Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Загайная Е.Э.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова;
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Копылов Ф.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Глазачев О.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова;
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Дудник Е.Н.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Быкова А.А.

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"

Тутер Д.С.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Качество жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения при применении интервальных гипоксических-гипероксических тренировок

Авторы:

Загайная Е.Э., Копылов Ф.Ю., Глазачев О.С., Дудник Е.Н., Быкова А.А., Тутер Д.С., Сыркин А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3): 21‑27

Просмотров: 333

Загрузок: 2

Как цитировать:

Загайная Е.Э., Копылов Ф.Ю., Глазачев О.С., Дудник Е.Н., Быкова А.А., Тутер Д.С., Сыркин А.Л. Качество жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения при применении интервальных гипоксических-гипероксических тренировок. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3):21‑27.
Zagaĭnaia E, Kopylov FIu, Glazachev OS, Dudnik EN, Bykova AA, Tuter DS, Syrkin AL. Quality of life in patients with stable angina in application of intermittent hypoxic-hyperoxic training. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(3):21‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169321-27

?>

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает практически 1/3 из всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что составляет 7,4 млн человек на 2012 г., по данным статистики ВОЗ [12]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕSC Guidelines, 2013) в целях оптимизации лечения и реабилитации пациентов с ИБС врачам необходимо решить 2 основные задачи:

— улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти и продление жизни;

— уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и улучшение качества повседневной жизни пациентов [4, 20].

В клинике ИБС анализу качества жизни (КЖ) отводится особое внимание, что позволяет определить не только влияние заболевания на социальное, физическое и психическое благополучие пациента, но и служит дополнительным критерием при подборе и оценке эффективности проводимой терапии, прогнозе течения болезни, экспертизе трудоспособности, при испытании новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе [8].

Под КЖ, связанным со здоровьем (Health related quality of life – HRQL), понимают интегральную характеристику физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемую исходя из его субъективного восприятия [23]. КЖ — многофакторное понятие, отражающее уровень благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни, на которые влияют заболевания и их лечение [8, 14].

В нашем исследовании предстояло оценить динамику показателей качества жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения (СН) в курсе процедур интервальных гипоксических-гипероксических тренировок (ИГГТ). Метод ИГГТ основан на потенцировании механизмов кардиопротекции и метаболической адаптации к умеренной гипоксии/гипероксии, что актуально для пациентов с коронарной недостаточностью [15]. Прежде всего, это возникающий эффект гипоксического прекондиционирования, когда при проведении одного или нескольких сеансов кратковременного гипоксического воздействия (2—10 мин) и реоксигенации (2—10 мин) происходит накопление веществ-триггеров множественных адаптивных сдвигов: опиоиды, норадреналин, аденозин, серотонин, ацетилхолин, ионы кальция, NO, цитокины (IL-1B, IL-2), фактор некроза опухоли (ТNF-α), ядерный фактор kB (NF-kB), гипоксия-индуцибельный фактор (HIF-1α HIF-2α) и др. [7, 18, 21]. Результатом такой активации являются открытие КАТФ-каналов сарколеммы и митохондрий кардиомиоцитов, стабилизация мембран, ослабление внутриклеточной кальциевой перегрузки, оптимизация синтеза АТФ, снижение сократимости миокарда и потребности в энергии, уменьшение выраженности оксидативного стресса, изменение метаболизма жирных кислот [7]. Кроме того, в период умеренной гипероксии (реоксигенации) происходит умеренная индукция активных форм кислорода (АФК), необходимая для запуска каскада редокс-сигнального пути, что приводит к синтезу защитных внутриклеточных белковых молекул главным образом с антиоксидантной функцией (ферменты антиоксидантной защиты (СОД, ГП), железосвязывающие белки (НОx), белки теплового шока (HSP) [13, 19].

В ряде исследований [15] изучены клинические проявления, возникающие в результате адаптации в режиме интервальной гипоксии (ИГТ), во многом повторяющие эффекты программ кардиореабилитации, основанных на индивидуально дозированных физических нагрузках: повышение переносимости физических нагрузок, улучшение сократительной способности миокарда, коронарной перфузии, нормализация липидного спектра плазмы крови, повышение чувствительности к инсулину, улучшение эндотелиальной функции сосудистой стенки. Проведение гипоксических тренировок в режиме чередования периодов гипоксии/гипероксии (ИГГТ) позволяет повысить эффективность и безопасность метода, главным образом, за счет гипероксической компоненты [1, 2]. Как было отмечено ранее, в ответ на умеренную интервальную гипероксию (после гипоксического стимула) происходит образование необходимого количества АФК, способное запустить транскрипцию ряда регуляторных факторов, процессы антиоксидантной защиты. В экспериментальных исследованиях были продемонстрированы более выраженные мембран-стабилизирующие эффекты, существенное повышение стрессорной и гипоксической устойчивости миокарда и мозга, уровня антиоксидантной защиты, переносимости физических нагрузок в результате проведения адаптации к ИГГТ по сравнению с ИГТ [11, 21].

Метод ИГГТ был применен в комплексной терапии у пациентов с метаболическим синдромом. У больных, прошедших курс ИГГТ, отмечено снижение массы тела, инсулинорезистентности, нормализация липидного обмена, повышение переносимости физических нагрузок по сравнению с группой плацебо-контроля [3].

В нашем исследовании впервые проведена комплексная оценка эффективности применения метода ИГГТ у больных со стабильной СН II—III ФК, получающих оптимальную медикаментозную терапию. С этой целью помимо инструментальных методов диагностики оценки переносимости физических нагрузок [5] нами были применены диагностические инструменты, позволяющие оценить разные характеристики КЖ пациентов.

Материал и методы

Исследование проводили с декабря 2011 г. по июнь 2014 г. В него были включены 46 пациентов со стабильной СН II и III ФК, среди которых 18 мужчин и 28 женщин в возрасте от 45 до 83 лет. Диагноз стабильная СН и ФК устанавливали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК 2009 г., согласно действующей на сегодняшний день классификации Канадской ассоциации кардиологов. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов Примечание.* нд — недостоверно (р>0,05); ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; БА — бронхиальная астма.

Достоверные различия по клинико-демографическим признакам наблюдали по 2 характеристикам: в группе контроля пациентов со СН III ФК и сахарным диабетом (СД) 2-го типа было несколько больше (р=0,04).

Некоторым пациентам со СН III ФК ранее была проведена коронарная ангиография (КАГ) и показано проведение операции коронарного шунтирования (КШ), однако проведение операции не состоялось по причине отказа пациента или по причине высокой вероятности возникновения послеоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений. Остальные пациенты отказались от проведения КАГ (табл. 2).

Таблица 2. Выполнение операции реваскуляризации у пациентов в группе ИГГТ и группе контроля

Набор пациентов в исследование осуществляли при условии наличия постоянной оптимально подобранной медикаментозной терапии, соответствующей национальным и европейским рекомендациям (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение медикаментозной терапии пациентов выделенных групп Примечание.* — от максимальной суточной дозы для лечения стабильной стенокардии: β-адреноблокаторов: метопролол — 400 мг, бисопролол — 10 мг, небивалол — 10 мг; блокаторов кальциевых каналов: амлодипин — 10 мг, нифедипин — 40 мг; ИАПФ: периндоприл — 10 мг, эналаприл — 40 мг; БРА: лозартан — 100 мг; антитромботических препаратов: ацетилсалициловая кислота — 150 мг, клопидогрель — 75 мг/сут; статинов: аторвастатин — 80 мг, розувастатин — 40 мг; пролонгированных нитратов: изосорбида динитрат  — 120 мг, изосорбида-5-мононитрат — 120 мг; молсидомина — 12 мг. (Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии напряжения. Национальные клинические рекомендации. – М., 2009.); БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Достоверных различий по принимаемой медикаментозной терапии среди пациентов группы ИГГТ и группы контроля не наблюдалось. На фоне проводимого медикаментозного лечения частота сердечных сокращений (ЧСС) покоя составляла 63±7 уд/мин, систолическое артериальное давление (САД) в покое составляло 125,8±20,2 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) — 72,2±14,7 мм рт.ст. в группе ИГГТ. В группе контроля ЧСС покоя составляла 62±10 уд/мин, САД — 125,8±21,2 мм рт.ст., ДАД — 76,4±8,6 мм рт.ст.

После исходного обследования пациенты рандомизированы на 2 группы в соотношении 1,5:1 — опытная группа (27) и контрольная (19). Пациентам в опытной группе проводили ИГГТ в течение 3 нед по 5 дней с перерывами на 2 дня (15 тренировок) по одной процедуре в день. В исследовании использовали установку нормобарическую для получения гипоксических и гипероксических газовых смесей на основе обратной связи ReOxy Cardio (S. Aimediq, Luxembourg) [6]. Длительность подачи газовой гипоксической (11—12% О2) и гипероксической (35% О2) смесей регулировалась по принципу биообратной связи автоматически на основе мониторирования индивидуальных значений сатурации крови кислородом (SaO2) и ЧСС. Длительность одной процедуры составляла 45—50 мин, время каждого гипоксического периода в среднем — 4—6 мин, гипероксического периода — около 1—2 мин в зависимости от скорости восстановления SaO2 у пациента. После каждой тренировки вносилась отметка в дневник наблюдения, где указывали дату проведения процедуры, оценку пациентом переносимости процедуры, все возможные изменения состояния во время тренировки и в период между ними. До и после тренировки измеряли значения АД, ЧСС. После курса ИГГТ в течение месяца пациенты вели дневник самоконтроля, в котором указывали наличие или отсутствие загрудинных, головных болей, оценку общего самочувствия по шкале 1—5 баллов, прием препаратов, измерение АД, ЧСС утром и вечером. Пациенты в контрольной группе прошли курс плацебо-тренировок, имитирующих ИГГТ, получая через маску того же аппарата атмосферный воздух.

Всем пациентам проводили обследование до и после курса ИГГТ или плацебо-тренировок. В группе ИГГТ выполнено дополнительное обследование через месяц после тренировок, для оценки длительности сохранения эффектов, возникших в результате курса ИГГТ. В силу лимита ресурсов в нашей работе не было технической возможности в проведении отдаленного обследования в группе контроля. Обследование включало: опрос, осмотр пациента, измерение АД, ЧСС, электрокардиограмму (ЭКГ), оценку толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) путем проведения эргоспирометрического теста (нагрузочный сердечно-легочный тест). Нагрузочное тестирование с газовым анализом проведено с использованием комплекса CARDIOVIT CS-200 Ergo-Spiro («SCHILLER», Швейцария), системы с использованием беговой дорожки. Выбор протокола нагрузочного тестирования (BRUCE или M-BRUCE) осуществлялся в соответствии с тяжестью патологии сердечно-сосудистой системы, толерантностью к физической нагрузке, наличием сопутствующей патологии, возрастом пациента. Критерии прекращения нагрузочного теста соответствовали рекомендациям АСС/АНА: Practice Guidelines Update for Exercise Testing [10].

Качество жизни больных до, после ИГГТ и через месяц изучено при помощи вопросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Использовался официальный русскоязычный аналог этого вопросника [4, 23]. По результатам анкетирования проводился расчет 8 параметров: физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли, жизнеспособности (ЖС), социальной активности (СА), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ) и общего здоровья (ОЗ). Каждый показатель вычислялся в соответствии со шкалой от 0 до 100 баллов, при этом чем был ниже балл, тем хуже расценивалось КЖ.

Дополнительно проводили тестирование пациентов с применением болезнь-специфического опросника КЖ — Сиэтловского опросника стенокардии (SAQ), и госпитального опросника тревоги и депрессии (HADS). Среди разработанных специализированных опросников для стенокардии SAQ считается наиболее чувствительным и воспроизводимым, удобным в использовании самостоятельным опросником [22].

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0, для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в %). Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали: среднее значение ± стандартное отклонение (М±σ). Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Уилкоксона (для внутригрупповых сравнений), и критерий Манна—Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты

Собственный опыт применения метода ИГГТ позволяет характеризовать метод как безопасный и хорошо переносимый пациентами. За время проведения гипоксических-гипероксических или плацебо-процедур (общее количество — 690), несмотря на существенную нагрузку — дыхание гипоксической смесью, что сопровождалось снижением индивидуальных значений SaO2 до 80—84%, наблюдали единичные побочные эффекты, не требующие прекращения процедур. Умеренное чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение либо легкое головокружение отмечены у 5 (19%) больных в группе ИГГТ. В группе плацебо-процедур 2 (11%) пациента испытывали дискомфорт от присутствия маски на лице. Все побочные явления проходили к 4—5 процедурам (табл. 4). Число пациентов, отметивших побочные явления, в группах сравнения значимо не различалось.

Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов, отметивших побочные явления во время тренировок в группах ИГГТ и контроля

В табл. 5 отображена сравнительная характеристика значений параметров, отражающих толерантность к физической нагрузке у пациентов в группе ИГГТ и в группе контроля, а также показателей тестов качества жизни, рассчитанных по результатам субъективных самооценок пациентов в динамике курса ИГГТ.

Таблица 5. Динамика показателей толерантности к физическим нагрузкам, качества жизни, ФК стенокардии, М±σ Примечание. * — пояснение в тексте. После проведения курса ИГГТ у пациентов отмечен значимый прирост исходно сниженной по отношению к возрастным нормативам толерантности к физическим нагрузкам, что проявлялось в достоверном приросте времени выполнения физической нагрузки, значений пикового потребления кислорода — на 0,29 мл/кг/мин (р=0,03), а также значений потребления кислорода на уровне анаэробного порога (АП) — после курса тренировок АП достоверно увеличился с 12,5 до 13,4 мл/кг/мин (р=0,002), а через месяц по их окончании — 13,6 мл/кг/мин (р=0,0005). В группе плацебо-процедур достоверной динамики значений анализируемых показателей не зафиксировано. Кроме того, отмечалось снижение частоты ангинозных приступов во время проведения нагрузочного теста на 50% сразу после процедур ИГГТ и на 75% через месяц после ИГГТ по сравнению с исходными значениями.

Повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, прошедших курс ИГГТ, сопровождалось существенным улучшением субъективно оцениваемого качества жизни по ряду шкал (см. табл. 5). Так, по результатам динамики значений субшкал болезнь-специфического Сиэтловского опросника стенокардии установлено значимое улучшение по шкалам RL (р=0,0006), AS (р=0,001) и AF (р=0,00004), Отмеченные позитивные сдвиги сохранялись и через месяц после курса процедур. Важным представляется также позитивная динамика по шкалам DP (р=0,0005) и TS (р=0,00008). В группе пациентов, которым проводились плацебо-процедуры, достоверных изменений по субшкалам теста SAQ не наблюдалось.

Достоверное улучшение в опытной группе отмечено и при анализе данных опросника SF-36, причем позитивная достоверная динамика отмечена в значениях субшкал, характеризующих физическую составляющую общей субъективной оценки здоровья: ФА, РД и Ж.С. Достигнутые улучшения состояния КЖ пациентов отмечали и через месяц после ИГГТ. По шкале ПЗ достоверный прирост показателя отмечен лишь через месяц после окончания курса ИГГТ: улучшилось КЖ с 59,2±4,08 до 67,2±2,9 (р=0,02) (см. табл. 5). В группе контроля значимых сдвигов в динамике тестирования не выявлено.

При анализе результатов применения опросника HADS в группе ИГГТ отмечали достоверное снижение показателей по шкале «депрессия» после тренировок с 6,5±2,9 до 5,1±2,8 (р=0,02) и через месяц — до 4,9±2,5 (р=0,002). По шкале «тревога» в группе ИГГТ отмечали достоверное снижение значений с 8,6±2,3 до 6,2±3,1 (р=0,08) после тренировок и до 3,8±2,1 (р=0,02) через месяц. В группе контроля достоверных изменений по оценочным шкалам опросника HADS также не наблюдалось.

Полученные результаты позволили пересмотреть и провести анализ динамики клинической оценки ФК СН пациентов в группе ИГГТ. В табл. 6 представлено изменение удельного веса больных с различными ФК стабильной СН в группе ИГГТ до, после и через месяц после тренировок.

Таблица 6. Динамика клинической картины течения ИБС в курсе ИГГТ

Отмечено сокращение числа пациентов с III ФК с 26 до 7% (и такая динамика сохранялась через месяц после курса ИГГГ) прежде всего за счет перехода части пациентов в I Ф.К. Выявленная динамика была нестабильной — через месяц после процедур количество пациентов с I ФК сократилось. Стоит отметить, что в группе контроля (пациенты аналогично получали оптимальную медикаментозную терапию) также отмечали формирование группы пациентов с I ФК стенокардии (11%), однако количество пациентов с III ФК в группе контроля оставалось неизменным (11%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об улучшении переносимости физических нагрузок у пациентов опытной группы, прошедших курс ИГГТ, что сопровождалось снижением тяжести течения стабильной СН, уменьшением количества ангинозных приступов за неделю, сокращением кратности приема коротких нитратов, снижением уровня выраженности симптомов тревоги и депрессии, улучшением субъективных самооценок социального и психологического компонентов КЖ.

Обсуждение

К настоящему времени проведено несколько исследований, подтверждающих позитивные эффекты длительного гипоксического прекондиционирования в интервальном режиме в повышении переносимости физических нагрузок и коррекции кардиоваскулярных факторов риска как у здоровых лиц, так и у кардиологических больных [2, 16, 17]. Проведение ИГТ в режиме цикличного чередования периодов дозированной гипоксии и гипероксии является принципиально новой технологией повышения неспецифических адаптационных возможностей организма человека [1, 6, 11].

В проведенном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании выявлено, что курс процедур ИГГТ на фоне оптимальной медикаментозной терапии значимо повышает толерантность к физическим нагрузкам пациентов со стабильной СН II—III ФК, что объективизировано проведением кардиопульмонального нагрузочного тестирования с газовым анализом (достоверно возросли значения пикового потребления кислорода, анаэробного порога). Детально результаты динамики толерантности к физическим нагрузкам пациентов с ИБС в курсе ИГГТ представлены нами отдельно [5]. Достигнутый результат сохранялся и через месяц после окончания курса процедур ИГГТ, что ранее не было предметом специального анализа в сходных клинических исследованиях [3, 17]. Принципиально важным представляется факт параллельного улучшения практически у всех пациентов субъективного восприятия КЖ, что продемонстрировано в динамике значений субшкал болезнь-специфического опросника стенокардии SAQ, а также значений субшкал опросника SF-36, характеризующих физическое состояние субъективной оценки здоровья: ФА, РД и ЖС. В работе [8] показано, что качество жизни пациентов с ИБС существенно снижено, причем по мере утяжеления ФК СН в большей степени нарушается физическое функционирование больных, чем психологическое. В нашей работе установлено, что после завершения курса ИГГТ у пациентов улучшается не только физическое функционирование (оцениваемое по опроснику SF-36), но и отмечается улучшение клинической картины заболевания, что приводит к снижению ФК СН, а также проявляется в снижении количества ангинозных приступов и кратности приема нитратов короткого действия.

В качестве позитивного момента следует также отметить повышение после курса ИГГТ самооценок пациентов своего психологического состояния, а также удовлетворенности лечением, что можно рассматривать как повышение мотивации больных и приверженности к прохождению рекомендуемых лечебных мероприятий.

Отдельное внимание в работе было уделено оценке безопасности применения технологии гипоксически-гипероксического прекондиционирования в лечении выбранной категории больных. Полученные результаты минимальных побочных эффектов при проведении процедур ИГГТ в целом подтверждают безопасность метода и более комфортную переносимость процедур по сравнению с традиционными протоколами гипоксического прекондиционирования, отмеченными в наших предыдущих работах [1, 3]. Полученные результаты в целом доказывают эффективность и безопасность метода ИГГТ в лечении и реабилитации пациентов со стабильными формами ИБС.

Выводы

Получено клиническое подтверждение эффективности ИГГТ у пациентов со стабильной СН на фоне оптимальной медикаментозной терапии: после проведения курса ИГГТ улучшается переносимость физических нагрузок, что сопровождается снижением тяжести течения стабильной СН (улучшение ФК), уменьшением количества ангинозных приступов за неделю, сокращением кратности приема коротких нитратов. В курсе ИГГТ и после него отмечается улучшение субъективного восприятия пациентами качества жизни прежде всего по характеристикам физического функционирования, а также психологического состояния и удовлетворенности лечением. Выявленные эффекты повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни стабильны и сохранялись через месяц после проведения курса ИГГТ. Установлена безопасность и удовлетворительная переносимость процедур ИГГТ, с минимальными побочными эффектами в виде преходящих легкого головокружения, чувства нехватки воздуха, что не требовало прекращения проведения процедур. ИГГТ обладают значительным потенциалом в качестве дополнительного метода лечения и реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

Конфликт интересо в отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail