Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Груздева О.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия;
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Кривошапова К.Е.

ФГБНУ НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»;
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Эффективность и безопасность предоперационной аспиринотерапии у пациентов с плановым коронарным шунтированием

Авторы:

Барбараш О.Л., Груздева О.В., Кривошапова К.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6): 9‑15

Просмотров: 328

Загрузок: 3

Как цитировать:

Барбараш О.Л., Груздева О.В., Кривошапова К.Е. Эффективность и безопасность предоперационной аспиринотерапии у пациентов с плановым коронарным шунтированием. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6):9‑15.
Barbarash OL, Gruzdeva OV, Krivoshapova KE. Effectiveness and safety of preoperative aspirin therapy in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(6):9‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20171069-15

?>

Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжает неуклонно возрастать, что закономерно повышает количество проводимых операций коронарного шунтирования (КШ) [1]. В европейских рекомендациях 2014 г. возможность применения низких доз аспирина (75—160 мг/сут) перед проведением КШ не исключена, но с учетом индивидуального ишемического и геморрагического рисков (УД С, класс I) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014]. Тем не менее в большинстве кардиохирургических клиник России существует практика отмены ацетилсалициловой кислоты (АСК) за 5 дней до планового КШ без учета сердечно-сосудистого риска пациентов. Одной из наиболее важных проблем остается развитие церебро- и кардиоваскулярных периоперационных ишемических осложнений, которые возникают по причине различных факторов, наиболее важными из которых являются периоперационный стресс и развитие тромбозов. Еще одним фактором, предрасполагающим к ишемическим осложнениям, является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде после КШ. В основе ранних тромбозов шунтов лежит повреждение эндотелия в процессе забора аутовены, что ведет к активации тромбоцитов и повышенному тромбообразованию [2].

Цель настоящего исследования — изучение вопросов эффективности и безопасности пролонгированной аспиринотерапии перед проведением КШ у пациентов со стабильной ИБС.

Материал и методы

Регистровое наблюдательное исследование выполнено на базе кардиохирургической клиники ФГБНУ НИИ КПССЗ. Объектом исследования явились 386 пациентов с ИБС (средний возраст 61,0±7,7 года), поступивших в клинику для проведения планового первичного КШ. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС); проведением сочетанных вмешательств на клапанном аппарате сердца/магистральных сосудах; декомпенсацией хронических заболеваний; необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии; коагулопатиями, тромбоцитопениями в анамнезе. В 1-ю группу (группа аспиринотерапии) вошли 168 пациентов, которые получали АСК в дозе 75—100 мг/сут до оперативного вмешательства. 2-ю группу составили 218 человек, которым за 5 дней до КШ отменяли аспирин в дозе 75—100 мг/сут и переводили на эноксапарин в дозе 0,8 мл/сут. В раннем послеоперационном периоде пациентам обеих групп назначался аспирин в дозе 325 мг/сут в течение 7 дней, затем доза аспирина уменьшалась до 75—100 мг/сут. Решение о сохранении в предоперационном периоде АСК принимал кардиолог при отнесении пациента к группе высокого сердечно-сосудистого риска (наличие клиники стенокардии III—IV функционального класса (ФК)), стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%, трехсосудистого поражения коронарных артерий со стенозами более 70%, а также острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием либо без него в течение предыдущих 12 мес. Пациенты группы сравнения (3-я группа) имели менее отягощенный сердечно-сосудистый анамнез. Клиническая характеристика групп приведена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Операции КШ проводились согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении, с использованием искусственного кровообращения (ИК). По стандартным методикам проводился забор внутренних грудных артерий (ВГА) и венозных шунтов.

В ходе работы проанализированы клинико-анамнестические данные, результаты хирургического вмешательства, осложнения в периоперационном периоде. Кровотечением считалось повышенное геморрагическое отделяемое по дренажам 700 мл/сут и более, макрогематурия, кровотечение из области раны, желудочно-кишечные кровотечения, развитие ОНМК по геморрагическому типу независимо от вызвавшей их причины в интра- и раннем послеоперационном периодах. В предоперационном периоде оценивалось развитие ОКС, что приводило к смене технологии на экстренное ЧКВ. К ишемическим событиям относилось развитие инфаркта миокарда (ИМ), ОНМК по ишемическому типу в предоперационном, интра- и раннем послеоперационном периодах. В предоперационном периоде также оценивалось развитие ОКС, что в большинстве случаев приводило к смене технологии на экстренное ЧКВ. ИМ считался обусловленным хирургическим вмешательством в том случае, если происходило 5-кратное увеличение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови, появление новых патологических зубцов Q или блокады левой ножки пучка Гиса по ЭКГ, а также при ангиографическом подтверждении тромбоза шунта, либо коронарной артерии пациента [3]. Согласно алгоритму, принятому в НИИ КПССЗ, на основании мнения экспертов показанием для проведения рестернотомий следует считать явления тампонады, более 300 мл отделяемого по дренажам в первый час после операции, повышенный темп отделяемого по дренажам (более 4 мл/кг массы тела отделяемого по дренажам за первый час после операции, более 3 мл/кг за первые 2—3 ч после операции, более 2 мл/кг за первые 4 ч после операции).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 8.0.360.0 for Windows компании «StatSoft, Inc.» (США), IBM SPSS Statistics версии 17.0.0. Для описания качественных признаков применяли абсолютные и относительные показатели (%). Количественные признаки описаны средней величиной и среднеквадратическим отклонением М (s). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна—Уитни. Для оценки статистической значимости различий качественных признаков для двух независимых групп применялся критерий χ2 Пирсона с поправкой Фишера. Различия считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты

В группе с отменой аспирина у 6 (2,7%) пациентов за 2—3 сут до проведения КШ развились различные ишемические события: у 4 (1,8%) — ОКС с необходимостью проведения экстренного ЧКВ без развития ИМ и у 2 (0,9%) пациентов — ОНМК по ишемическому типу. Среди пациентов с развившимися ишемическими событиями превалировали мужчины (80%) со средним возрастом 60,0±7,7 года с исходной клиникой стенокардии II ФК (83%), у 2 пациентов был в анамнезе ИМ, ОНМК в анамнезе не было. В связи с развившимися в предоперационном периоде КШ ишемическими событиями, из 218 пациентов группы с отменой аспирина хирургическому вмешательству подверглись только 212 человек. Все пациенты в группе с продолжавшейся в предоперационном периоде аспиринотерапией, несмотря на исходно более высокий сердечно-сосудистый риск, подверглись открытой реваскуляризации миокарда. В последующем в статистический анализ не вошли данные пациентов, у которых развились ишемические события в предоперационном периоде.

В настоящем исследовании у обследованных пациентов в интра- и раннем послеоперационном периодах развился ИМ: в группе сравнения — у 2 (1,0%) пациентов и в группе аспиринотерапии — у 4 (2,4%). Ангиографических признаков тромбоза шунтов либо коронарной артерии не выявлено ни в одном случае. Случаи ТИА/ОНМК по ишемическому типу в раннем послеоперационном периоде отсутствовали во всех случаях. Таким образом, в госпитальном периоде подготовки и послеоперационной реабилитации при проведении КШ ишемические события развились у 8 (3,7%) пациентов из группы с отменой аспирина и только у 4 (2,4%) в группе пролонгированной аспиринотерапии (р=0,226). В группе аспиринотерапии объем отделяемого по дренажам в течение первых 6 и 12 ч был значимо выше. Через 24 ч после операции данный показатель был сходным в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2. Послеоперационная кровопотеря
В группе аспиринотерапии частота трансфузий компонентов крови была достоверно выше (табл. 3),
Таблица 3. Потребность в трансфузиях компонентов крови
что отразилось на частоте проведения трансфузий тромбоцитарного концентрата (ТК), эритроцитарной массы (ЭМ) и свежезамороженной плазмы (СЗП). Это связано не только с объемом кровопотери, но и с соблюдением анестезиологического протокола ведения пациентов. При проведении гемотрансфузий средний объем использованных компонентов крови на одного пациента значимо не различался в группах пролонгированной аспиринотерапии и стандартной терапии (средний объем перелитой ЭМ в группе аспиринотерапии составил 516,2±170,1 мл, в группе с отменой аспирина — 456,4±215,7 мл; р=0,94; средний объем использованной СЗП составил 718,7±255,1 и 611,3±266,7 мл; р=0,23 соответственно; средний объем использованного ТК — 385,4±103,6 и 350,0±132,3 мл; р=0,57 соответственно).

Частота проведения рестернотомий по поводу кровотечений независимо от хирургических или гипокоагуляционных причин была сопоставимой (3,6 и 1,9% соответственно; p=0,348), значимых различий по частоте развития желудочно-кишечных кровотечений выявлено не было (1,2 и 0,5% соответственно; p=0,585) (табл. 4).

Таблица 4. Оценка риска геморрагических осложнений
При анализе других осложнений и исходов хирургического вмешательства выяснилось, что группы сравнения значимо не различались. Было зафиксировано 2 (1,2%) летальных исхода в группе аспиринотерапии и 2 (1,0%) — в группе сравнения (р=0,69). Во всех случаях летальность была связана с сердечно-сосудистыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Более подробная информация по результатам и осложнениям представлена в табл. 5.
Таблица 5. Исходы и осложнения хирургического вмешательства

Для формирования сопоставимых групп с целью оценки эффектов предоперационной аспиринотерапии в связи с изначально более высоким сердечно-сосудистым риском пациентов группы аспиринотерапии был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ с прямым включением переменных. В результате сформированы группы по 74 пациента. Задача настоящего раздела исследования состояла в оценке безопасности проведения КШ на фоне сохранения аспирина в предоперационном периоде, так как проводилась процедура «псевдорандомизации». Сравниваемые группы были сопоставимы по большинству предоперационных параклинических характеристик (табл. 6).

Таблица 6. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов групп сравнения после подбора пар с использованием коэффициента склонности Примечание. * — расчет произведен с помощью точного теста Фишера.
Операционные данные не имели значимых различий. При изучении показателей послеоперационной кровопотери, а также частоты проведения гемотрансфузий и объема перелитых компонентов крови выявлено, что объем отделяемого по дренажам в течение первых 6 ч после КШ был значимо выше в группе аспиринотерапии (160,2±99,2 мл против 124,9±75,4 мл; р=0,001). Дренажные потери в течение первых 12 ч после КШ были значимо выше в группе аспиринотерапии (242,4±159,1 мл против 176,2±125,2 мл; р=0,001), при этом средняя разница составила 35,3 мл (95% ДИ 6,7—63,9) и 66,2 мл (95% ДИ 19,7—112,7) соответственно. Объем дренажных потерь за 24 ч послеоперационного периода (314,7±250,8 мл против 250,8±127,4 мл; р=0,13) не имел значимых различий в группах сравнения (средняя разница 63,9 мл, 95% ДИ –0,7—128,5). Вместе с тем гемотрансфузии наиболее часто проводились в группе пролонгированной аспиринотерапии (91,9% против 16,2%; p=0,001), что отразилось на частоте проведения трансфузий эритроцитарной массы (ЭМ) (25,7% против 6,8% соответственно; p=0,002) и тромбоконцентрата (ТК) (90,5% против 4,1% соответственно; p=0,001). Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) проводились с одинаковой частотой в обеих группах (20,3% против 10,8% соответственно; p=0,11). Рестернотомии по поводу кровотечений проводились с одинаковой частотой (1,4% против 2,7%; p=1,0). Более высокая частота гемотрансфузий в группе аспиринотерапии связана, в частности, с более частыми переливаниями тромбоконцентрата у этих больных. Трансфузии Т.К. в группе аспиринотерапии в интра- и раннем послеоперационном периодах могли иметь профилактический характер или проводились при наличии гипоагрегации с двумя индукторами по данным световой оптической агрегометрии в предоперационном (за 1—2 дня), интра- и раннем послеоперационных периодах, а также по усмотрению реаниматолога. Кроме того, в настоящем исследовании был проведен анализ годового этапа, который показал высокую приверженность к терапии, в том числе аспиринотерапии, в обеих группах (138 (82%) и 169 (80%) соответственно; р=0,18). Группы сравнения значимо не различались по частоте развития клиники стенокардии в первый год после оперативного вмешательства, а также не было различий по частоте встречаемости клиники ХСН III—IV ФК по NYHA. Смерть, обусловленная сердечно-сосудистой патологией, развилась в течение первого года после операции с одинаковой частотой в обеих группах (табл. 7).
Таблица 7. Годовой прогноз в группах сравнения

Обсуждение

В настоящее время факт снижения риска развития ИМ и смерти у пациентов с ИБС на фоне приема аспирина является доказанным [4]. Однако снижение риска развития ишемических событий сопровождается увеличением риска геморрагических осложнений аспиринотерапии [5]. В настоящий момент проведено несколько исследований, в которых оценивается геморрагический риск на фоне пролонгированной аспиринотерапии и с отменой аспирина, а также эффективность данной терапии. Результаты клинических исследований различны. В ряде исследований пришли к выводу, что пролонгированная аспиринотерапия приводит к увеличению частоты кровотечений и потребности в гемотрансфузиях [6—12]. В недавно проведенном исследовании, где сравнивались группы ранней и поздней отмены аспирина перед КШ, была обнаружена большая частота проведения как интраоперационных (23% против 20% в группе ранней отмены аспирина; p=0,03), так и послеоперационных гемотрансфузий (30% против 26% в группе ранней отмены аспирина; p=0,009) у больных с поздней отменой аспирина. При этом сравниваемые группы значимо не различались по частоте послеоперационных кардиоваскулярных и церебральных осложнений, госпитальной смертности (1,7 и 1,8% соответственно; p=0,80), а также по частоте проведения реопераций по поводу кровотечений (3,4 и 2,4% соответственно; p=0,10) [13]. В одном из метаанализов, включавшем результаты более 50 исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациентов, было выявлено, что пролонгированная аспиринотерапия способствует повышению послеоперационной кровопотери в среднем на 300 мл, что не должно приводить к увеличению трансфузий компонентов крови при строгом соблюдении показаний для гемотрансфузий [14].

Геморрагические события при КШ могут развиваться не только на фоне длительной дооперационной аспиринотерапии, но и при воздействии таких операционных факторов, как обширная хирургическая травма, большие дозы использованного гепарина, гипотермия, длительный контакт крови с чужеродной поверхностью аппарата искусственного кровообращения, снижение концентрации факторов свертывания из-за разведения вследствие инфузионной и трансфузионной терапии [15]. В связи с высокой опасностью развития геморрагических осложнений большинству пациентов в периоперационном периоде КШ проводят трансфузии различных компонентов крови [16, 17]. Действительно, трансфузии компонентов крови являются неотъемлемой частью операций К.Ш. Несмотря на некоторое снижение потребности пациентов, перенесших КШ, в переливании компонентов крови, эта терапия необходима многим больным по нескольким причинам: 1) увеличение количества пациентов с сочетанием факторов риска и тяжелой соматической патологией; 2) частое развитие хирургических осложнений после проведения повторных вмешательств; 3) использование в предоперационном периоде антиагрегантной и антикоагулянтной терапии [18]. Послеоперационные кровотечения чаще всего сопровождаются увеличением числа гемотрансфузий [19], что значительно увеличивает стоимость процедуры [20]. Однако следует акцентировать внимание на том, что гемотрансфузии и переливание компонентов крови могут иметь лечебный и профилактический характер. Профилактический принцип использования компонентов крови вряд ли можно считать эффективным, поскольку это ассоциируется не только с высокими экономическими затратами, но и с высоким риском ишемических событий. Ряд авторов [21] профилактическое проведение гемотрансфузий у пациентов в интра- и раннем послеоперационном периодах КШ ассоциируют с повышением риска развития интраоперационного ИМ и 30-дневной смертности.

В ретроспективном исследовании [22] было продемонстрировано снижение периоперационной летальности на 45% на фоне пролонгированной аспиринотерапии до КШ. В исследовании D. Mangano [23] было выявлено, что у пациентов, получавших аспирин в течение 48 ч до КШ, произошло снижение частоты нефатальных ишемических событий на 40%. Появляется все больше работ, в которых отсутствует повышенный риск кровотечений или потребности в проведении гемотрансфузий на фоне пролонгированной аспиринотерапии перед КШ [24—26]. В связи с противоречивостью данных, полученных в многочисленных исследованиях, до сих пор нет единого мнения в отношении применения пролонгированной аспиринотерапии перед КШ, поэтому в большинстве клиник руководствуются старыми стандартами.

В недавно проведенном обсервационном исследовании анализу подверглись 4256 пациентов, которых разделили на две группы: в 1-ю группу вошли 1923 пациента, принимавших аспирин до оперативного вмешательства, во 2-ю группу — 945 пациентов, которым аспирин отменялся за 5 дней до проведения КШ. В 1-ю группу вошли пациенты высокого сердечно-сосудистого риска. Несмотря на это, в результате наблюдения было выявлено, что предоперационная терапия аспирином приводит к значительному снижению риска развития крупных кардиоцеребральных осложнений, почечной недостаточности, 30-дневной смертности (3,5% против 6,5%; ОШ 0,611; 95% ДИ 0,391—0,956; p=0,031), но значимо не влияет на частоту повторных госпитализаций [27].

Полученные в нашем исследовании результаты показывают, что пациенты высокого и низкого сердечно-сосудистого риска со стабильной ИБС, нуждающиеся в плановом КШ, должны принимать аспирин вплоть до оперативного вмешательства с целью снижения риска развития периоперационных ишемических осложнений. Необходимо возобновлять прием аспирина в раннем послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ya.kristi89@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail