Качество жизни, приверженность к лечению и клинико-гемодинамические показатели на фоне обучения больных с протезами клапанов сердца

В настоящее время существуют и продолжают разрабатываться различные варианты программ кардиологической реабилитации, направленные на улучшение качества жизни (КЖ) больных [1]. Проведены исследования, свидетельствующие об улучшении КЖ в результате проведения обучающих программ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), сердечной недостаточностью (СН) и фибрилляцией предсердий (ФП). Встречаются данные по эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов после кардиохирургических вмешательств [1—9]. Однако до сих пор не проведен анализ КЖ с учетом клинико-гемодинамических показателей и уровня приверженности к лечению после протезирования клапанов сердца (КС). Не ясно, насколько обучающая программа, повышая приверженность к лечению, способна улучшить показатели КЖ.

Цель настоящей работы — в проведении и интерпретации результатов анализа корреляции КЖ с клинико-гемодинамическими показателями и приверженностью к лечению у пациентов с протезами КС на фоне обучающей программы и без обучения.

В исследовании приняли участие 99 пациентов (55 женщин и 44 мужчины, средний возраст 48,6±9,6 года) с протезами К.С. Основной патологией, ставшей причиной порока сердца (ПС), явилась ревматическая болезнь сердца с преобладанием митральной недостаточности, в анамнезе отсутствовала фибрилляция предсердий (ФП). Методом «копи-пара» сформированы две группы больных, участвовавших (n=65) и не участвовавших (n=34) в обучении. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образования, а также основному заболеванию, ставшему причиной ПС, выраженности клинических проявлений СН. В равном соотношении использованы биологические и механические протезы КС (табл. 1).

Пациентам проводили стандартную медикаментозную терапию, назначали варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) с учетом типа протеза [10]. При выявлении корреляции КЖ с показателями гемодинамики рассматривали эхокардиографические (ЭКГ) показатели: переднезадний размер (ПЗР) левого предсердия (ЛП) и объем ЛП, систолическое и среднее давление в легочной артерии (ЛА). Ранее проведенное исследование на той же выборке показало, что перечисленные выше показатели имели статистически значимые различия при использовании обучающей программы и без обучения [11].

Разработана и внедрена в практику обучающая программа, построенная на принципе преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных. Первый урок обучающей программы проводили в стационаре за 3—5 дней до предстоящей операции с целью повышения мотивации пациентов на необходимость хирургического лечения и обучение правилам поведения в раннем послеоперационном периоде. Целью проведения второго урока, который проводился после операции в условиях кардиохирургического отделения, явилось мотивирование пациентов к последующему динамическому наблюдению и выполнению врачебных рекомендаций. Последующие три урока проводились на амбулаторном этапе. Через 1 и 3 мес после операции в рамках обучающей программы определяется тактика дальнейшего ведения пациентов, продолжается обучение правилам назначения антикоагулянтной терапии и профилактика протезного эндокардита, коррекция психосоциальной дезадаптации личности пациента. На заключительном уроке через 6 мес после выписки из стационара оценивался уровень знаний больных с протезированными КС. В дальнейшем на амбулаторно-поликлиническом этапе осуществлялся динамический контроль пациентов 1 раз в год. Для оценки приверженности к лечению применяли методику, разработанную С.В. Давыдовым [12], использовали опросник качества жизни SF-36 [13].

Анализ данных проводили при помощи пакета Statistica 6.1 компании «StatSoft Inc». (CША). При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Качественные показатели представлены частотами в процентах. Различия количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке различий качественных показателей строили таблицы сопряженности с последующим применением χ² Пирсона. Для оценки связи между двумя количественными показателями использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости был p=0,05.

Предметом изучения большого количества отечественных и зарубежных исследований является КЖ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [14], где КЖ рассматривается как критерий тяжести состояния больного и прогноза заболевания, эффективности медикаментозного и хирургического лечения, различных реабилитационных мероприятий и обучающих программ.

В настоящем исследовании во всех случаях наблюдений (n=99) выявлены прямая или обратная корреляционные связи с разной степенью статистической значимости показателей КЖ, приверженности к лечению и клинико-гемодинамических показателей.

Подтверждена прямая средняя по силе связь показателей КЖ, а именно физического (PH) и психологического (MH) компонентов здоровья (r=0,5498; p=0,000), которые коррелировали с приверженностью к лечению — ИППкЛ, регистрировалась прямая сильная по силе корреляционная связь ИППкЛ с МН (r=0, 8403; p=0,000) и слабая — с РН (r=0,3785; р=0,004). Эти данные соответствуют работе Л.А. Бирюковой [15], сообщившей, что между показателем приверженности к лечению и показателем КЖ больных с ИБС имеется статистически достоверная сильная прямая корреляционная связь (r=0,85; p<0,01)

В настоящем исследовании выявлена прямая средняя по силе связь между показателями гемодинамики, отражающими геометрию ЛП, и давлением в малом круге кровообращения. Закономерным фактом явилась сильная обратная корреляционная связь показателей гемодинамики с функциональным классом (ФК) ХСН и 6-минутным тестом ходьбы. Соответственно, чем меньше был ФК ХСН, тем больше дистанция 6-минутного теста ходьбы и выше толерантность к физической нагрузке (ТФН) [16].

Особого внимания заслуживает анализ корреляционной связи ФК ХСН и 6-минутного теста ходьбы с показателями К.Ж. Выявлена обратная сильная связь ХСН ФК с РН (r=–0,7206; p=0,000) и МН (r=–0,7684; p=0,000) и прямая сильная связь 6-минутного теста ходьбы с РН (r=0,7143; p=0,000) и МН (r=0,7264; p=0,00), т. е. чем менее были выражены клинические проявления СН, тем выше КЖ, что соответствует общепризнанным положениям. Что касается приверженности к лечению, то в настоящем исследовании не подтверждено заключение о том, что чем более отягощено клиническое состояние пациента, тем выше его приверженность к лечению [17]. Выявлены обратная сильная корреляционная связь ИППкЛ с ХСН ФК и прямая сильная корреляционная связь с 6-минутным тестом ходьбы, что согласуется с мнением других авторов [12], где приверженность к лечению у пациентов на фоне тяжелой гипертонии ниже, чем при гипертонической болезни I степени. Данный факт может быть обусловлен, во-первых, особенностями анкетирования, а именно использованием методики, аналогичной той, что применялась С.В. Давыдовым; во-вторых, тем, что пациенты с протезом КС при увеличении длительности заболевания вынуждены принимать большее количество лекарственных препаратов, что в свою очередь способствует снижению приверженности к лечению [18].

Анализ полученных результатов свидетельствует, что пациенты с протезом КС имеют высокий уровень приверженности к лечению. По данным литературы [12], известно, что у здоровых субъектов ИППкЛ составляет +2,5±0,4 балла и соответствует слабоположительному комплаенсу. Более высокое значение приверженности к лечению у пациентов с протезом КС может быть связано как с тяжестью состояния, так и с особенностями медикаментозной терапии, а именно с длительным или пожизненным приемом антикоагулянтов.

Известно, что приверженность к лечению зависит от тяжести состояния: чем более отягощено клиническое состояние пациента, тем выше его приверженность к лечению [17]. Доказано, что на приверженность к лечению в значительной степени влияет характер рекомендованной терапии [18]. Вместе с тем приверженность к лечению у пациентов на фоне тяжелой гипертонии, осложненной нарушением мозгового кровообращения, характеризовалась отрицательным значением, ИППкЛ составил — 11,2±0,4 балла, и положительным значением при гипертонической болезни I степени: ИППкЛ +2,3±0,4 балла [12].

Проведен анализ корреляции КЖ с клинико-гемодинамическими показателями и приверженностью к лечению у пациентов с ПКС на фоне обучения (табл. 2) и без обучения (табл. 3).

При анализе в группах сравнения выявлены как прямая, так и обратная корреляционные связи показателей КЖ, приверженности к лечению и клинико-гемодинамических показателей. При использовании обучающей программы невозможно обойти вниманием сильную прямую корреляционную связь между физическим (PH) и психологическим (MH) компонентами здоровья (r=0,7650; p=0,000), а также связь показателей физического (PH) и психологического (MH) здоровья с ИППкЛ (r=0,7400 и r=0,7805 соответственно; p=0,000).

В группе пациентов, где не применяли обучающую программу, регистрировалась прямая, однако меньшая по силе корреляционная связь психологического (МН) компонента здоровья с ИППкЛ (r=0,3181; p=0,024).

Это объясняется, возможно, тем, что обучающая программа для пациентов с протезом КС способствует улучшению КЖ преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья. Кроме того, на фоне применения обучающей программы была выявлена прямая, но более сильная корреляционная связь психического (МН) компонента здоровья с ФК ХСН и дистанцией 6-минутного теста ходьбы.

Положительная динамика ЭхоКГ-показателей зарегистрирована при использовании обучающей программы у пациентов с ХСН, однако не были получены статистически значимые изменения результатов ЭхоКГ-показателей. По данным А.Н. Калягина [19], пациенты с ХСН на фоне обучения активнее включаются в процесс своего лечения, в результате чего уменьшается выраженность клинических проявлений СН до ФК 1,68±0,69 ХСН (NYHA). При проведении занятий школы здоровья для пациентов с ХСН выявлено А.П. Потаповым и соавт. [20] увеличение ТФН при выполнении 6-минутного теста ходьбы, что также согласуется с нашими данными.

В ряде работ показано, что само хирургическое лечение способствует улучшению клинических проявлений ХСН, выражающемуся в уменьшении ФК ХСН, увеличении дистанции 6-минутного теста ходьбы [21].

В настоящем исследовании на фоне обучения пациентов выявлено уменьшение (p=0,000) ФК ХСН и увеличение ТФН, что может быть связано с влиянием медикаментозной терапии. Регулярный и правильный прием лекарственных препаратов приводит к обратному ремоделированию миокарда после операции на сердце [22]. При анализе сопутствующей терапии отмечено, что в группе обучения все пациенты регулярно в назначенных дозировках принимали лекарственные препараты. В то же время в группе без обучения, со слов пациентов, регистрировали пропуски назначенной терапии или не соблюдали предписанные дозировки лекарственных препаратов, влияющих на процессы обратного ремоделирования миокарда и малого круга кровообращения.

Обучающая программа для пациентов с протезами клапанов сердца направлена на повышение приверженности к лечению, улучшение КЖ и прогноза жизни. На фоне обучения выявлено статистически значимое улучшение не только клинических — ФК ХСН и ТФН, но и гемодинамических — ПЗР и объема ЛП, ДЛА систолического и ДЛА среднего показателей. Позитивное влияние обучающей программы на клинико-гемодинамические показатели у пациентов с протезами клапанов сердца связано с повышением приверженности к лечению.

Следует отметить, что КЖ, как интегральный показатель, включающий субъективную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, дополняет традиционный анализ клинико-гемодинамических показателей, находится во взаимосвязи с приверженностью к лечению. Кроме того, являясь динамическим показателем, КЖ свидетельствует об эффективности применения обучающей программы после кардиохирургического лечения, преимущественно за счет повышения психологического компонента здоровья. Установленная в исследовании корреляционная связь показателей КЖ, приверженности к лечению свидетельствует об эффективности внедрения обучающей программы в ведение пациентов с протезами клапанов сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.