В настоящее время доказана эффективность обучающих программ при различных заболеваниях, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Внедрение школ здоровья в практическую медицину продемонстрировало положительные результаты, свидетельствующие об уменьшении частоты осложнений, улучшении качества и прогноза жизни в результате повышения приверженности к лечению и выполнения рекомендаций врача [1—6]. Среди пациентов с протезированными клапанами сердца уменьшение частоты возникновения геморрагических и тромботических осложнений на фоне терапии варфарином является оптимальным результатом реабилитационных программ [7].

В ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) с апреля 2010 г. разработана и внедрена обучающая программа «Школа для больных с протезированными клапанами сердца», основанная на преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных. Первый этап (стационарный) включает два занятия: одно проводится в кардиохирургическом отделении при подготовке к операции на сердце, другое — перед выпиской из стационара после хирургической коррекции клапанного порока сердца. На втором этапе (амбулаторном) через 1, 3 и 6 мес после операции подробно рассматриваются вопросы профилактики тромботических и геморрагических осложнений, развития протезного эндокардита, проводится физическая и психологическая реабилитация. Используется раздаточный материал «Рекомендации для пациентов с протезированным клапаном сердца», которые являются неотъемлемой частью процесса обучения.

В предыдущих работах проведен анализ краткосрочной эффективности обучающей программы для пациентов с протезами клапанов сердца [8—10]. Выявлено, что на фоне обучения через 6 мес в 2 раза увеличивается приверженность к лечению и улучшается качество жизни преимущественно за счет психологического компонента здоровья. В литературе отсутствуют данные о долгосрочной эффективности обучающей программы для пациентов с искусственными клапанами сердца. Кроме того, заслуживает внимания анализ эффективности полного курса обучения, включающий стационарный и амбулаторный этапы ведения больных по сравнению с обучением только в условиях стационара.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность полного курса обучающей программы для пациентов с протезами клапанов сердца в повышении приверженности к лечению и качества жизни больных через 5 лет после операции на сердце.

В исследовании приняли участие 184 пациента с протезированными клапанами сердца, средний возраст 56,2±7,5 года. Методом «копи-пара» сформированы две группы больных, сопоставимые по возрасту, полу, уровню образования, основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца, клиническим проявлениям хронической сердечной недостаточности и типу протеза клапанов сердца (см. таблицу).

Пациентам назначалась стандартная медикаментозная терапия. На протяжении всего периода наблюдения отсутствовали проявления дисфункции искусственных клапанов сердца, геморрагические и тромботические осложнения.

Основную группу составили 126 пациентов, которые прошли полный курс обучения, включающий стационарный и амбулаторный этапы обучения. Кроме того, данная категория больных регулярно (1 раз в год) посещали врача-кардиолога после окончания школы, им выполнялись электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования сердца. Осуществлялось тестирование международного нормализованного отношения (МНО) с периодичностью не менее 1 раза в месяц.

Контрольную группу составили 58 больных, которые успешно прошли только стационарный этап обучающей программы, они не смогли принять участие в Школе на амбулаторном этапе, так как имелись ограничения в передвижении и/или были невозможны регулярные визиты из-за отдаленности места жительства.

Всем обследуемым определялся интегральный показатель приверженности к лечению по опроснику С.В. Давыдова [11], качество жизни оценивалось по опроснику SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) [12].

Анкетирование обследуемых проводилось до обучения пациентов, по завершению первого (стационарного), второго (амбулаторного) этапов обучения и через 5 лет после операции на сердце. В основной группе тестирование проводилось на заключительном уроке после прохождения стационарного и амбулаторного курса обучения, в контрольной группе — через 6 мес после кардиохирургического лечения было проведено анкетирование по телефону.

Анализ данных осуществлялся при помощи пакета Statistica 6.0. При статистической обработке количественных показателей рассчитывались среднее значение и его стандартная ошибка. Внутригрупповые различия оценивались с помощью критерия Вилкоксона, межгрупповые различия — по критерию Манна—Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался χ². Критическим уровнем статистической значимости принималось 95% (р<0,05).

Основной задачей обучающих программ при различных заболеваниях является повышение приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений в результате повышения уровня их знаний или информированности о своем заболевании, формирование рационального и активного отношения пациента к своему здоровью, повышение навыков по самоконтролю и формирование мотивации к оздоровлению поведенческих привычек [13].

Приверженность к лечению — степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача. На формирование приверженности к лечению влияет ряд факторов, связанных с пациентом, врачом, особенностями терапии и социально-экономическими условиями [14].

При анализе приверженности к лечению по анкете С.В. Давыдова [11] рассматривался интегральный показатель приверженности к лечению (ИППкЛ). В группах сравнения до проведения обучения не выявлено статистически значимых различий ИППкЛ, данный показатель в контрольной группе составил 4,36±0,05 балла, в основной 4,42±0,09 балла (p=0,0629). По завершению первого этапа обучения также отсутствовали статистически значимые различия ИППкЛ в контрольной и основной группах 6,25±1,05 и 6,15±0,93 балла соответственно (p=0,0701).

Однако по завершению второго этапа обучения (основная группа) и через 6 мес после операции на сердце (контрольная группа) прослеживались статистически значимые различия. Так, в основной группе на фоне обучения ИППкЛ составил 9,15±1,16 балла, в контрольной 6,19±1,15 балла (p=0,0387). Данный факт свидетельствует, что на фоне обучения пациентов с использованием информационно-мотивационного подхода, основанного на преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, в 1,4 раза увеличилась приверженность к лечению. В случае неполного курса обучения, когда пациенты контрольной группы получили информацию лишь на стационарном этапе, приверженность к лечению осталась на прежнем уровне, несмотря на то что все пациенты после выписки из стационара наблюдались у кардиолога по месту жительства

Как известно, с течением времени и увеличением стажа заболевания приверженность к лечению снижается [15]. Между тем через 5 лет наблюдения в основной группе больных, прошедших полный курс обучения, сохранялся высокий ИППкЛ 8,10±1,20 балла. Характерно, что в контрольной группе без амбулаторного этапа обучения значение данного показателя было ниже в 1,5 раза, составляло 5,19±1,09 балла (p=0,0056). Именно сочетание стационарного и амбулаторного этапов ведения больных позволяет достигнуть наилучшего результата. По данным Н.А. Кошелевой и соавт. [16], сочетание обучения и амбулаторного ведения больных с использованием телефонного мониторинга (1 раз в 2—4 нед) в течение 3 лет наблюдения способствовало высокой приверженности пациентов к терапии, улучшению клинического состояния пациентов, уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсаций сердечной недостаточности.

Применение телефонного мониторинга и интернет-технологий способствует повышению информированности и приверженности к лечению варфарином [17—19]. Наиболее эффективно сочетание нескольких методов, направленных на повышение приверженности лечению: письменные рекомендации по лечению и коррекции образа жизни, применение дневников самоконтроля и телефонные напоминания о необходимости выполнения назначений врача [20, 21]. Только участие медицинского работника позволяет сохранить на высоком уровне информированность пациента о необходимости выполнения врачебных рекомендаций по медикаментозной, физической и психологической реабилитации.

Предметом изучения большого количества отечественных и зарубежных исследований [22, 23] является качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которое рассматривается как критерий тяжести состояния больного и прогноза заболевания, эффективности медикаментозного и хирургического лечения, различных реабилитационных мероприятий и обучающих программ. Понятие «качество жизни» включает физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование человека, основанное на его субъективной оценке [24].

При анализе качества жизни по опроснику SF-36 пациенты с протезированными клапанами сердца исходно, до кардиохирургического лечения, характеризовались низкими показателями физического и психологического здоровья в обеих группах наблюдения: в контрольной группе 40,5±3,5 балла и в основной — 38,9±4,6 балла (p=0,3905). По завершению первого этапа (стационарного) прослеживалась незначительная тенденция в увеличении психологического компонента здоровья, не имеющая статистически значимых различий среди обследуемых пациентов.

Через 6 мес динамического наблюдения физический компонент здоровья увеличился на 24% в контрольной группе и на 25% в основной группе (p=0,2891). Следует отметить, что через 6 мес от начала наблюдения регистрировалось увеличение психологического компонента здоровья: на 15% в контрольной (p=0,0429) и на 43% в основной (p=0,0023) группах. Невозможно обойти вниманием тот факт, что показатель психологического компонента здоровья у пациентов, участвующих во втором этапе обучения, оказался на 28% выше, чем у пациентов, прошедших только первый (стационарный) курс обучения (р=0,0329). Следует отметить, что обучающая программа способствовала улучшению качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья. Аналогичные результаты получены Г.В. Погосовой и соавт. [25], где на фоне обучения в школе больных с ишемической болезнью сердца регистрировались более высокие значения психологического компонента здоровья.

В исследовании И.Е. Олофинской [26] оценивалась эффективность кардиохирургических вмешательств у больных в возрасте 65—75 лет. Выявлено улучшение физического состояния, общего состояния здоровья и социального функционирования через 3 и 6 мес после протезирования клапанов сердца, однако более значимые положительные результаты достигнуты через 1—2 года после операции.

По результатам проведенного нами исследования, в основной группе при полном курсе обучения через 5 лет после протезирования клапанов сердца регистрировалось повышение на 12% (p=0,04487) физического и на 28% (p=0,0367) психологического компонентов здоровья. При этом в контрольной группе прослеживалась лишь незначительная тенденция в повышении значений данных показателей. Следует учитывать, что качество жизни представляет самостоятельную характеристику самочувствия больного, дополняющую традиционный анализ объективных клинических данных [27].

При оценке качества жизни как критерия эффективности обучающей программы в группе пациентов с использованием полного курса обучения, включающего стационарный и амбулаторный этапы ведения больных, использование информационно-мотивационной технологии в виде регулярных телефонных звонков медицинской сестры, направленных на повышение приверженности к лечению, регистрировалось статистически значимое улучшение показателей физического и психологического компонентов здоровья.

В исследовании проведен анализ корреляции качества жизни и приверженности к лечению. Подтверждена положительная связь показателей КЖ, а именно физического (PH) и психологического (MH) компонентов здоровья (r=0,5498; p=0,000), которые коррелировали с приверженностью к лечению — ИППкЛ. Регистрировалась положительная высокая по силе корреляционная связь ИППкЛ с МН (r=0, 8403; p=0,000) и слабая по силе — с РН (r=0,3785; р=0,0040). Эти данные подтверждены в работе Л.А. Бирюковой [28], свидетельствующей, что между показателем приверженности к лечению и показателем качества жизни больных с ишемической болезнью сердца имеется статистически достоверная сильная прямая корреляционная связь (r=0,85; p<0,01).

Выявлена сильная положительная корреляционная связь между физическими (PH) и психологическими (MH) компонентами здоровья (r=0,7650; p=0,0001), а также связь показателей физического (PH) и психологического (MH) здоровья с ИППкЛ (соответственно r=0,7400 и r=0,7805; p=0,0001) через 5 лет после кардиохирургического лечения при двухэтапном процессе обучения.

В группе пациентов, где обучение проводилось только в условиях стационара, регистрировалась положительная, однако меньшая по силе корреляционная связь психологического (МН) компонента здоровья с ИППкЛ (r=0,3181; p=0,024). Это может быть связано с тем, что обучающая программа для пациентов с протезами клапанов сердца способствует улучшению качества жизни преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья.

Качество жизни как интегральный показатель, включающий субъективную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, находится во взаимосвязи с приверженностью к лечению. Кроме того, являясь динамическим показателем, свидетельствует об отдаленной (5 лет) эффективности обучающей программы для пациентов после коррекции клапанных пороков сердца.

Пациенты с протезированными клапанами сердца нуждаются в длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии, имеют высокий риск развития тромботических и геморрагических осложнений, развития протезного эндокардита. Применение обучающей программы, основанной на преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, с использованием информационно-мотивационных технологий (телефонный мониторинг, рекомендации для пациентов) способствовало повышению приверженности к лечению, улучшению качества жизни в течение 5 лет наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.