Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фроловичева И.С.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Полтавская М.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Сравнительное клинико-патологическое исследование периоперационного и обычного фатального инфаркта миокарда

Авторы:

Фроловичева И.С., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5): 23‑28

Просмотров : 415

Загрузок: 7

Как цитировать:

Фроловичева И.С., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л. Сравнительное клинико-патологическое исследование периоперационного и обычного фатального инфаркта миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5):23‑28.
Frolovicheva IS, Poltavskaya MG, Syrkin AL. Comparison of clinico-pathomorphological characteristics of perioperative and non-operative fatal myocardial infarction. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(5):23‑28. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169523-28

Частота периоперационных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах в мире составляет 7-11%, а смертность достигает 0,8-1,5% [1]. Обусловлены сердечно-сосудистыми осложнениями 42% смертей, и в частности - инфарктом миокарда (ИМ) [2]. Частота периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ), по данным различных исследований, варьирует от 5 до 16%, причем за последние 20  лет эти цифры изменились несущественно [3-6]. По данным иследования POISE [3], в течение 30 дней умирает 12% пациентов с ПИМ, и большинство из них - в первые 48 ч.

Периоперационным сердечно-сосудистым осложнениям посвящено достаточно большое число исследований. Наиболее часто в них изучаются пациенты с сосудистыми вмешательствами, у которых крайне высока вероятность коронарных осложнений. Исследований, посвященных сердечно-сосудистому риску при других операциях, в частности, на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), немного, а работ, изучающих экстренные абдоминальные вмешательства, практически нет. Большинство исследований фокусируются на роли предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга гемодинамики, данных же о патогенезе ПИМ и состоянии коронарных артерий (КА) крайне мало. По мнению большинства исследователей, преобладающим механизмом ПИМ является не коронарный тромбоз, а ишемия миокарда вследствие дисбаланса между поступлением и потребностью в кислороде на фоне хронического стенозирующего атеросклероза К.А. Вместе с тем немногочисленные исследования [7-9], в которых состояние КА изучено по коронарографии или при патологоанатомическом исследовании, дают на этот счет противоречивые сведения.

Цель работы - сравнительное исследование факторов сердечно-сосудистого риска и патоморфологических особенностей у пациентов, умерших от периоперационного (после экстренных абдоминальных операций) и спонтанного, нехирургического ИМ.

Материал и методы

Исследование ретроспективное. Изучена база данных 11 621 пациента в возрасте 18 лет и более, перенесших экстренные абдоминальные операции в период с 2000 по 2012 г. в многопрофильной клинической больнице Москвы. По заключению патологоанатомического исследования 67 пациентов умерли от ИМ, развившегося после операции. Клинические и патоморфологические данные этих пациентов, полученные при анализе историй болезни и патологоанатомических заключений, сопоставлены с данными 100 случайно отобранных пациентов, умерших от «обычного» ИМ в этом же стационаре за указанный период времени.

Таким образом, критерием включения больных в основную группу (периоперационный фатальный ИМ, ПФИМ) являлась внутригоспитальная смерть от ИМ после экстренного абдоминального хирургического вмешательства. Критерием включения в группу сравнения (обычный ИМ, ОФИМ) являлась внутригоспитальная смерть от ИМ пациента, находившегося на лечении в том же стационаре в тот же период времени (2000-2012) в связи с острым коронарным синдромом/ИМ и не имевшего хирургической патологии в течение 3 мес и более до указанной госпитализации. Исключали пациентов с операциями на аорте и крупных сосудах. У всех пациентов диагноз ИМ подтвержден или впервые установлен на основании аутопсии.

Пациенты с ПФИМ и ОФИМ сопоставлены по следующим параметрам: возраст, пол, сердечно-сосудистая патология в анамнезе, несердечная коморбидная патология (сахарный диабет - СД, заболевания легких), уровень общего холестерина, гемоглобина, креатинина при поступлении, внутригоспитальные осложнения (пневмония, перитонит), минимальный уровень гемоглобина, максимальное значение гликемии за период госпитализации. По данным аутопсии сравнивали состояние миокарда, массу сердца и толщину стенок желудочков, состояние коронарного русла.

Статистический анализ проводили с помощью программ Excel (Office XP, Microsoft), SPSS-11.5. Данные в таблицах приведены в виде абс. (%) или (Me; 25; 75). Для оценки различий количественных показателей использован непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных показателей точный двусторонний критерий Фишера. Статистически достоверными считались значения p≤0,05.

Результаты

В табл. 1 представлена клинико-демографическая характеристика пациентов с послеоперационным и «обычным» ФИМ.

Таблица 1. Характеристика пациентов с послеоперационным (ПФИМ) и «обычным» фатальным инфарктом миокарда (ОФИМ) Примечание. ПФИМ - послеоперационный фатальный инфаркт миокарда; ОФИМ - обычный фатальный инфаркт миокарда; ИМ - инфаркт миокарда; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; нд - недостоверно.

Пациенты двух групп значимо не различались по возрасту и полу, уровню холестерина, глюкозы, распространенности артериальной гипертонии (АГ), СД, ИМ и инсульта в анамнезе, хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ). Пациентов с ОФИМ отличали большая тяжесть АГ (чаще 3-й степени повышения), большая распространенность клинической картины стенокардии напряжения (СН), а при секционном исследовании - большая частота антракоза легких как маркера курения. Распространенность С.Д., частота гипергликемии и максимальный уровень глюкозы в двух группах значимо не различались. Пациентов основной группы закономерно отличала большая распространенность анемии (Hb<120 г/л), пневмонии, генерализованного персистирующего перитонита.

У оперированных больных диагноз ПФИМ ни в одном случае не поставлен прижизненно, а лишь при аутопсии. Ни у одного пациента смерть от ИМ не наступила во время операции. В 43,3% случаев ПФИМ развился более чем через 3 дня с момента хирургического вмешательства. Распределение пациентов по срокам развития ПФИМ после операции представлено в табл. 2.

Таблица 1. Характеристика пациентов с послеоперационным (ПФИМ) и «обычным» фатальным инфарктом миокарда (ОФИМ) Примечание. ПФИМ - послеоперационный фатальный инфаркт миокарда; ОФИМ - обычный фатальный инфаркт миокарда; ИМ - инфаркт миокарда; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; нд - недостоверно.

При сравнении КА (табл. 3) достоверных различий между группами по степени стенозов в целом не выявлено, однако у пациентов с ПФИМ достоверно реже, чем при ОФИМ, выявлялось многососудистое поражение. У 2 пациентов группы сравнения КА оказались интактными, у 1 из них причиной ИМ была эмболия КА вследствие инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана. Тромбоз К.А. не выявлен ни у одного больного с ПФИМ (26% - ОФИМ).

Таблица 3. Состояние коронарных артерий у пациентов с ПФИМ и ОФИМ по данным аутопсии Примечание. * - по числу более 50%-ных стенозов

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) встречалась с одинаковой частотой у пациентов обеих групп (табл. 4). Увеличение толщины стенок правого желудочка (ПЖ) на 4 мм и более выявлено почти у половины пациентов обеих групп (43,3 vs 46,0%; p>0,05). Крупноочаговый кардиосклероз как признак перенесенного в прошлом ИМ выявлен у 50% пациентов, умерших от ОФИМ, и у 40% и более умерших от ПФИМ. Диффузный кардиосклероз встречался одинаково часто в обеих группах - примерно у ¼ пациентов. Во многих случаях в обеих группах выявляли жировую дистрофию миокарда, чаще - у пациентов с ПФИМ. Тромбы в левом предсердии и ЛЖ (у 18% пациентов из группы сравнения) сочетались с наличием фибрилляции предсердий при жизни.

Таблица 4. Состояние миокарда по данным аутопсии пациентов с ПФИМ и ОФИМ Примечание. ЛЖ - левый желудочек; ИМ - инфаркт миокарда; ПЖ - правый желудочек.

В данной работе для выявления особенностей факторов риска и патогенеза ИМ после некардиальных хирургических вмешательств мы сопоставили клинические и патологоанатомические данные пациентов, умерших от ПФИМ и ОФИМ. В отличие от большинства исследований, посвященных сердечно-сосудистым осложнениям несердечной хирургии, в данное исследование лишь пациентов, подвергнутых экстренным абдоминальным операциям, и не включали пациентов с вмешательствами на сосудах (и соответственно, с заведомо очень высоким риском сердечно-сосудистых катастроф).

У пациентов с ПФИМ/ОФИМ была изучена распространенность традиционных факторов риска осложнений атеросклероза. Известно, что старший возраст является независимым фактором риска ИМ как в общей популяции, так и при хирургических вмешательствах (плановые абдоминальные, сосудистые и другие некардиальные). Риск И.М. существенно возрастает после 65 и особенно - после 75 лет [3, 5, 6]. В нашем исследовании средний возраст пациентов значимо не различался в двух группах и составил в среднем 74,2±9,5 и 74,6±10,0 года соответственно. По половому признаку различий также не выявлено. Уровень общего холестерина у хирургических пациентов был ниже, чем у пациентов группы сравнения, но статистической значимости по данному параметру мы не получили.

В литературе нами не найдено сведений о связи курения и риска ПФИМ. В данной работе также не удалось ответить на этот вопрос ввиду отсутствия указаний о курении в историях болезни экстренных хирургических больных. Вместе с тем при аутопсии антракоз легких как признак длительного курения достоверно реже выявлялся у пациентов с ПФИМ, чем с обычным (47,8 vs 70%; p=0,04).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или перенесенный мозговой инсульт - хорошо изученные предикторы как ОФИМ, так и ПФИМ [3, 5, 10, 11]. В нашем исследовании диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС) был указан в анамнезе у большинства пациентов обеих групп, хотя при ПФИМ встречался реже, чем при обычном, за счет меньшей частоты клинической картины стенокардии. ИМ в анамнезе имелся практически у половины пациентов обеих групп без существенной разницы между ними, причем у 10,5% хирургических пациентов и 6% группы сравнения постинфарктный кардиосклероз оказался патологоанатомической находкой. По частоте нарушений мозгового кровообращения в анамнезе группы не различались.

АГ является значимым фактором риска ИМ в популяции, однако АГ 1-2-й степени повышения АД не рассматривается в качестве предиктора периоперационных кардиальных осложнений в рекомендациях Российского кардиологического общества, ESC/ESA и ACC/AHA по профилактике кардиальных осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах [12-14]. Показано, что более высокий риск ПФИМ имеют пациенты с тяжелой АГ и поражением органов-мишеней [13]. В нашем исследовании АГ отмечена в анамнезе у 100% пациентов обеих групп, но гипертония 3-й степени повышения АД регистрировали в 1,4 раза чаще в группе сравнения, чем в группе ПФИМ (р=0,005).

Рядом исследований [15, 16] подтверждена связь СД и риска как ОФИМ, так и ПФИМ. Исследование связи гипергликемии и развития ПФИМ при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах не проводили. По нашим данным, распространенность СД была одинаково высокой в обеих группах (40,2 и 38,0%).

Среди стандартных факторов риска ИМ легочная патология, как правило, не рассматривается, но может повышать вероятность смерти от него, способствуя гипоксии миокарда. В периоперационных условиях, помимо исходно существующих хронических патологических изменений дыхательной системы, ухудшение оксигенации крови может быть связано с остаточным действием анестезии, аналгезии, седативных препаратов, миорелаксантов, интубации, со сдавлением легких при паралитической непроходимости кишечника и другими факторами. В нашем исследовании распространенность ХОБЛ была высокой и примерно одинаковой в обеих группах пациентов (около 50%). Вместе с тем внутрибольничная пневмония встречалась в 7,5 раза чаще в послеоперационной группе.

Анемия является одной из причин гипоксии и может способствовать ишемии миокарда [17]. В ряде исследований показано, что как предоперационная, так и послеоперационная анемия, в том числе нетяжелая, способствует ухудшению течения ИБС, повышению сердечной и общей периоперационной смертности [3, 5, 11]. В нашем исследовании анемия различной степени тяжести (Hb<120 г/л) отмечена у 42% хирургических пациентов при поступлении и у 73,1% после операции, непосредственно перед развитием ПФИМ. Это в 3 раза чаще, чем среди пациентов группы сравнения, хотя и у последних распространенность анемии достаточно высока (24%).

У 40,3% пациентов основной группы на момент развития ФИМ имелся распространенный перитонит. Данных литературы о связи перитонита и периоперационного ИМ нет. Вместе с тем перитонит является одной из причин периоперационной гипотонии и гиповолемии, которые в свою очередь могут усугубить ишемию миокарда [17].

Развитие долгосрочной ишемии миокарда, приводящей к инфаркту, объясняют двумя основными патогенетическими механизмами.

1-й тип ИМ обусловлен преимущественно деструкцией атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом коронарного сосуда. Этот механизм характерен для большинства нехирургических, обычных ИМ.

Ишемия при 2-м типе ИМ происходит вследствие дисбаланса между поступлением и потребностью в кислороде на фоне значимого хронического стеноза К.А. Непосредственными причинами этого дисбаланса являются дополнительные факторы - анемия, аритмии, гиперкатехоламинемия, гипотония или, наоборот, повышение АД [17- 19]. Поскольку эти факторы часто сопутствуют операции и послеоперационному периоду, предполагается, что именно 2-й тип лежит в основе большинства ПФИМ [20]. Вместе с тем объективных данных о состоянии КА при ПФИМ, в том числе фатальном, полученных с помощью коронароангиографии (КАГ) или патологоанатомического исследования, мало, и они достаточно противоречивы [21, 22]. Так, в проспективном исследовании [22] у пациентов, подвергнутых сосудистым вмешательствам, осложнившимся острым коронарным синдромом (ОКС) в периоперационном периоде, интракоронарный тромбоз при КАГ обнаруживали в 1,2 раза реже, чем среди терапевтических пациентов со стабильной ИБС и в 4 раза реже, чем у пациентов с ОКС без хирургического вмешательства (7,5% против 32,5%). Этим данным противоречат результаты исследования I. Hanson и соавт. [7], которые обнаружили при КАГ осложненные атеросклеротические бляшки как свидетельство в пользу ИМ 1-го типа у 60% больных с ПФИМ.

Существуют лишь два патоморфологических исследования пациентов, умерших от ПИМ, опубликованные в 1996 и 1999 гг. Авторы этих работ обнаружили гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА или трехсосудистое поражение КА у 44% пациентов. При этом морфологический субстрат ИМ 1-го типа выявлялся достаточно часто: разрывы атеросклеротических бляшек в 46 и 55% случаев и признаки интракоронарного тромбоза - у 28 и 35% пациентов [8, 9].

Нами не найдены работы, в которых были бы проанализированы данные аутопсии пациентов, умерших от ИМ именно после экстренных абдоминальных хирургических вмешательств. В нашем исследовании при сравнении КА пациентов с ПФИМ и ОФИМ существенных различий по степени стенозов не выявлено. Среди нехирургических пациентов было более распространено многососудистое поражение КА (45% по сравнению с 28,4% при ПФИМ), а также лишь в группе сравнения обнаружено 2 случая непораженных К.А. Главное отличие между группами касается тромбоза КА, характерного для ИМ 1-го типа: он выявлен у 26% пациентов группы сравнения и ни у одного пациента основной группы. Относительно невысокая частота коронарного тромбоза в группе ОФИМ объясняется, вероятнее всего, проведенным в большинстве случаев тромболизисом. Отсутствие тромбоза у пациентов с ПФИМ, не подвергавшихся тромболизису, указывает на патогенетический вариант ИМ 2-го типа. В пользу этого предположения также и то, что локализация ИМ у пациентов без интракоронарного тромбоза соответствовала зоне кровоснабжения артерии с максимальным стенозом, при этом в случае наличия у пациента двух сосудов с равнозначными стенозами выявлялось 2 очага некроза миокарда ИМ с локализацией, соответствующей данным сосудам.

Помимо КА проведено также сравнение состояния миокарда. По данным ряда исследований [23], наличие признаков гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) на электрокардиограмме (ЭКГ) является важным предиктором повышенного риска ПФИМ и сердечной смерти при сосудистых хирургических вмешательствах. В нашей работе при патологоанатомическом исследовании ГЛЖ выявлена практически у всех пациентов как с ПФИМ, так и с ОФИМ, средняя масса сердца у них в 1,7 и 1,9 раза соответственно превышала норму. Масса миокарда (недостоверно) и толщина стенок ЛЖ (достоверно) у пациентов группы сравнения были больше, чем в группе ПФИМ, что может объясняться как более высокой АГ, так и несколько большей долей мужчин в группе сравнения. Следует также отметить значительную распространенность в обеих группах признаков гипертрофии правого желудочка, вероятнее всего, в связи с наличием более чем у половины пациентов хронической легочной патологии.

У пациентов с ПФИМ в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения, выявлялась жировая дистрофия миокарда (67,2 vs 44%), что связано с тяжелой хирургической патологией и послеоперационными осложнениями - тяжелой пневмонией, перитонитом, анемией. Известно, что наиболее распространенными причинами жировой дистрофии миокарда являются интоксикация (алкогольная, инфекционная) и гипоксия миокарда, в частности, при анемии и легочной патологии.

Диффузный кардиосклероз встречался с сравнимой частотой в обеих группах. Диффузные изменения миокарда, включая гипертрофию, наряду с очаговыми, могут способствовать электрической нестабильности миокарда и развитию аритмий, в том числе и фатальных.

Преобладающим клиническим вариантом ИМ у пациентов хирургической группы была внезапная смерть, и при жизни диагноз инфаркта не был установлен. Диагностика И.М. в послеоперационном периоде затруднена, поскольку типичные симптомы отсутствуют или маскируются на фоне анестезии, тяжелой сопутствующей патологии и интенсивной симптоматической терапии, включая обезболивание и вентиляторную поддержку. Изменения ЭКГ могут быть неспецифическими и/или транзиторными [24], повышение маркеров повреждения миокарда запаздывает и, кроме того, у данного контингента больных может трактоваться неоднозначно [25]. Следует отметить, что в рамках большинства исследований, посвященных данной тематике, мониторинг ЭКГ и сердечных тропонинов в соответствии с текущей практикой проводился лишь в первые 3-е суток после хирургического вмешательства, тогда как в нашем исследовании у 43,3% пациентов ПФИМ развился в более поздние сроки. Отмеченные нами особенности течения ПФИМ могут объясняться критериями отбора пациентов (летальный исход, экстренное хирургическое вмешательство). Целесообразно выделение группы пациентов с наиболее высоким риском ПФИМ, нуждающихся в более длительном мониторинге ЭКГ и тропонина, и возможно, в применении дополнительных методов исследования - эхокардиографии (ЭхоКГ) и более активном лечении. При идентификации таких пациентов следует учитывать как традиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, так и нарушения, способствующие гипоксии или повышенной потребности миокарда в кислороде и, следовательно, развитию ИМ 2-го типа (анемия, пневмония, инфекционные осложнения).

Заключение

Исследование показало, что по «традиционным» сердечно-сосудистым факторам риска пациенты с ПФИМ, развившимся после экстренного абдоминального хирургического вмешательства, существенно не отличаются от пациентов с ОФИМ. Патоморфологически и у тех, и у других выявляются гипертрофия ЛЖ, а часто - и ПЖ и атеросклероз КА, в большинстве случаев, значимый. Ни у одного хирургического пациента не выявлено тромбоза КА. В этой группе пациентов высока распространенность нарушений, которые могут усугублять ишемию миокарда: анемии, пневмонии, перитонита. Данные особенности подтверждают гипотезу о преобладании 2-го типа ИМ после экстренных абдоминальных операций. Поздние сроки (более 3 сут после операции) развития ПФИМ в значительной части случаев указывают на целесообразность даже в экстренных хирургических ситуациях выделять пациентов с наиболее высоким риском ПФИМ, нуждающихся в продолжительном мониторинге ЭКГ и тропонина, а также, возможно, в применении дополнительных методов исследования (ЭхоКГ) и более активном лечении.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail