В настоящее время ведущее место в причине смертности населения всего мира занимают две патологии: сердечно-сосудистые (ССЗ) и онкологические заболевания [1]. Примерно половине пациентов старшей возрастной группы отказывают в радикальном лечении онкологических заболеваний из-за сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [2]. В подобных случаях у таких пациентов формируется порочный круг «невыполнения» операции. Одним из вариантов таких ситуаций является сочетание аневризмы брюшной аорты (БА) с раком органов живота, которое встречается в 5,4—6,2% [3]. Приводим наблюдение одномоментного оперативного лечения аневризмы БА и рака желудка (РЖ).

Пациент А., 72 лет, 21.01.14 г. поступил в отделение сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, слабость и боли в икроножных мышцах при ходьбе около километра.

Синдром перемежающейся хромоты отмечает на протяжении 2 лет. К сосудистому хирургу ранее не обращался. С 2014 г. стал ощущать наличие пульсирующего образования в животе. При обследовании по данным ультразвукового исследования (УЗИ) выявлена аневризма Б.А. Госпитализирован в отделение сосудистой хирургии.

Из перенесенных операций: герниопластика паховой грыжи справа (2000), удаление образования грудной стенки (2008). Из сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь (ГБ) (артериальная гипертензия II степени), ишемическая болезнь сердца (ИБС). Вирусный гепатит, туберкулез и кожно-венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит в течение 40 лет.

Объективный осмотр: нормостеническое телосложение, индекс массы тела (ИМТ) — 25 кг/м². Температура — 36,6 °С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычного цвета и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Щитовидная железа, грудные железы без особенностей. Костно-суставной аппарат без явной патологии. Дыхание свободное, частота дыхания 18 уд/мин. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям, побочных шумов нет. Визуально область сердца не изменена. Пульс 76 уд/мин, дефицита нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут. Симметрично и равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам. В проекции БА пульсирующее образование: в поперечнике — до 15 см, в длиннике — до 10 см. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Поясничная область не изменена. Проекция почек интактна. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный билатерально. Дизурии нет. Кожа нижних конечностей обычного цвета, теплая на ощупь. Трофических дефектов кожи нет. Отеков, признаков воспаления и варикозной трансформации подкожных вен также нет. Пульс над общими бедренными артериями усилен, ниже пульса нет. Чувствительность и движения не нарушены.

В биохимическом анализе крови повышение уровня креатинина (до 150 мкмоль/л), мочевины (до 10,5 ммоль/л), холестерина (до 7,2 ммоль/л), натрия (до 159 ммоль/л), калия (до 5,6 ммоль/л) и хлора (до 119 ммоль/л). В клиническом анализе крови снижение уровня гемоглобина (до 106 г/л), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ — до 27 мм/ч). Других лабораторных изменений нет.

Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовый ритм. Повышена нагрузка на правые отделы сердца. Гипертрофия миокарда левых отделов сердца. Обменные изменения в миокарде.

Рентгенография органов грудной клетки: легкие без патологии. Уплотнение восходящего отдела и дуги аорты (ДА).

Триплексное сканирование БА и артерий нижних конечностей (НК): аорта на уровне чревного ствола — 25 мм, почечных артерий — 40 мм, инфраренальный отдел — до 80 мм. Пристеночно концентрически неоднородные гетерогенные массы с анэхогенными участками. Свободный просвет 16 мм. Распространение на устья подвздошных артерий. Признаков имбибиции нет. Чревный ствол (6 мм) и верхняя брыжеечная артерия (6,5 мм) проходимы. Общая подвздошная артерия (ОПА) справа расширена до 35 мм, слева — до 26 мм. Общая бедренная артерия (ОБА) справа расширена до 38 мм, слева — до 42 мм, просвет концентрически стенозирован за счет гетерогенных масс. Свободный просвет справа — 14 мм, слева — 9 мм, кровоток магистрально-измененного типа. Глубокие бедренные артерии (ГБА) проходимы, кровоток магистрально-измененного типа. Поверхностные бедренные артерии (ПБА), подколенные артерии, задние и передние большеберцовые артерии стенозированы с коллатеральным типом кровотока.

Эхокардиограмма (ЭхоКГ): уплотнение створок митрального (МК) и аортального клапанов (АК). Кальциноз створок АК I степени. Регургитация на МК I степени и трикуспидальном клапане I—II степени. Камеры сердца не расширены. Фракция выброса (ФВ) — 57%. Диастолическая функция желудочков нарушена по первому типу. Умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка (ПЖ). Признаков легочной гипертензии нет.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени. Уплотнение перипортальных структур печени. Кальцинат правой доли печени. Диффузное уплотнение паренхимы поджелудочной железы без увеличения размеров. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

УЗИ почек: деформация чашечно-лоханочного комплекса, незначительное повышение эхогенности паренхимы, каликоэктазия обеих почек. Нефроптоз справа.

Триплексное сканирование брахицефальных артерий (БЦА): комплекс интима-медиа с двух сторон неравномерно утолщен, толщина до 0,8 мм. Стеноз в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) с 2 сторон до 50%. Кровоток в экстракраниальном отделе сонных и позвоночных артерий магистральный, патологии хода нет.

Мультиспиральная компьютерная томоангиография (МСКТА) живота (см. рисунок): веретеновидная аневризма инфраренального отдела аорты с пристеночным тромбозом и распространением на ОПА с 2 сторон. Стенки аорты уплотнены и кальцинированы. Диаметр на уровне устьев почечных артерий до 23 мм, на уровне бифуркации аорты 61 мм. Протяженность — 14 см. Аневризмы ОБА с 2 сторон до 34 мм в диаметре.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС): в теле желудка по передней стенке с переходом на большую и малую кривизну бугристая, плотная слизистая с изъязвлением в центре до 2 см в диаметре. Биопсия: низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгенконтрастирование желудка: по большой кривизне в области тела желудка, дефект наполнения размером 4×2 см, изъеденные контуры, признаки изъязвления в центре размером 1,5×0,7 см. Отдаленных метастазов при обследовании не выявлено. Онкомаркер С.А. 19−9 в пределах нормы.

12.02.14 г. выполнена операция. Ход операции: под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена тотальная срединная лапаротомия. При ревизии — гигантская аневризма аорты, занимающая практически весь правый фланг живота, начинающаяся ниже почечных артерий на 1 см (шейка 3 см) и переходящая на ОПА с двух сторон. Максимальный диаметр аневризмы на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии (НБА) — 12 см, на уровне устьев ОПА — по 4 см. На передней стенке желудка в области его тела с распространением на малую и большую кривизну бугристая раковая инфильтрация без признаков распада. Увеличены перигастральные лимфоузлы и в воротах селезенки. В правой доле печени просовидный кальцинат до 5 мм. Другой патологии визуально и мануально в брюшной полости нет. Первым этапом решено выполнить стандартную радикальную гастрэктомию. Большой сальник отделен от ободочной кишки, резецирован передний листок брыжейки поперечной кишки. Мобилизован желудок по малой и большой кривизне с иссечением перигастральных лимфоузлов, перевязкой и прошиванием желудочных артерий. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 3 см от привратника и ушита аппаратно. Селезеночные сосуды прошиты на зажимах. Типичная спленэктомия. Выделены перикардиальная зона и абдоминальный отдел пищевода. Пересечен пищевод над кардией, желудок удален. Выполнено окно в мезоколон, двухрядный анастомоз пищевода с тощей кишкой (в 10 см от связки Трейтца) конец в бок. Зонд проведен за анастомоз на 5 см. Анастомоз дополнительно укрыт брыжейкой приводящей петли. Фиксация анастомоза в окне мезоколон тремя узловыми швами. Дополнительно Брауновское соустье. Следующим этапом выполнен доступ к аневризме ОБА слева. Последняя в диаметре до 5  см, протяженностью до 8 см с переходом на устья ГБА и ПБА. Шейка сразу под связкой Пупарта. ГБА пульсирует, ПБА нет. Аналогичный доступ справа — аневризма идентична, ГБА и ПБА пульсируют, мягкие. Шейка аневризм, ГБА и ПБА на держалки. Аневризма аорты отделена от брюшины, брыжейки и нижней полой вены на всем протяжении от почечных артерий (с места перекидывания левой почечной вены) до устьев ОПА. Держалки на шейку и подвздошные артерии. Учитывая планируемое время пережатия аорты, решено использовать временное шунтирование правой НК после формирования проксимального анастомоза. Стенка аневризмы правой ОБА прошита, взята на турникеты, в просвет ее установлен временный шунт, фиксирован. Созданы тоннели через сосудистые лакуны между аневризмами аорты и бедренных артерий. Зажимы на шейку аневризмы аорты и подвздошные артерии. Аневризма аорты рассечена продольно на всем протяжении. В просвете выраженный гиалиноз, атеронекроз с распадом зеленоватого цвета, истинный просвет до 3 см. НБА отсечена, зажата. Устья поясничных и подвздошных артерий прошиты. Выкроен проксимальный конец бифуркационного протеза InterGard размером 20×10×10 мм. Шов проксимального анастомоза конец в конец, Пролен 4/0. Пуск кровотока в протез. Анастомоз дополнительно укрыт фетром. Бранши протеза последовательно выведены через созданные тоннели на бедра. К правой бранше протеза фиксирован проксимальный конец временного шунта. Пуск кровотока в правую ногу. Зажимы на бедренные артерии слева. Рассечена аневризма, в просвете гиалиноз, атеронекроз с распадом, ПБА окклюзирована, ГБА проходима, ретроградный кровоток хороший. ПБА отсечена, перевязана. Шов дистального анастомоза левой бранши с ГБА конец в конец Проленом 5/0. Пуск кровотока в левую ногу. Пульс на ГБА хороший. Временный шунт удален. Зажимы на бедренные артерии справа. Рассечена аневризма, в просвете гиалиноз, атеронекроз с распадом, ПБА и ГБА проходимы. В устье ГБА атеросклеротическая бляшка со стенозом 70% — прямая эверсионная эндартерэктомия, ретроградный кровоток хороший. Феморопрофундопластика. Шов дистального анастомоза правой бранши с ГБА и ПБА конец в конец Проленом 5/0. Пуск кровотока в правую ногу. Пульс на ПБА и ГБА хороший. Краевое отжатие протеза на уровне будущей имплантации НБА. Окно в протезе 5  мм. Культя НБА обработана, имплантирована в протез нитью GoreTex 8/0. Пуск кровотока в НБА, пульс хороший. Ишемии ног и органов живота не отмечено. Гемостаз. Дренирование. Послойное ушивание ран.

Длительность операции — 6 ч. Общая кровопотеря — 1,5 л. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная поддержка 7 л. Нарушений мочевыделения не было. Ишемия левой НК составила 30 мин. Бесшунтовый период правой НК 15 мин. Общая гипотермия на этапе пережатия аорты — 35 °C. В раннем послеоперационном периоде использована эпидуральная аналгезия. Назоеюнальный зонд удален на 2-е сутки. Переведен из палаты интенсивной терапии на 3-и сутки. Парентеральное питание в течение 6 сут, самостоятельное питание начато на 7-е сутки. Самостоятельный стул на 10-е сутки. Все раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Гистология: низкодифференцированная аденокарцинома.

Послеоперационный диагноз: мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением аорты и артерий НК, каротидных артерий. Приобретенная истинная гигантская веретеновидная аневризма инфраренального отдела аорты (III тип по А.В. Покровскому). Приобретенная истинная большая веретеновидная аневризма ОБА билатерально. Окклюзия ПБА слева, критический стеноз ПБА справа. Стеноз подколенных, передних и задних большеберцовых артерий билатерально. Ишемия нижних конечностей IIA степени по А.В. Покровскому. Рак тела желудка IIB стадии, pT3N1M0.

Конфликт интересов отсутствует.