Качество жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения при применении интервальных гипоксических-гипероксических тренировок

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает практически 1/3 из всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что составляет 7,4 млн человек на 2012 г., по данным статистики ВОЗ [12]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕSC Guidelines, 2013) в целях оптимизации лечения и реабилитации пациентов с ИБС врачам необходимо решить 2 основные задачи:

— улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти и продление жизни;

— уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и улучшение качества повседневной жизни пациентов [4, 20].

В клинике ИБС анализу качества жизни (КЖ) отводится особое внимание, что позволяет определить не только влияние заболевания на социальное, физическое и психическое благополучие пациента, но и служит дополнительным критерием при подборе и оценке эффективности проводимой терапии, прогнозе течения болезни, экспертизе трудоспособности, при испытании новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе [8].

Под КЖ, связанным со здоровьем (Health related quality of life – HRQL), понимают интегральную характеристику физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемую исходя из его субъективного восприятия [23]. КЖ — многофакторное понятие, отражающее уровень благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни, на которые влияют заболевания и их лечение [8, 14].

В нашем исследовании предстояло оценить динамику показателей качества жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения (СН) в курсе процедур интервальных гипоксических-гипероксических тренировок (ИГГТ). Метод ИГГТ основан на потенцировании механизмов кардиопротекции и метаболической адаптации к умеренной гипоксии/гипероксии, что актуально для пациентов с коронарной недостаточностью [15]. Прежде всего, это возникающий эффект гипоксического прекондиционирования, когда при проведении одного или нескольких сеансов кратковременного гипоксического воздействия (2—10 мин) и реоксигенации (2—10 мин) происходит накопление веществ-триггеров множественных адаптивных сдвигов: опиоиды, норадреналин, аденозин, серотонин, ацетилхолин, ионы кальция, NO, цитокины (IL-1B, IL-2), фактор некроза опухоли (ТNF-α), ядерный фактор kB (NF-kB), гипоксия-индуцибельный фактор (HIF-1α HIF-2α) и др. [7, 18, 21]. Результатом такой активации являются открытие К_АТФ-каналов сарколеммы и митохондрий кардиомиоцитов, стабилизация мембран, ослабление внутриклеточной кальциевой перегрузки, оптимизация синтеза АТФ, снижение сократимости миокарда и потребности в энергии, уменьшение выраженности оксидативного стресса, изменение метаболизма жирных кислот [7]. Кроме того, в период умеренной гипероксии (реоксигенации) происходит умеренная индукция активных форм кислорода (АФК), необходимая для запуска каскада редокс-сигнального пути, что приводит к синтезу защитных внутриклеточных белковых молекул главным образом с антиоксидантной функцией (ферменты антиоксидантной защиты (СОД, ГП), железосвязывающие белки (НО_x), белки теплового шока (HSP) [13, 19].

В ряде исследований [15] изучены клинические проявления, возникающие в результате адаптации в режиме интервальной гипоксии (ИГТ), во многом повторяющие эффекты программ кардиореабилитации, основанных на индивидуально дозированных физических нагрузках: повышение переносимости физических нагрузок, улучшение сократительной способности миокарда, коронарной перфузии, нормализация липидного спектра плазмы крови, повышение чувствительности к инсулину, улучшение эндотелиальной функции сосудистой стенки. Проведение гипоксических тренировок в режиме чередования периодов гипоксии/гипероксии (ИГГТ) позволяет повысить эффективность и безопасность метода, главным образом, за счет гипероксической компоненты [1, 2]. Как было отмечено ранее, в ответ на умеренную интервальную гипероксию (после гипоксического стимула) происходит образование необходимого количества АФК, способное запустить транскрипцию ряда регуляторных факторов, процессы антиоксидантной защиты. В экспериментальных исследованиях были продемонстрированы более выраженные мембран-стабилизирующие эффекты, существенное повышение стрессорной и гипоксической устойчивости миокарда и мозга, уровня антиоксидантной защиты, переносимости физических нагрузок в результате проведения адаптации к ИГГТ по сравнению с ИГТ [11, 21].

Метод ИГГТ был применен в комплексной терапии у пациентов с метаболическим синдромом. У больных, прошедших курс ИГГТ, отмечено снижение массы тела, инсулинорезистентности, нормализация липидного обмена, повышение переносимости физических нагрузок по сравнению с группой плацебо-контроля [3].

В нашем исследовании впервые проведена комплексная оценка эффективности применения метода ИГГТ у больных со стабильной СН II—III ФК, получающих оптимальную медикаментозную терапию. С этой целью помимо инструментальных методов диагностики оценки переносимости физических нагрузок [5] нами были применены диагностические инструменты, позволяющие оценить разные характеристики КЖ пациентов.

Исследование проводили с декабря 2011 г. по июнь 2014 г. В него были включены 46 пациентов со стабильной СН II и III ФК, среди которых 18 мужчин и 28 женщин в возрасте от 45 до 83 лет. Диагноз стабильная СН и ФК устанавливали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК 2009 г., согласно действующей на сегодняшний день классификации Канадской ассоциации кардиологов. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Достоверные различия по клинико-демографическим признакам наблюдали по 2 характеристикам: в группе контроля пациентов со СН III ФК и сахарным диабетом (СД) 2-го типа было несколько больше (р=0,04).

Некоторым пациентам со СН III ФК ранее была проведена коронарная ангиография (КАГ) и показано проведение операции коронарного шунтирования (КШ), однако проведение операции не состоялось по причине отказа пациента или по причине высокой вероятности возникновения послеоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений. Остальные пациенты отказались от проведения КАГ (табл. 2).

Набор пациентов в исследование осуществляли при условии наличия постоянной оптимально подобранной медикаментозной терапии, соответствующей национальным и европейским рекомендациям (табл. 3).

Достоверных различий по принимаемой медикаментозной терапии среди пациентов группы ИГГТ и группы контроля не наблюдалось. На фоне проводимого медикаментозного лечения частота сердечных сокращений (ЧСС) покоя составляла 63±7 уд/мин, систолическое артериальное давление (САД) в покое составляло 125,8±20,2 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) — 72,2±14,7 мм рт.ст. в группе ИГГТ. В группе контроля ЧСС покоя составляла 62±10 уд/мин, САД — 125,8±21,2 мм рт.ст., ДАД — 76,4±8,6 мм рт.ст.

После исходного обследования пациенты рандомизированы на 2 группы в соотношении 1,5:1 — опытная группа (27) и контрольная (19). Пациентам в опытной группе проводили ИГГТ в течение 3 нед по 5 дней с перерывами на 2 дня (15 тренировок) по одной процедуре в день. В исследовании использовали установку нормобарическую для получения гипоксических и гипероксических газовых смесей на основе обратной связи ReOxy Cardio (S. Aimediq, Luxembourg) [6]. Длительность подачи газовой гипоксической (11—12% О₂) и гипероксической (35% О₂) смесей регулировалась по принципу биообратной связи автоматически на основе мониторирования индивидуальных значений сатурации крови кислородом (SaO₂)и ЧСС. Длительность одной процедуры составляла 45—50 мин, время каждого гипоксического периода в среднем — 4—6 мин, гипероксического периода — около 1—2 мин в зависимости от скорости восстановления SaO₂ у пациента. После каждой тренировки вносилась отметка в дневник наблюдения, где указывали дату проведения процедуры, оценку пациентом переносимости процедуры, все возможные изменения состояния во время тренировки и в период между ними. До и после тренировки измеряли значения АД, ЧСС. После курса ИГГТ в течение месяца пациенты вели дневник самоконтроля, в котором указывали наличие или отсутствие загрудинных, головных болей, оценку общего самочувствия по шкале 1—5 баллов, прием препаратов, измерение АД, ЧСС утром и вечером. Пациенты в контрольной группе прошли курс плацебо-тренировок, имитирующих ИГГТ, получая через маску того же аппарата атмосферный воздух.

Всем пациентам проводили обследование до и после курса ИГГТ или плацебо-тренировок. В группе ИГГТ выполнено дополнительное обследование через месяц после тренировок, для оценки длительности сохранения эффектов, возникших в результате курса ИГГТ. В силу лимита ресурсов в нашей работе не было технической возможности в проведении отдаленного обследования в группе контроля. Обследование включало: опрос, осмотр пациента, измерение АД, ЧСС, электрокардиограмму (ЭКГ), оценку толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) путем проведения эргоспирометрического теста (нагрузочный сердечно-легочный тест). Нагрузочное тестирование с газовым анализом проведено с использованием комплекса CARDIOVIT CS-200 Ergo-Spiro («SCHILLER», Швейцария), системы с использованием беговой дорожки. Выбор протокола нагрузочного тестирования (BRUCE или M-BRUCE) осуществлялся в соответствии с тяжестью патологии сердечно-сосудистой системы, толерантностью к физической нагрузке, наличием сопутствующей патологии, возрастом пациента. Критерии прекращения нагрузочного теста соответствовали рекомендациям АСС/АНА: Practice Guidelines Update for Exercise Testing [10].

Качество жизни больных до, после ИГГТ и через месяц изучено при помощи вопросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Использовался официальный русскоязычный аналог этого вопросника [4, 23]. По результатам анкетирования проводился расчет 8 параметров: физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли, жизнеспособности (ЖС), социальной активности (СА), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ) и общего здоровья (ОЗ). Каждый показатель вычислялся в соответствии со шкалой от 0 до 100 баллов, при этом чем был ниже балл, тем хуже расценивалось КЖ.

Дополнительно проводили тестирование пациентов с применением болезнь-специфического опросника КЖ — Сиэтловского опросника стенокардии (SAQ), и госпитального опросника тревоги и депрессии (HADS). Среди разработанных специализированных опросников для стенокардии SAQ считается наиболее чувствительным и воспроизводимым, удобным в использовании самостоятельным опросником [22].

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0, для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в %). Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали: среднее значение ± стандартное отклонение (М±σ). Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Уилкоксона (для внутригрупповых сравнений), и критерий Манна—Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при р<0,05.

Собственный опыт применения метода ИГГТ позволяет характеризовать метод как безопасный и хорошо переносимый пациентами. За время проведения гипоксических-гипероксических или плацебо-процедур (общее количество — 690), несмотря на существенную нагрузку — дыхание гипоксической смесью, что сопровождалось снижением индивидуальных значений SaO₂ до 80—84%, наблюдали единичные побочные эффекты, не требующие прекращения процедур. Умеренное чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение либо легкое головокружение отмечены у 5 (19%) больных в группе ИГГТ. В группе плацебо-процедур 2 (11%) пациента испытывали дискомфорт от присутствия маски на лице. Все побочные явления проходили к 4—5 процедурам (табл. 4). Число пациентов, отметивших побочные явления, в группах сравнения значимо не различалось.

В табл. 5 отображена сравнительная характеристика значений параметров, отражающих толерантность к физической нагрузке у пациентов в группе ИГГТ и в группе контроля, а также показателей тестов качества жизни, рассчитанных по результатам субъективных самооценок пациентов в динамике курса ИГГТ.

Повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, прошедших курс ИГГТ, сопровождалось существенным улучшением субъективно оцениваемого качества жизни по ряду шкал (см. табл. 5). Так, по результатам динамики значений субшкал болезнь-специфического Сиэтловского опросника стенокардии установлено значимое улучшение по шкалам RL (р=0,0006), AS (р=0,001) и AF (р=0,00004), Отмеченные позитивные сдвиги сохранялись и через месяц после курса процедур. Важным представляется также позитивная динамика по шкалам DP (р=0,0005) и TS (р=0,00008). В группе пациентов, которым проводились плацебо-процедуры, достоверных изменений по субшкалам теста SAQ не наблюдалось.

Достоверное улучшение в опытной группе отмечено и при анализе данных опросника SF-36, причем позитивная достоверная динамика отмечена в значениях субшкал, характеризующих физическую составляющую общей субъективной оценки здоровья: ФА, РД и Ж.С. Достигнутые улучшения состояния КЖ пациентов отмечали и через месяц после ИГГТ. По шкале ПЗ достоверный прирост показателя отмечен лишь через месяц после окончания курса ИГГТ: улучшилось КЖ с 59,2±4,08 до 67,2±2,9 (р=0,02) (см. табл. 5). В группе контроля значимых сдвигов в динамике тестирования не выявлено.

При анализе результатов применения опросника HADS в группе ИГГТ отмечали достоверное снижение показателей по шкале «депрессия» после тренировок с 6,5±2,9 до 5,1±2,8 (р=0,02) и через месяц — до 4,9±2,5 (р=0,002). По шкале «тревога» в группе ИГГТ отмечали достоверное снижение значений с 8,6±2,3 до 6,2±3,1 (р=0,08) после тренировок и до 3,8±2,1 (р=0,02) через месяц. В группе контроля достоверных изменений по оценочным шкалам опросника HADS также не наблюдалось.

Полученные результаты позволили пересмотреть и провести анализ динамики клинической оценки ФК СН пациентов в группе ИГГТ. В табл. 6 представлено изменение удельного веса больных с различными ФК стабильной СН в группе ИГГТ до, после и через месяц после тренировок.

Отмечено сокращение числа пациентов с III ФК с 26 до 7% (и такая динамика сохранялась через месяц после курса ИГГГ) прежде всего за счет перехода части пациентов в I Ф.К. Выявленная динамика была нестабильной — через месяц после процедур количество пациентов с I ФК сократилось. Стоит отметить, что в группе контроля (пациенты аналогично получали оптимальную медикаментозную терапию) также отмечали формирование группы пациентов с I ФК стенокардии (11%), однако количество пациентов с III ФК в группе контроля оставалось неизменным (11%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об улучшении переносимости физических нагрузок у пациентов опытной группы, прошедших курс ИГГТ, что сопровождалось снижением тяжести течения стабильной СН, уменьшением количества ангинозных приступов за неделю, сокращением кратности приема коротких нитратов, снижением уровня выраженности симптомов тревоги и депрессии, улучшением субъективных самооценок социального и психологического компонентов КЖ.

К настоящему времени проведено несколько исследований, подтверждающих позитивные эффекты длительного гипоксического прекондиционирования в интервальном режиме в повышении переносимости физических нагрузок и коррекции кардиоваскулярных факторов риска как у здоровых лиц, так и у кардиологических больных [2, 16, 17]. Проведение ИГТ в режиме цикличного чередования периодов дозированной гипоксии и гипероксии является принципиально новой технологией повышения неспецифических адаптационных возможностей организма человека [1, 6, 11].

В проведенном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании выявлено, что курс процедур ИГГТ на фоне оптимальной медикаментозной терапии значимо повышает толерантность к физическим нагрузкам пациентов со стабильной СН II—III ФК, что объективизировано проведением кардиопульмонального нагрузочного тестирования с газовым анализом (достоверно возросли значения пикового потребления кислорода, анаэробного порога). Детально результаты динамики толерантности к физическим нагрузкам пациентов с ИБС в курсе ИГГТ представлены нами отдельно [5]. Достигнутый результат сохранялся и через месяц после окончания курса процедур ИГГТ, что ранее не было предметом специального анализа в сходных клинических исследованиях [3, 17]. Принципиально важным представляется факт параллельного улучшения практически у всех пациентов субъективного восприятия КЖ, что продемонстрировано в динамике значений субшкал болезнь-специфического опросника стенокардии SAQ, а также значений субшкал опросника SF-36, характеризующих физическое состояние субъективной оценки здоровья: ФА, РД и ЖС. В работе [8] показано, что качество жизни пациентов с ИБС существенно снижено, причем по мере утяжеления ФК СН в большей степени нарушается физическое функционирование больных, чем психологическое. В нашей работе установлено, что после завершения курса ИГГТ у пациентов улучшается не только физическое функционирование (оцениваемое по опроснику SF-36), но и отмечается улучшение клинической картины заболевания, что приводит к снижению ФК СН, а также проявляется в снижении количества ангинозных приступов и кратности приема нитратов короткого действия.

В качестве позитивного момента следует также отметить повышение после курса ИГГТ самооценок пациентов своего психологического состояния, а также удовлетворенности лечением, что можно рассматривать как повышение мотивации больных и приверженности к прохождению рекомендуемых лечебных мероприятий.

Отдельное внимание в работе было уделено оценке безопасности применения технологии гипоксически-гипероксического прекондиционирования в лечении выбранной категории больных. Полученные результаты минимальных побочных эффектов при проведении процедур ИГГТ в целом подтверждают безопасность метода и более комфортную переносимость процедур по сравнению с традиционными протоколами гипоксического прекондиционирования, отмеченными в наших предыдущих работах [1, 3]. Полученные результаты в целом доказывают эффективность и безопасность метода ИГГТ в лечении и реабилитации пациентов со стабильными формами ИБС.

Получено клиническое подтверждение эффективности ИГГТ у пациентов со стабильной СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии: после проведения курса ИГГТ улучшается переносимость физических нагрузок, что сопровождается снижением тяжести течения стабильной СН (улучшение ФК), уменьшением количества ангинозных приступов за неделю, сокращением кратности приема коротких нитратов. В курсе ИГГТ и после него отмечается улучшение субъективного восприятия пациентами качества жизни прежде всего по характеристикам физического функционирования, а также психологического состояния и удовлетворенности лечением. Выявленные эффекты повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни стабильны и сохранялись через месяц после проведения курса ИГГТ. Установлена безопасность и удовлетворительная переносимость процедур ИГГТ, с минимальными побочными эффектами в виде преходящих легкого головокружения, чувства нехватки воздуха, что не требовало прекращения проведения процедур. ИГГТ обладают значительным потенциалом в качестве дополнительного метода лечения и реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

Конфликт интересов отсутствует.