Согласно сводным данным ряда авторов [1, 2], артериальная гипертензия (АГ) диагностируется у 20-30% взрослого населения. До середины 90-х годов, частота встречаемости первичного альдостеронизма (ПА) не превышала 1%. Как отмечают Y. Takeda и соавт. [2], за последние два десятилетия предполагаемая распространенность ПА в общей структуре пациентов с АГ достигает 5-15%. Согласно данным В.Н. Чернышева и соавт. [3], частота синдрома Конна (СК) как причины АГ среди 2608 и 3050 умерших от гипертонии больных составляла 8,9 и 10,1% соответственно. Все же по данным некоторых авторов [4, 5], частота встречаемости ПА не превышает 0,5-3%.

Повышенное внимание врачей разных специальностей к этой проблеме связано со значительным ростом частоты выявляемости данной патологии, что связано с совершенствованием высококачественных визуализирующих (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томограмма (МРТ)) и лабораторных методов диагностики.

ПА до 75% случаев обусловлен альдостеронпродуцирующей аденомой (АПА) надпочечника [2, 5-7]. Значительно (до 25%) реже встречается идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), обусловленный гиперплазией надпочечников, который, по мнению большинства клиницистов, подлежит медикаментозному лечению [1, 2, 4], а в 2% случаев причиной СК может быть адренокортикальная карцинома (АКК) надпочечников [1, 6].

В настоящее время основным методом лечения АПА надпочечника является хирургический. Согласно обзору литературы O. Steichen и соавт. [8], результаты хирургического лечения ПА до настоящего времени являются разноречивыми и требуют проведения дополнительных исследований.

Цель настоящей работы- обобщение опыта хирургического лечения больных с АПА надпочечников.

Работа основана на результатах диагностики, лечения и диспансеризации 18 больных (5 (27,8%) мужчин и 13 (72,2%) женщин, средний возраст 31,5±1,3 года) с СК, обусловленным АПА надпочечников, оперированных в период с 2003 по 2012 г. в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Республики Таджикистан. Длительность А.Г. - 4,1±0,8 года. Правосторонняя локализация отмечалась у 11 (61,1%) пациентов, левосторонняя - у 7 (38,9%).

Диагноз альдостеромы установлен на основании клинических проявлений, лабораторных и гормональных исследований крови, УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования удаленных опухолей надпочечников.

Лабораторная диагностика основывалась на определении уровня калия и натрия, концентрации альдостерона плазмы (КАП) и активности ренина плазмы (АРП), а также определения соотношения КАП на АРП. Исследования проводили в лабораториях «Мадади Акбар» и «Лаборатория ХХI века» Республики Таджикистан. С целью топической диагностики всем больным проводили УЗИ, КТ и МРТ с дополнительным внутривенным контрастированием.

УЗИ надпочечников делали на аппарате Aloka-SSD-4000 (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. При обнаружении объемного образования определяли его локализацию, размеры. В последующем диагноз верифицирован более чувствительными методами исследования - КТ и МРТ.

КТ выполняли на аппаратах Somatom Emotion фирмы «Siemens» (Германия). Ширина шага сканирования составляла от 3 до 5 мм. При К.Т. оценивали локализацию опухоли, ее размеры, плотность в разных фазах контрастирования, структуру, контуры, наличие капсулы, топографоанатомические взаимоотношения с соседними органами и структурами. Также проводили определение скорости вымывания контраста в разных фазах контрастирования более чем на 60%.

Гистологическое исследование удаленных опухолей надпочечников выполнены в патоморфологических отделениях Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН и Республиканского научного центра онкологии Республики Таджикистан. Гистологический диагноз устанавливали в соответствии с критериями Международной гистологической классификации опухолей эндокринных органов (Lyon, 2004).

На основании проведенных исследований у всех пациентов диагностирован СК, обусловленный АПА надпочечников. Следует отметить, что классическая клиническая триада (АГ, нейромышечный и дизурический синдромы) выявлена у 12 (66,6%) больных, у 6 (33,4%) из них СК долгое время протекал в виде моносимптоматики, т. е. проявлением только АГ различной степени тяжести. Совокупность и структура клинических признаков заболевания представлены в табл. 1.

АГ являлась постоянным симптомом у всех обследованных больных. АГ I степени наблюдалась у 3 (16,7%) пациентов (АД 140-159/90-99 мм рт.ст.), II - у 7 (38,9%) (АД 160-179/100-109 мм рт.ст.) пациентов. Злокачественное течение заболевания (АГ III ст.) отмечалось у 8 (44,4%) пациентов (АД ≥180/ ≥110 мм рт.ст.).

По данным ЭхоКГ выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца отмечена у 7 (38,9%) больных, но при этом фракция выброса у всех пациентов оставалась в пределах нормы.

Ишемическая болезнь сердца - стенокардия II ФК и перенесенный инфаркт миокарда имели место у 1 (5,6%) больного.

На момент обследования гипертоническая ретинопатия I-II ст. наблюдалась у 3 (16,7%) больных с АГ III степени и длительностью анамнеза свыше 4 лет.

Нейромышечный синдром имел место у 10 (55,6%) больных. Доминирующим проявлением этого синдрома являлась локальная (n=6) или генерализованная (n=4) мышечная слабость, которая выявлена у 10 (55,6%) больных. Локальные судороги и парестезии с переходящими параличами мышц конечностей встречались более редко и наблюдались у 3 (16,7%) больных с длительным анамнезом заболевания.

Почечный синдром отмечен у 3 (16,7%) больных, который проявлялся снижением плотности мочи и щелочной ее реакцией (p<1008; n=3), полидипсией (n=2), полиурией (n=2) и никтурией (n=1). Необходимо отметить, что ни у одного больного признаки азотемии не были выявлены.

Показатели концентраций электролитов и гормонов плазмы крови представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у большинства больных имелись достоверные изменения в концентрациях электролитов и гормонов крови, что значительно усложняет предоперационную подготовку больных.

Наиболее ценными методами исследования, позволившими окончательно установить диагноз и локализацию альдостеромы, явились УЗИ и КТ.

Так, по данным УЗИ, альдостеромы проявились как солитарное образование надпочечника округлой формы, с четкими и ровными контурами и однородной структурой (рис. 1). Альдостеромы размерами от 1,5 см и более в диаметре довольно хорошо визуализировались при помощи УЗИ, однако следует отметить, что при малых размерах новообразования, ожирении и метеоризме ее визуализация была невозможна. В этих случаях решающую роль в выявлении новообразования имела К.Т. Чувствительность УЗИ в выявлении альдостером составила 88,9%, специфичность 77,8%.

Альдостеромы на КТ имели гомогенную структуру, достаточно низкую плотность (в среднем 5,1±0,2 ед. H), без включения кальцинатов. Во всех случаях альдостеромы имели четкие ровные контуры за счет наличия тонкой, нежной капсулы (рис. 2).

После внутривенного болюсного контрастирования отмечалось их контрастирование только в артериальной фазе с быстрым «вымыванием» контрастного вещества в течение 6-8 мин (в среднем 6,2±0,4 мин). По нашему мнению, низкая плотность АС была обусловлена высоким содержанием липидов в них. При контрастном усилении, по сравнению до периода контрастирования, плотность их повышалась не более чем на 15 ед. H (в среднем 12,1±0,4 ед. H). Чувствительность и специфичность КТ в диагностике альдостером составили 94,4 и 88,9% соответственно. Размеры выявленных АС варьировались от 15 до 73 мм (в среднем 45,9±5,4 мм).

Характер и объем предоперационной гипотензивной терапии зависели от тяжести АГ. У 3 больных с АГ I степени предоперационная гипотензивная терапия проводилась в виде монотерапии. Длительность предоперационной подготовки у этих больных составила в среднем 3±0,6 сут.

С целью гипотензивной терапии 7 больным с АГ II степени использовалась комбинация двух препаратов (Амлодипин, Верапамил), включая антагонист альдостерона - Верошпирон в дозе от 50 до 150 мг/сут. Предоперационная подготовка у этих больных начиналась за неделю до операции, и продолжалась в среднем 6,5±1,3 сут.

У 8 больных со злокачественным течением артериальной гипертензии предоперационная подготовка началась за 4 нед до госпитализации и в среднем равнялась 25±2,4 сут. Гипотензивная терапия проводилась комбинацией нескольких препаратов (Верошпирон в дозе 50-400 мг/сут + калий сберегающего диуретика Триамтерена + блокаторов кальциевых канальцев - Амлодипина).

Как видно из табл. 3, во всех случаях до операции отмечалось повышенное артериальное давление, однако оно быстро и относительно легко корригировалось путем внутривенной инфузии гипотензивных препаратов. Каких-либо осложнений, связанных с гипертонией, у наблюдаемых больных не выявлено.

Диагностика гипокалиемии основывалась на результатах лабораторных анализов, ЭКГ (снижение сегмента S-T, удлинение интервала Q-T, инверсии зубца Р), повышенной экскрецией калия с мочой и ее щелочной реакции. У 11 больных с гипокалиемией средний уровень калия в плазме крови составил 2,36±0,12 ммоль/л.

Этим больным в течение 2-3 нед (в среднем 16±0,5 сут) проводилась комплексная предоперационная подготовка препаратами калия и Верошпироном в дозе от 50 до 400 мг/сут.

У всех 11 пациентов с гипокалиемией произошли нормализация уровня калия в плазме крови (в среднем 4,98±1,21 ммоль/л) и улучшение показателей ЭКГ (увеличение сегмента S-T, укорочение интервала Q-T).

У 7 больных с нормокалиемическим течением заболевания предоперационная подготовка не включала прием препаратов калия.

В ходе операции и в послеоперационном периоде в течение от 3 до 5 сут 11 больным с гипокалиемией парентерально вводились препараты калия с контролем уровня калия и натрия в венозной крови каждые 12 ч.

Нарушение функции почек имело место только у 3 больных. Этим больным после проведения УЗИ почек и мочевыводящих путей, экскреторной урографии, лабораторных анализов и консультации нефролога предоперационная терапия, направленная на нормализацию функции почек, проводилась от 7 до 12 дней (в среднем 9,5±1,2 дня). У 15 больных стойких лабораторных изменений и признаков нарушений функции почек не наблюдалось.

Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда левого желудочка были выявлены до операции у 1 больного. Этому больному вначале была произведена консервативная кардиотропная терапия в течение 10 дней, затем - коронарное стентирование, а через 47 дней после стентирования была произведена резекция альдостеромы с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Все больные были оперированы в плановом порядке с использованием общего эндотрахеального наркоза. Торакофренолюмботомический (ТФЛ) доступ со стороны поражения был использован у 6 пациентов. Несмотря на высокую травматичность данного доступа, мы считаем его абсолютно показанным больным с глубоко расположенными опухолями и при больших размерах опухоли, а также на подозрение, на ее озлокачествление. Адреналэктомия из минидоступа выполнялась 12 больным. Критериями для удаления надпочечника из минидоступа явились: отсутствие признаков злокачественного роста, размер опухоли не более 5 см, глубина расположения надпочечника не более 10 см, отсутствие ожирения. Во всех случаях производили расширенную адреналэктомию, не оставляя даже неизмененную часть органа.

Средняя продолжительность пребывания больных в реанимационном отделении после адреналэктомии из минидоступа составила 1,4±0,3 сут, у пациентов, перенесших адреналэктомию из ТФЛ доступа, это время было значительно больше и составило 2,7±0,3 сут. Следует так же отметить, что интенсивность болевого синдрома после операций из минидоступа была меньшей, что позволило применять в послеоперационном периоде обычные обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты. Наркотические анальгетики использовались у больных, перенесших адреналэктомию через ТФЛ доступ.

При гистологическом изучении макропрепарата признаков малигнизации альдостеромы ни разу не обнаружено.

Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 2 пациентов после ТФЛ доступа.

Непосредственные и отдаленные результаты после проведенной операции в сроках от 1 мес до 5 лет изучены у всех 18 пациентов.

Стойкий гипотензивный эффект после операции отмечен у 15 (83,3%) пациентов. 3 (16,7%) больных после операции продолжали принимать один гипотензивный препарат (Амлодипин) и Верошпирон в дозе от 50 до 100 мг/сут. На наш взгляд, это было связано с длительным анамнезом заболевания и склеротическими изменениями сосудов почек в результате гиперальдостеронизма.

Несмотря на большое количество исследований, совершенствование методов диагностики и хирургической техники отдельные вопросы диагностики, выбора метода лечения больных с ПА, особенно в случаях билатеральной ее локализации, остаются актуальными. Заболевания надпочечников, как причина повышенного артериального давления, не являются редкими. Отсутствие типичной клинической картины, а также недостаточная осведомленность врачей поликлинического звена являются основными причинами поздней диагностики артериальной гипертензии надпочечникового генеза и снижают возможность комплексного лечения этой тяжелой категории больных, что так же подтверждается и нашими наблюдениями.

По данным некоторых авторов [7, 9, 10], хирургическое лечение у 50-75% больных с АПА способствует нормализации АД или способствует более доброкачественному течению АГ.

При отказе больных от операции или при тяжелых сопутствующих заболеваниях некоторые авторы рекомендуют консервативную терапию [11]. Вместе с тем неэффективность консервативной терапии требует принятия решения о хирургическом лечении, целью которого является снижение АД, а также предупреждение воздействия гиперальдостеронизма на органы-мишени, и улучшение состояния почек и сердечно-сосудистой системы [3, 11].

Во многих работах, посвященных хирургическому лечению СК, подчеркивается, что операция должна проводиться после полноценной коррекции патологических проявлений заболевания в течение длительного времени с применением Верошпирона, гипотензивных средств и препаратов калия [2, 8-10].

По результатам наших работ и других авторов [3, 7], в особой предоперационной подготовке нуждаются не все пациенты. Длительная комбинированная предоперационная подготовка должна проводиться больным с АГ III степени и глубокими изменениями органов-мишеней [3, 12]. У наших пациентов АГ III стадии отмечалась у 44,4% больных. Им проводился 3-4-недельный курс предоперационной подготовки гипотензивными препаратами, Верошпироном (150-200 мг/сут) и препаратами калия. При таком подходе во всех случаях до операции удавалось добиться снижения АД до относительно безопасного уровня.

Кардиотропная терапия проводилась только при проявлениях стенокардии и перенесенном инфаркте миокарда в анамнезе.

Лечение почечных нарушений предпринимали при выраженных проявлениях пиелонефрита. При таких подходах ни у одного из 18 оперированных пациентов в послеоперационном периоде не было отмечено усугубления нарушений функции сердца или почек.

Нормализация АД и лабораторных показателей у большинства больных (при отсутствии нефроангиосклероза) происходит уже к концу 1-й недели после операции.

В последние годы все больше хирургов методом выбора при удалении альдостером считают минилюмботомию или же эндовидеохирургическую технологию [13, 14]. Однако наряду с известными преимуществами операции из минидоступа имеют и слабые стороны. Основные из них - большая продолжительность по сравнению с традиционными доступами, а также наличие хирурга, в совершенстве владеющего техникой операции на надпочечниках из минидоступа. Трансформация доступа в более широкие при операциях на надпочечниках осуществляется из-за технических сложностей или развившихся осложнений и частота ее зависит от опыта хирурга. Операции из минидоступа можно считать методом выбора в крупных хирургических клиниках, где накоплен достаточный опыт операций на надпочечниках.

Отработанные принципы лечения больных с альдостеромами позволили нам добиться довольно хороших результатов. После хирургических операций летальных исходов не было, более чем в 2 раза сократилась длительность пребывания больных в стационаре.

Приведенные данные свидетельствуют об обязательной преемственности в оказании медицинской помощи эндокринологами и хирургами больным с подозрением на опухоли надпочечников, начиная с этапа диагностики, дифференциальной диагностики с широким проведением диагностических проб и последующей предоперационной подготовки. Необходимость в длительной предоперационной подготовке спиронолактонами, препаратами калия и гипотензивными препаратами, по нашим наблюдениям, возникает у 44,4% больных с альдостеромой, сопровождающейся злокачественной гипертензией, гипокалиемией и нейромышечным симптомом.

Хирургическое лечение альдостером должно проводиться в специализированных клиниках, располагающих достаточным опытом оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства. При этом минилюмботомные доступы значительно сокращают период пребывания больных в стационаре. Реабилитация пациентов также требует совместных действий специалистов.

Конфликт интересов отсутствует .