Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) позволит снизить частоту возникновения ИМ [1]. Анализ ситуации показывает, что приблизительно 90-95% пациентов, выживших после первого ИМ, способствуют нынешней «эпидемии» сердечной недостаточности (СН) и приводит к инвалидизации пациентов [6].

После ИМ начинают активироваться локальные компенсаторные механизмы, порождающие порочные циклы сердечной метаболической недостаточности, приводящей к СН и возможной внезапной смерти [5]. Своевременное проведение реперфузии совместно с оптимальными лекарственными и другими методами коррекции улучшает контроль заболевания путем уменьшения начальной нагрузки и замедления прогрессирования нежелательного ремоделирования сердца [10]. Тем не менее ни один современный метод лечения не может обратить неизбежный процесс утраты сердечной функции. Поэтому новые стратегии исследования регенерации сердца вызывают повышенный интерес.

Биомаркеры, свидетельствующие о повреждении миокарда, а также о начале постинфарктного восстановления мышечной ткани, сигнализируют, в какой момент времени и как быстро необходимо провести регенеративную терапию, не допустив разрастания соединительной ткани [8]. К ним относят: Toll-like-рецепторы (TLR) 2, 3, 4 и 6-го типов, NF-κB, некоторые компоненты системы комплемента (СК) и некоторые хемокины [2, 5, 6, 15, 17].

Регенеративная биомедицина как новый вид терапии имеет огромный потенциал развития и обещает решение ряда актуальных проблем. Использование стволовых клеток (СК) - перспективное направление в регенеративной и персонализированной медицине, в частности в качестве замещающих погибшие вследствие инфаркта клеток органов, которые не имеют собственной способности к обновлению, включая клетки сердца. Различные типы СК, являясь достаточно специфичными, были испытаны в разных клинических случаях (методы производства и пути доставки), но их применение in vivo является сложным [13]. В случае ишемической болезни сердца (ИБС) растет использование аутологичных и аллогенетических стволовых клеток.

За последние годы достигнут огромный прогресс в методах клеточной трансплантации, а доклинические исследования на лабораторных животных пролили свет на решение дальнейших задач в этой области. В наши дни регенерация тканей человеческого сердца является актуальной проблемой, которая волнует исследователей и клиницистов всего мира [4].

Зарегистрировано большое количество случаев, подтверждающих эффективность СК, но по-прежнему нет убедительных данных о реальных положительных эффектах данного лечения [9]. В различных клинических условиях протестировано несколько типов СК, способов их получения и путей доставки к поврежденному органу. Генетические и фармакологические исследования вместе с открытием новых источников СК привели к новому поколению клеточных продуктов, открывающих широчайшие перспективы в развитии регенеративной медицины [11].

Классическая концепция, утверждающая, что сердце взрослого человека - постмитотический, не способный к клеточному обновлению орган, была поставлена под сомнение в связи с обнаружением митотической активности в кардиомиоцитах человека, перенесшего И.М. Вскоре после этого описано наличие популяций мультипотентных и клоногенных СК. С этого времени концепция обновления кардиомиоцитов в сердце взрослого человека подтверждается наличием клеток-предшественников кардиомиоцитов (КПК), но степень этого обновления и его механизмы, по-прежнему, остаются неизвестны [14]. Также способность сердца к самообновлению не в состоянии возместить потери огромного количества клеток после И.М. Лечение КПК может дать некоторые преимущества по сравнению с другими экстракардиальными клетками, потому что они, как считается, более подвержены дифференцировке в кардиомиогенном направлении [16].

В ранних исследованиях источников получения и эффективности различных типов СК наблюдалось большое разнообразие, они имели потенциал для использования, но показали результаты хуже, чем КПК. Приведем пример нескольких вариантов таких СК:

- скелетные миобласты (СКМ - стволовые клетки миогенеза). В клинических исследованиях сообщалось, что СКМ могут внедряться в поврежденное сердце с большой эффективностью и вызывать тем самым значительные улучшения функции сердца. Данные результаты не были воспроизведены в последующих рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в которых 97 участников с острой дисфункцией левого желудочка (ДЛЖ) подвергались трансперикардиальной инъекции аутологичными СКМ. Спустя 6 мес после данной процедуры не обнаружено улучшений в ЛЖД при сравнении с плацебо [20];

- костномозговые мононуклеарные клетки (МНК). Во время проведения исследования мышам путем прямой внутрисердечной инъекции были введены костномозговые гематопоэтические С.К. Трансплантированные клетки, по сообщениям, подвергались трансдифференциации прямо в кардиомиоциты и питающие их клетки сосудистого русла, что приводило к улучшению функции Л.Ж. Однако в ходе дальнейших испытаний полученные данные оказались весьма спорными [3];

- люрипотентные СК (эмбриональные СК/индуцированные плюрипотентные СК). Существуют три основные проблемы, которые ограничивают внедрение данного типа клеток в клиническую практику [19]. Во-первых, недифференцированные плюрипотентные стволовые клетки имеют большой онкогенный потенциал. Во-вторых, данные клетки аллогенного происхождения, в результате чего есть вероятность индуцирования иммунного отторжения после трансплантации. В-третьих, ограничение их использования связано с этическими соображениями.

Для адекватного терапевтического действия СК их мало просто доставить в очаг поражения, необходимо обеспечить правильную инициацию и дифференцировку С.К. Необходимы определенные факторы роста, такие как сосудистый фактор роста (VGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF).

Особую популярность в разработке методов лечения острого инфаркта мокарда (ОИМ) приобрели две технологии: с использованием СК, модифицированных ex vivo, и методы, нацеленные на модуляцию взрослых резидентных клеток-предшественников в ткани сердца.

Первый подход связан главным образом с конструированием клеток, способных восстанавливать поврежденную область за счет дифференцировки во взрослые кардиомиоциты. Повысить эффективность этого способа пытаются методами генной инженерии (экспрессия трофических или противовоспалительных факторов, ферментов деградации клеточного матрикса и т. д.), инкапсулированием клеток в специальные синтетические переносчики или обработкой магнитными частицами, призванными увеличить миграцию клеток в целевые зоны [18].

Большинство исследователей [12] было сосредоточено на пересадке КПК в зону инфаркта и различных доклинических исследованиях с использованием этого подхода на животных моделях. Они продемонстрировали возможность КПК облегчать ДЛЖ как при остром, так и при хроническом И.М. Интракоронарные инъекции этих клеток пациентам с ДЛЖ после оперативной реваскуляризации уменьшили фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ) на 12,3% по сравнению с исходными данными, сократив размер рубца и улучшив качество жизни пациента.

Вторым подходом является использование резидентных СК сердца. Разработка способов их активации после ИМ является перспективным направлением в области клеточной терапии СН. В современной литературе формируется представление, что продукты программированной гибели клеток - апоптозные тела (АпТ) опосредуют ускорение регенерации тканей за счет активации резидентных СК. В исследовании А.И. Тюкавина и соавт. [21] выявлен стимулирующий эффект АпТ-кардиомиоцитов, который обусловлен содержанием в ткани специфичных сигнальных молекул, которые активируют пролиферацию и дифференцировку резидентных СК миокарда in vitro и in vivo. [21]. Так, на in vitro модели кардиомиогенеза внесение в культуру клеток миокарда новорожденных крыс суспензии АпТ-кардиомиоцитов приводило к усилению пролиферации резидентных СК (c-kit+, Sca+, Isl1+) и образованию более объемных колоний, а также к увеличению частоты их сокращений в 1,5 раза по сравнению с контролем. Стимулировать резидентные СК миокарда могут микроРНК, которые экспрессируют гены, ответственные за регенерацию сердечной мышцы. Идентификация микроРНК, пул которых регулирует интенсивность регенерации миокарда за счет резидентных СК, открывает путь к получению биоподобных препаратов и разработке оригинальных технологий таргетной терапии поврежденного миокарда.

Восстанавливающее лечение представляет собой принципиально новую парадигму в сердечно-сосудистой практике [10]. Однако первоначальная эйфория была подавлена противоречивыми результатами и незначительным лечебным эффектом и привела к скептицизму научного мира. Эти первые результаты не следует интерпретировать как определенные доказательства «за» или «против» восстанавливающей клеточной терапии. Вместе с тем была установлена их опасность и серьезные препятствия, которые нужно преодолеть, предоставив необходимую информацию об источнике клеток, которые будут использоваться, а также о технологии производства и пути поступления в организм [17]. Последние достижения в лечении стволовыми клетками можно резюмировать следующим образом:

- молекулярные механизмы, которые управляют регенерацией миокарда, очень сложны и до сих пор остаются не совсем ясны. Маловероятно, что простым введением СК «старого поколения» или факторов роста можно добиться полного восстановления функции сердца;

- в результате расширения знаний о молекулярных и генетических механизмах, которые индуцируют пролиферацию клеток-предшественников и дифференцировку сердечных структур, было получено новое поколение клеточных препаратов (СК «следующего поколения»);

- ключевым для окончательного развития кардиальной восстанавливающей медицины будет объединение клеточных, молекулярных и генетических фундаментальных исследований с преклиническими испытаниями, хорошо спланированными клиническими исследованиями, более современной научно-исследовательской базой и, безусловно, с помощью биоинженерии. Учитывая все это, будущее терапии СК является наиболее перспективным, чем когда-либо. Правильного восстановления или репарации поврежденного миокарда стоит ожидать в ближайшие годы.

В современной литературе накоплено достаточно большое количество экспериментальных данных о регенеративной биомедицине и смежных с ней разделов медицины. Практически все исследования и эксперименты проводили на животных моделях, но интерпретация результатов исследования на пациентов с ИМ оказалась невозможной в полной степени. Для получения реальных результатов необходимо систематизировать научные достижения в области регенеративной биомедицины. Такой подход к проблеме позволит в кратчайшие сроки внедрить регенеративную терапию в крупномасштабные клинические испытания и в последующем использовать метод регенеративной биомедицины в рутинной практике врача нового поколения.

Более того, сложно обойти стороной и тот факт, что предложенная парадигма гармонично вписывается в концепцию предиктивно-превентивной и персонализированной медицины (ПППМ) - новую модель практического здравоохранения, ориентированную на индивидуальные особенности организма пациентов и предикцию начала и исходов заболевания. Невзирая на общие черты, которые есть у всякой формы патологии и которые можно наблюдать у любого пациента, организм каждого человека индивидуален, и порой неуловимые (а в большей степени игнорируемые) особенности предопределяют результаты лечения.

В довершение сказанного необходимо подчеркнуть, что ни один из проведенных на сегодняшний день экспериментов по активации КСК в живом организме или модуляции жизнеспособности ишемизированных кардиомиоцитов в постинфарктном периоде не оправдал возложенных на них надежд. ОИМ остается почти столь же смертельным и неотвратимым явлением, что и десятилетия назад.

Конфликт интересов отсутствует .