Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Садриев О.Н.

Кафедра хирургических болезней №2, кафедра эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан

Гаибов А.Д.

Таджикский государственный медицинский университет им. Абу Али Ибн Сины, Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан;
ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан

Анварова Ш.С.

Кафедра хирургических болезней №2, кафедра эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан

Рахимзода Х.Б.

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, Душанбе, Республика Таджикистан

Шарипов З.Р.

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, Душанбе, Республика Таджикистан

Особенности клинического течения, предоперационной подготовки и хирургического лечения альдостером

Авторы:

Садриев О.Н., Гаибов А.Д., Анварова Ш.С., Рахимзода Х.Б., Шарипов З.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5): 46‑51

Просмотров: 517

Загрузок: 6

Как цитировать:

Садриев О.Н., Гаибов А.Д., Анварова Ш.С., Рахимзода Х.Б., Шарипов З.Р. Особенности клинического течения, предоперационной подготовки и хирургического лечения альдостером. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5):46‑51.
Sadriev ON, Gaibov AD, Anvarova ShS, Rakhimzoda KhB, Sharipov ZR. The peculiarities of clinical course, preoperative management and surgical treatment of aldosteromas. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(5):46‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169546-51

?>

Согласно сводным данным ряда авторов [1, 2], артериальная гипертензия (АГ) диагностируется у 20-30% взрослого населения. До середины 90-х годов, частота встречаемости первичного альдостеронизма (ПА) не превышала 1%. Как отмечают Y. Takeda и соавт. [2], за последние два десятилетия предполагаемая распространенность ПА в общей структуре пациентов с АГ достигает 5-15%. Согласно данным В.Н. Чернышева и соавт. [3], частота синдрома Конна (СК) как причины АГ среди 2608 и 3050 умерших от гипертонии больных составляла 8,9 и 10,1% соответственно. Все же по данным некоторых авторов [4, 5], частота встречаемости ПА не превышает 0,5-3%.

Повышенное внимание врачей разных специальностей к этой проблеме связано со значительным ростом частоты выявляемости данной патологии, что связано с совершенствованием высококачественных визуализирующих (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томограмма (МРТ)) и лабораторных методов диагностики.

ПА до 75% случаев обусловлен альдостеронпродуцирующей аденомой (АПА) надпочечника [2, 5-7]. Значительно (до 25%) реже встречается идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), обусловленный гиперплазией надпочечников, который, по мнению большинства клиницистов, подлежит медикаментозному лечению [1, 2, 4], а в 2% случаев причиной СК может быть адренокортикальная карцинома (АКК) надпочечников [1, 6].

В настоящее время основным методом лечения АПА надпочечника является хирургический. Согласно обзору литературы O. Steichen и соавт. [8], результаты хирургического лечения ПА до настоящего времени являются разноречивыми и требуют проведения дополнительных исследований.

Цель настоящей работы- обобщение опыта хирургического лечения больных с АПА надпочечников.

Материал и методы

Работа основана на результатах диагностики, лечения и диспансеризации 18 больных (5 (27,8%) мужчин и 13 (72,2%) женщин, средний возраст 31,5±1,3 года) с СК, обусловленным АПА надпочечников, оперированных в период с 2003 по 2012 г. в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Республики Таджикистан. Длительность А.Г. - 4,1±0,8 года. Правосторонняя локализация отмечалась у 11 (61,1%) пациентов, левосторонняя - у 7 (38,9%).

Диагноз альдостеромы установлен на основании клинических проявлений, лабораторных и гормональных исследований крови, УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования удаленных опухолей надпочечников.

Лабораторная диагностика основывалась на определении уровня калия и натрия, концентрации альдостерона плазмы (КАП) и активности ренина плазмы (АРП), а также определения соотношения КАП на АРП. Исследования проводили в лабораториях «Мадади Акбар» и «Лаборатория ХХI века» Республики Таджикистан. С целью топической диагностики всем больным проводили УЗИ, КТ и МРТ с дополнительным внутривенным контрастированием.

УЗИ надпочечников делали на аппарате Aloka-SSD-4000 (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. При обнаружении объемного образования определяли его локализацию, размеры. В последующем диагноз верифицирован более чувствительными методами исследования - КТ и МРТ.

КТ выполняли на аппаратах Somatom Emotion фирмы «Siemens» (Германия). Ширина шага сканирования составляла от 3 до 5 мм. При К.Т. оценивали локализацию опухоли, ее размеры, плотность в разных фазах контрастирования, структуру, контуры, наличие капсулы, топографоанатомические взаимоотношения с соседними органами и структурами. Также проводили определение скорости вымывания контраста в разных фазах контрастирования более чем на 60%.

Гистологическое исследование удаленных опухолей надпочечников выполнены в патоморфологических отделениях Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН и Республиканского научного центра онкологии Республики Таджикистан. Гистологический диагноз устанавливали в соответствии с критериями Международной гистологической классификации опухолей эндокринных органов (Lyon, 2004).

Результаты

На основании проведенных исследований у всех пациентов диагностирован СК, обусловленный АПА надпочечников. Следует отметить, что классическая клиническая триада (АГ, нейромышечный и дизурический синдромы) выявлена у 12 (66,6%) больных, у 6 (33,4%) из них СК долгое время протекал в виде моносимптоматики, т. е. проявлением только АГ различной степени тяжести. Совокупность и структура клинических признаков заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1. Структура клинических признаков ПА

АГ являлась постоянным симптомом у всех обследованных больных. АГ I степени наблюдалась у 3 (16,7%) пациентов (АД 140-159/90-99 мм рт.ст.), II - у 7 (38,9%) (АД 160-179/100-109 мм рт.ст.) пациентов. Злокачественное течение заболевания (АГ III ст.) отмечалось у 8 (44,4%) пациентов (АД ≥180/ ≥110 мм рт.ст.).

По данным ЭхоКГ выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца отмечена у 7 (38,9%) больных, но при этом фракция выброса у всех пациентов оставалась в пределах нормы.

Ишемическая болезнь сердца - стенокардия II ФК и перенесенный инфаркт миокарда имели место у 1 (5,6%) больного.

На момент обследования гипертоническая ретинопатия I-II ст. наблюдалась у 3 (16,7%) больных с АГ III степени и длительностью анамнеза свыше 4 лет.

Нейромышечный синдром имел место у 10 (55,6%) больных. Доминирующим проявлением этого синдрома являлась локальная (n=6) или генерализованная (n=4) мышечная слабость, которая выявлена у 10 (55,6%) больных. Локальные судороги и парестезии с переходящими параличами мышц конечностей встречались более редко и наблюдались у 3 (16,7%) больных с длительным анамнезом заболевания.

Почечный синдром отмечен у 3 (16,7%) больных, который проявлялся снижением плотности мочи и щелочной ее реакцией (p<1008; n=3), полидипсией (n=2), полиурией (n=2) и никтурией (n=1). Необходимо отметить, что ни у одного больного признаки азотемии не были выявлены.

Показатели концентраций электролитов и гормонов плазмы крови представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели концентрации электролитов и гормонов крови

Как видно из табл. 2, у большинства больных имелись достоверные изменения в концентрациях электролитов и гормонов крови, что значительно усложняет предоперационную подготовку больных.

Наиболее ценными методами исследования, позволившими окончательно установить диагноз и локализацию альдостеромы, явились УЗИ и КТ.

Так, по данным УЗИ, альдостеромы проявились как солитарное образование надпочечника округлой формы, с четкими и ровными контурами и однородной структурой (рис. 1). Альдостеромы размерами от 1,5 см и более в диаметре довольно хорошо визуализировались при помощи УЗИ, однако следует отметить, что при малых размерах новообразования, ожирении и метеоризме ее визуализация была невозможна. В этих случаях решающую роль в выявлении новообразования имела К.Т. Чувствительность УЗИ в выявлении альдостером составила 88,9%, специфичность 77,8%.

Рис. 1. УЗ-картина альдостеромы левого надпочечника.

Альдостеромы на КТ имели гомогенную структуру, достаточно низкую плотность (в среднем 5,1±0,2 ед. H), без включения кальцинатов. Во всех случаях альдостеромы имели четкие ровные контуры за счет наличия тонкой, нежной капсулы (рис. 2).

Рис. 2. КТ альдостеромы левого надпочечника.

После внутривенного болюсного контрастирования отмечалось их контрастирование только в артериальной фазе с быстрым «вымыванием» контрастного вещества в течение 6-8 мин (в среднем 6,2±0,4 мин). По нашему мнению, низкая плотность АС была обусловлена высоким содержанием липидов в них. При контрастном усилении, по сравнению до периода контрастирования, плотность их повышалась не более чем на 15 ед. H (в среднем 12,1±0,4 ед. H). Чувствительность и специфичность КТ в диагностике альдостером составили 94,4 и 88,9% соответственно. Размеры выявленных АС варьировались от 15 до 73 мм (в среднем 45,9±5,4 мм).

Характер и объем предоперационной гипотензивной терапии зависели от тяжести АГ. У 3 больных с АГ I степени предоперационная гипотензивная терапия проводилась в виде монотерапии. Длительность предоперационной подготовки у этих больных составила в среднем 3±0,6 сут.

С целью гипотензивной терапии 7 больным с АГ II степени использовалась комбинация двух препаратов (Амлодипин, Верапамил), включая антагонист альдостерона - Верошпирон в дозе от 50 до 150 мг/сут. Предоперационная подготовка у этих больных начиналась за неделю до операции, и продолжалась в среднем 6,5±1,3 сут.

У 8 больных со злокачественным течением артериальной гипертензии предоперационная подготовка началась за 4 нед до госпитализации и в среднем равнялась 25±2,4 сут. Гипотензивная терапия проводилась комбинацией нескольких препаратов (Верошпирон в дозе 50-400 мг/сут + калий сберегающего диуретика Триамтерена + блокаторов кальциевых канальцев - Амлодипина).

Как видно из табл. 3, во всех случаях до операции отмечалось повышенное артериальное давление, однако оно быстро и относительно легко корригировалось путем внутривенной инфузии гипотензивных препаратов. Каких-либо осложнений, связанных с гипертонией, у наблюдаемых больных не выявлено.

Таблица 3. Показатели уровня АД при поступлении и перед операцией

Диагностика гипокалиемии основывалась на результатах лабораторных анализов, ЭКГ (снижение сегмента S-T, удлинение интервала Q-T, инверсии зубца Р), повышенной экскрецией калия с мочой и ее щелочной реакции. У 11 больных с гипокалиемией средний уровень калия в плазме крови составил 2,36±0,12 ммоль/л.

Этим больным в течение 2-3 нед (в среднем 16±0,5 сут) проводилась комплексная предоперационная подготовка препаратами калия и Верошпироном в дозе от 50 до 400 мг/сут.

У всех 11 пациентов с гипокалиемией произошли нормализация уровня калия в плазме крови (в среднем 4,98±1,21 ммоль/л) и улучшение показателей ЭКГ (увеличение сегмента S-T, укорочение интервала Q-T).

У 7 больных с нормокалиемическим течением заболевания предоперационная подготовка не включала прием препаратов калия.

В ходе операции и в послеоперационном периоде в течение от 3 до 5 сут 11 больным с гипокалиемией парентерально вводились препараты калия с контролем уровня калия и натрия в венозной крови каждые 12 ч.

Нарушение функции почек имело место только у 3 больных. Этим больным после проведения УЗИ почек и мочевыводящих путей, экскреторной урографии, лабораторных анализов и консультации нефролога предоперационная терапия, направленная на нормализацию функции почек, проводилась от 7 до 12 дней (в среднем 9,5±1,2 дня). У 15 больных стойких лабораторных изменений и признаков нарушений функции почек не наблюдалось.

Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда левого желудочка были выявлены до операции у 1 больного. Этому больному вначале была произведена консервативная кардиотропная терапия в течение 10 дней, затем - коронарное стентирование, а через 47 дней после стентирования была произведена резекция альдостеромы с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Все больные были оперированы в плановом порядке с использованием общего эндотрахеального наркоза. Торакофренолюмботомический (ТФЛ) доступ со стороны поражения был использован у 6 пациентов. Несмотря на высокую травматичность данного доступа, мы считаем его абсолютно показанным больным с глубоко расположенными опухолями и при больших размерах опухоли, а также на подозрение, на ее озлокачествление. Адреналэктомия из минидоступа выполнялась 12 больным. Критериями для удаления надпочечника из минидоступа явились: отсутствие признаков злокачественного роста, размер опухоли не более 5 см, глубина расположения надпочечника не более 10 см, отсутствие ожирения. Во всех случаях производили расширенную адреналэктомию, не оставляя даже неизмененную часть органа.

Средняя продолжительность пребывания больных в реанимационном отделении после адреналэктомии из минидоступа составила 1,4±0,3 сут, у пациентов, перенесших адреналэктомию из ТФЛ доступа, это время было значительно больше и составило 2,7±0,3 сут. Следует так же отметить, что интенсивность болевого синдрома после операций из минидоступа была меньшей, что позволило применять в послеоперационном периоде обычные обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты. Наркотические анальгетики использовались у больных, перенесших адреналэктомию через ТФЛ доступ.

При гистологическом изучении макропрепарата признаков малигнизации альдостеромы ни разу не обнаружено.

Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 2 пациентов после ТФЛ доступа.

Непосредственные и отдаленные результаты после проведенной операции в сроках от 1 мес до 5 лет изучены у всех 18 пациентов.

Стойкий гипотензивный эффект после операции отмечен у 15 (83,3%) пациентов. 3 (16,7%) больных после операции продолжали принимать один гипотензивный препарат (Амлодипин) и Верошпирон в дозе от 50 до 100 мг/сут. На наш взгляд, это было связано с длительным анамнезом заболевания и склеротическими изменениями сосудов почек в результате гиперальдостеронизма.

Обсуждение

Несмотря на большое количество исследований, совершенствование методов диагностики и хирургической техники отдельные вопросы диагностики, выбора метода лечения больных с ПА, особенно в случаях билатеральной ее локализации, остаются актуальными. Заболевания надпочечников, как причина повышенного артериального давления, не являются редкими. Отсутствие типичной клинической картины, а также недостаточная осведомленность врачей поликлинического звена являются основными причинами поздней диагностики артериальной гипертензии надпочечникового генеза и снижают возможность комплексного лечения этой тяжелой категории больных, что так же подтверждается и нашими наблюдениями.

По данным некоторых авторов [7, 9, 10], хирургическое лечение у 50-75% больных с АПА способствует нормализации АД или способствует более доброкачественному течению АГ.

При отказе больных от операции или при тяжелых сопутствующих заболеваниях некоторые авторы рекомендуют консервативную терапию [11]. Вместе с тем неэффективность консервативной терапии требует принятия решения о хирургическом лечении, целью которого является снижение АД, а также предупреждение воздействия гиперальдостеронизма на органы-мишени, и улучшение состояния почек и сердечно-сосудистой системы [3, 11].

Во многих работах, посвященных хирургическому лечению СК, подчеркивается, что операция должна проводиться после полноценной коррекции патологических проявлений заболевания в течение длительного времени с применением Верошпирона, гипотензивных средств и препаратов калия [2, 8-10].

По результатам наших работ и других авторов [3, 7], в особой предоперационной подготовке нуждаются не все пациенты. Длительная комбинированная предоперационная подготовка должна проводиться больным с АГ III степени и глубокими изменениями органов-мишеней [3, 12]. У наших пациентов АГ III стадии отмечалась у 44,4% больных. Им проводился 3-4-недельный курс предоперационной подготовки гипотензивными препаратами, Верошпироном (150-200 мг/сут) и препаратами калия. При таком подходе во всех случаях до операции удавалось добиться снижения АД до относительно безопасного уровня.

Кардиотропная терапия проводилась только при проявлениях стенокардии и перенесенном инфаркте миокарда в анамнезе.

Лечение почечных нарушений предпринимали при выраженных проявлениях пиелонефрита. При таких подходах ни у одного из 18 оперированных пациентов в послеоперационном периоде не было отмечено усугубления нарушений функции сердца или почек.

Нормализация АД и лабораторных показателей у большинства больных (при отсутствии нефроангиосклероза) происходит уже к концу 1-й недели после операции.

В последние годы все больше хирургов методом выбора при удалении альдостером считают минилюмботомию или же эндовидеохирургическую технологию [13, 14]. Однако наряду с известными преимуществами операции из минидоступа имеют и слабые стороны. Основные из них - большая продолжительность по сравнению с традиционными доступами, а также наличие хирурга, в совершенстве владеющего техникой операции на надпочечниках из минидоступа. Трансформация доступа в более широкие при операциях на надпочечниках осуществляется из-за технических сложностей или развившихся осложнений и частота ее зависит от опыта хирурга. Операции из минидоступа можно считать методом выбора в крупных хирургических клиниках, где накоплен достаточный опыт операций на надпочечниках.

Отработанные принципы лечения больных с альдостеромами позволили нам добиться довольно хороших результатов. После хирургических операций летальных исходов не было, более чем в 2 раза сократилась длительность пребывания больных в стационаре.

Заключение

Приведенные данные свидетельствуют об обязательной преемственности в оказании медицинской помощи эндокринологами и хирургами больным с подозрением на опухоли надпочечников, начиная с этапа диагностики, дифференциальной диагностики с широким проведением диагностических проб и последующей предоперационной подготовки. Необходимость в длительной предоперационной подготовке спиронолактонами, препаратами калия и гипотензивными препаратами, по нашим наблюдениям, возникает у 44,4% больных с альдостеромой, сопровождающейся злокачественной гипертензией, гипокалиемией и нейромышечным симптомом.

Хирургическое лечение альдостером должно проводиться в специализированных клиниках, располагающих достаточным опытом оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства. При этом минилюмботомные доступы значительно сокращают период пребывания больных в стационаре. Реабилитация пациентов также требует совместных действий специалистов.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail