно оптимальных режимов органной перфузии, объемов и скоростей. Перспективным направлением можно считать физиологичную перфузию органов нормотермической аутокровью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: komarovroman@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail