Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжает неуклонно возрастать, что закономерно повышает количество проводимых операций коронарного шунтирования (КШ) [1]. В европейских рекомендациях 2014 г. возможность применения низких доз аспирина (75—160 мг/сут) перед проведением КШ не исключена, но с учетом индивидуального ишемического и геморрагического рисков (УД С, класс I) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014]. Тем не менее в большинстве кардиохирургических клиник России существует практика отмены ацетилсалициловой кислоты (АСК) за 5 дней до планового КШ без учета сердечно-сосудистого риска пациентов. Одной из наиболее важных проблем остается развитие церебро- и кардиоваскулярных периоперационных ишемических осложнений, которые возникают по причине различных факторов, наиболее важными из которых являются периоперационный стресс и развитие тромбозов. Еще одним фактором, предрасполагающим к ишемическим осложнениям, является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде после КШ. В основе ранних тромбозов шунтов лежит повреждение эндотелия в процессе забора аутовены, что ведет к активации тромбоцитов и повышенному тромбообразованию [2].

Цель настоящего исследования — изучение вопросов эффективности и безопасности пролонгированной аспиринотерапии перед проведением КШ у пациентов со стабильной ИБС.

Регистровое наблюдательное исследование выполнено на базе кардиохирургической клиники ФГБНУ НИИ КПССЗ. Объектом исследования явились 386 пациентов с ИБС (средний возраст 61,0±7,7 года), поступивших в клинику для проведения планового первичного КШ. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС); проведением сочетанных вмешательств на клапанном аппарате сердца/магистральных сосудах; декомпенсацией хронических заболеваний; необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии; коагулопатиями, тромбоцитопениями в анамнезе. В 1-ю группу (группа аспиринотерапии) вошли 168 пациентов, которые получали АСК в дозе 75—100 мг/сут до оперативного вмешательства. 2-ю группу составили 218 человек, которым за 5 дней до КШ отменяли аспирин в дозе 75—100 мг/сут и переводили на эноксапарин в дозе 0,8 мл/сут. В раннем послеоперационном периоде пациентам обеих групп назначался аспирин в дозе 325 мг/сут в течение 7 дней, затем доза аспирина уменьшалась до 75—100 мг/сут. Решение о сохранении в предоперационном периоде АСК принимал кардиолог при отнесении пациента к группе высокого сердечно-сосудистого риска (наличие клиники стенокардии III—IV функционального класса (ФК)), стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%, трехсосудистого поражения коронарных артерий со стенозами более 70%, а также острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием либо без него в течение предыдущих 12 мес. Пациенты группы сравнения (3-я группа) имели менее отягощенный сердечно-сосудистый анамнез. Клиническая характеристика групп приведена в табл. 1.

Операции КШ проводились согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении, с использованием искусственного кровообращения (ИК). По стандартным методикам проводился забор внутренних грудных артерий (ВГА) и венозных шунтов.

В ходе работы проанализированы клинико-анамнестические данные, результаты хирургического вмешательства, осложнения в периоперационном периоде. Кровотечением считалось повышенное геморрагическое отделяемое по дренажам 700 мл/сут и более, макрогематурия, кровотечение из области раны, желудочно-кишечные кровотечения, развитие ОНМК по геморрагическому типу независимо от вызвавшей их причины в интра- и раннем послеоперационном периодах. В предоперационном периоде оценивалось развитие ОКС, что приводило к смене технологии на экстренное ЧКВ. К ишемическим событиям относилось развитие инфаркта миокарда (ИМ), ОНМК по ишемическому типу в предоперационном, интра- и раннем послеоперационном периодах. В предоперационном периоде также оценивалось развитие ОКС, что в большинстве случаев приводило к смене технологии на экстренное ЧКВ. ИМ считался обусловленным хирургическим вмешательством в том случае, если происходило 5-кратное увеличение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови, появление новых патологических зубцов Q или блокады левой ножки пучка Гиса по ЭКГ, а также при ангиографическом подтверждении тромбоза шунта, либо коронарной артерии пациента [3]. Согласно алгоритму, принятому в НИИ КПССЗ, на основании мнения экспертов показанием для проведения рестернотомий следует считать явления тампонады, более 300 мл отделяемого по дренажам в первый час после операции, повышенный темп отделяемого по дренажам (более 4 мл/кг массы тела отделяемого по дренажам за первый час после операции, более 3 мл/кг за первые 2—3 ч после операции, более 2 мл/кг за первые 4 ч после операции).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 8.0.360.0 for Windows компании «StatSoft, Inc.» (США), IBM SPSS Statistics версии 17.0.0. Для описания качественных признаков применяли абсолютные и относительные показатели (%). Количественные признаки описаны средней величиной и среднеквадратическим отклонением М (s). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна—Уитни. Для оценки статистической значимости различий качественных признаков для двух независимых групп применялся критерий χ² Пирсона с поправкой Фишера. Различия считались статистически значимыми при р≤0,05.

В группе с отменой аспирина у 6 (2,7%) пациентов за 2—3 сут до проведения КШ развились различные ишемические события: у 4 (1,8%) — ОКС с необходимостью проведения экстренного ЧКВ без развития ИМ и у 2 (0,9%) пациентов — ОНМК по ишемическому типу. Среди пациентов с развившимися ишемическими событиями превалировали мужчины (80%) со средним возрастом 60,0±7,7 года с исходной клиникой стенокардии II ФК (83%), у 2 пациентов был в анамнезе ИМ, ОНМК в анамнезе не было. В связи с развившимися в предоперационном периоде КШ ишемическими событиями, из 218 пациентов группы с отменой аспирина хирургическому вмешательству подверглись только 212 человек. Все пациенты в группе с продолжавшейся в предоперационном периоде аспиринотерапией, несмотря на исходно более высокий сердечно-сосудистый риск, подверглись открытой реваскуляризации миокарда. В последующем в статистический анализ не вошли данные пациентов, у которых развились ишемические события в предоперационном периоде.

В настоящем исследовании у обследованных пациентов в интра- и раннем послеоперационном периодах развился ИМ: в группе сравнения — у 2 (1,0%) пациентов и в группе аспиринотерапии — у 4 (2,4%). Ангиографических признаков тромбоза шунтов либо коронарной артерии не выявлено ни в одном случае. Случаи ТИА/ОНМК по ишемическому типу в раннем послеоперационном периоде отсутствовали во всех случаях. Таким образом, в госпитальном периоде подготовки и послеоперационной реабилитации при проведении КШ ишемические события развились у 8 (3,7%) пациентов из группы с отменой аспирина и только у 4 (2,4%) в группе пролонгированной аспиринотерапии (р=0,226). В группе аспиринотерапии объем отделяемого по дренажам в течение первых 6 и 12 ч был значимо выше. Через 24 ч после операции данный показатель был сходным в обеих группах (табл. 2).

Частота проведения рестернотомий по поводу кровотечений независимо от хирургических или гипокоагуляционных причин была сопоставимой (3,6 и 1,9% соответственно; p=0,348), значимых различий по частоте развития желудочно-кишечных кровотечений выявлено не было (1,2 и 0,5% соответственно; p=0,585) (табл. 4).

Для формирования сопоставимых групп с целью оценки эффектов предоперационной аспиринотерапии в связи с изначально более высоким сердечно-сосудистым риском пациентов группы аспиринотерапии был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ с прямым включением переменных. В результате сформированы группы по 74 пациента. Задача настоящего раздела исследования состояла в оценке безопасности проведения КШ на фоне сохранения аспирина в предоперационном периоде, так как проводилась процедура «псевдорандомизации». Сравниваемые группы были сопоставимы по большинству предоперационных параклинических характеристик (табл. 6).

В настоящее время факт снижения риска развития ИМ и смерти у пациентов с ИБС на фоне приема аспирина является доказанным [4]. Однако снижение риска развития ишемических событий сопровождается увеличением риска геморрагических осложнений аспиринотерапии [5]. В настоящий момент проведено несколько исследований, в которых оценивается геморрагический риск на фоне пролонгированной аспиринотерапии и с отменой аспирина, а также эффективность данной терапии. Результаты клинических исследований различны. В ряде исследований пришли к выводу, что пролонгированная аспиринотерапия приводит к увеличению частоты кровотечений и потребности в гемотрансфузиях [6—12]. В недавно проведенном исследовании, где сравнивались группы ранней и поздней отмены аспирина перед КШ, была обнаружена большая частота проведения как интраоперационных (23% против 20% в группе ранней отмены аспирина; p=0,03), так и послеоперационных гемотрансфузий (30% против 26% в группе ранней отмены аспирина; p=0,009) у больных с поздней отменой аспирина. При этом сравниваемые группы значимо не различались по частоте послеоперационных кардиоваскулярных и церебральных осложнений, госпитальной смертности (1,7 и 1,8% соответственно; p=0,80), а также по частоте проведения реопераций по поводу кровотечений (3,4 и 2,4% соответственно; p=0,10) [13]. В одном из метаанализов, включавшем результаты более 50 исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациентов, было выявлено, что пролонгированная аспиринотерапия способствует повышению послеоперационной кровопотери в среднем на 300 мл, что не должно приводить к увеличению трансфузий компонентов крови при строгом соблюдении показаний для гемотрансфузий [14].

Геморрагические события при КШ могут развиваться не только на фоне длительной дооперационной аспиринотерапии, но и при воздействии таких операционных факторов, как обширная хирургическая травма, большие дозы использованного гепарина, гипотермия, длительный контакт крови с чужеродной поверхностью аппарата искусственного кровообращения, снижение концентрации факторов свертывания из-за разведения вследствие инфузионной и трансфузионной терапии [15]. В связи с высокой опасностью развития геморрагических осложнений большинству пациентов в периоперационном периоде КШ проводят трансфузии различных компонентов крови [16, 17]. Действительно, трансфузии компонентов крови являются неотъемлемой частью операций К.Ш. Несмотря на некоторое снижение потребности пациентов, перенесших КШ, в переливании компонентов крови, эта терапия необходима многим больным по нескольким причинам: 1) увеличение количества пациентов с сочетанием факторов риска и тяжелой соматической патологией; 2) частое развитие хирургических осложнений после проведения повторных вмешательств; 3) использование в предоперационном периоде антиагрегантной и антикоагулянтной терапии [18]. Послеоперационные кровотечения чаще всего сопровождаются увеличением числа гемотрансфузий [19], что значительно увеличивает стоимость процедуры [20]. Однако следует акцентировать внимание на том, что гемотрансфузии и переливание компонентов крови могут иметь лечебный и профилактический характер. Профилактический принцип использования компонентов крови вряд ли можно считать эффективным, поскольку это ассоциируется не только с высокими экономическими затратами, но и с высоким риском ишемических событий. Ряд авторов [21] профилактическое проведение гемотрансфузий у пациентов в интра- и раннем послеоперационном периодах КШ ассоциируют с повышением риска развития интраоперационного ИМ и 30-дневной смертности.

В ретроспективном исследовании [22] было продемонстрировано снижение периоперационной летальности на 45% на фоне пролонгированной аспиринотерапии до КШ. В исследовании D. Mangano [23] было выявлено, что у пациентов, получавших аспирин в течение 48 ч до КШ, произошло снижение частоты нефатальных ишемических событий на 40%. Появляется все больше работ, в которых отсутствует повышенный риск кровотечений или потребности в проведении гемотрансфузий на фоне пролонгированной аспиринотерапии перед КШ [24—26]. В связи с противоречивостью данных, полученных в многочисленных исследованиях, до сих пор нет единого мнения в отношении применения пролонгированной аспиринотерапии перед КШ, поэтому в большинстве клиник руководствуются старыми стандартами.

В недавно проведенном обсервационном исследовании анализу подверглись 4256 пациентов, которых разделили на две группы: в 1-ю группу вошли 1923 пациента, принимавших аспирин до оперативного вмешательства, во 2-ю группу — 945 пациентов, которым аспирин отменялся за 5 дней до проведения КШ. В 1-ю группу вошли пациенты высокого сердечно-сосудистого риска. Несмотря на это, в результате наблюдения было выявлено, что предоперационная терапия аспирином приводит к значительному снижению риска развития крупных кардиоцеребральных осложнений, почечной недостаточности, 30-дневной смертности (3,5% против 6,5%; ОШ 0,611; 95% ДИ 0,391—0,956; p=0,031), но значимо не влияет на частоту повторных госпитализаций [27].

Полученные в нашем исследовании результаты показывают, что пациенты высокого и низкого сердечно-сосудистого риска со стабильной ИБС, нуждающиеся в плановом КШ, должны принимать аспирин вплоть до оперативного вмешательства с целью снижения риска развития периоперационных ишемических осложнений. Необходимо возобновлять прием аспирина в раннем послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ya.kristi89@yandex.ru