Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черепахин Д.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Springer M.

Cardiovascular Research Institute and Institute of Regeneration Medicine, University of California, San Francisco, CA, USA

Белов Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, Москва, Россия

Sussman M.

San Diego State University Heart Institute, San Diego State University, San Diego, CA, USA

Швед П.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Букина Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Lichtenberg A.

Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Research Institute, Heinrich Heine University, Medical Faculty, University of Düsseldorf, Düsseldorf, Германия

Белостоцкая Г.

Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург, Россия

Жегалова И.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Bakay M.

University of California in San Francisco, San Francisco, CA, США

Тюкавин А.

Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия, Санкт-Петербург, Россия

Song Sh.

Department of Pharmaceutics, University of Florida College of Pharmacy, Gainesville, FL, США

Чарчян Э.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, Москва, Россия

Reading Chr.

Harbor Therapeutics, San Diego, CA, USA

Сучков С.

Кафедра клинической иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия;
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;
EPMA, Dundee, Великобритания

Превентивно-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия в ходе мониторинга пациентов в постинфарктном периоде: реальности сегодняшнего дня и взгляд из дня завтрашнего

Авторы:

Черепахин Д., Springer M., Белов Ю., Sussman M., Швед П., Букина Ю., Lichtenberg A., Белостоцкая Г., Жегалова И., Bakay M., Тюкавин А., Song Sh., Чарчян Э., Reading Chr., Сучков С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1): 4‑7

Просмотров: 331

Загрузок: 2

Как цитировать:

Черепахин Д., Springer M., Белов Ю., Sussman M., Швед П., Букина Ю., Lichtenberg A., Белостоцкая Г., Жегалова И., Bakay M., Тюкавин А., Song Sh., Чарчян Э., Reading Chr., Сучков С. Превентивно-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия в ходе мониторинга пациентов в постинфарктном периоде: реальности сегодняшнего дня и взгляд из дня завтрашнего. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1):4‑7.
Cherepakhin D, Springer M, Belov YuV, Sussman M, Shved P, Bukina Yu, Lichtenberg A, Belostotskaya G, Zhegalova I, Bakay M, Tyukavin A, Song Sh, Charchyan E, Reading Chr, Suchkov S. Preventive-prophylactic and therapeutic rehabilitation activities in post-MI patients monitoring: the reality of today and tomorrow’s out of sight. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(1):4‑7. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio2016914-7

?>

Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) позволит снизить частоту возникновения ИМ [1]. Анализ ситуации показывает, что приблизительно 90-95% пациентов, выживших после первого ИМ, способствуют нынешней «эпидемии» сердечной недостаточности (СН) и приводит к инвалидизации пациентов [6].

После ИМ начинают активироваться локальные компенсаторные механизмы, порождающие порочные циклы сердечной метаболической недостаточности, приводящей к СН и возможной внезапной смерти [5]. Своевременное проведение реперфузии совместно с оптимальными лекарственными и другими методами коррекции улучшает контроль заболевания путем уменьшения начальной нагрузки и замедления прогрессирования нежелательного ремоделирования сердца [10]. Тем не менее ни один современный метод лечения не может обратить неизбежный процесс утраты сердечной функции. Поэтому новые стратегии исследования регенерации сердца вызывают повышенный интерес.

Возможности регенеративных инструментов в практике кардиолога

Биомаркеры, свидетельствующие о повреждении миокарда, а также о начале постинфарктного восстановления мышечной ткани, сигнализируют, в какой момент времени и как быстро необходимо провести регенеративную терапию, не допустив разрастания соединительной ткани [8]. К ним относят: Toll-like-рецепторы (TLR) 2, 3, 4 и 6-го типов, NF-κB, некоторые компоненты системы комплемента (СК) и некоторые хемокины [2, 5, 6, 15, 17].

Регенеративная биомедицина как новый вид терапии имеет огромный потенциал развития и обещает решение ряда актуальных проблем. Использование стволовых клеток (СК) - перспективное направление в регенеративной и персонализированной медицине, в частности в качестве замещающих погибшие вследствие инфаркта клеток органов, которые не имеют собственной способности к обновлению, включая клетки сердца. Различные типы СК, являясь достаточно специфичными, были испытаны в разных клинических случаях (методы производства и пути доставки), но их применение in vivo является сложным [13]. В случае ишемической болезни сердца (ИБС) растет использование аутологичных и аллогенетических стволовых клеток.

За последние годы достигнут огромный прогресс в методах клеточной трансплантации, а доклинические исследования на лабораторных животных пролили свет на решение дальнейших задач в этой области. В наши дни регенерация тканей человеческого сердца является актуальной проблемой, которая волнует исследователей и клиницистов всего мира [4].

Зарегистрировано большое количество случаев, подтверждающих эффективность СК, но по-прежнему нет убедительных данных о реальных положительных эффектах данного лечения [9]. В различных клинических условиях протестировано несколько типов СК, способов их получения и путей доставки к поврежденному органу. Генетические и фармакологические исследования вместе с открытием новых источников СК привели к новому поколению клеточных продуктов, открывающих широчайшие перспективы в развитии регенеративной медицины [11].

Изменение парадигмы «сердце - не способный к регенерации орган» и использование клеток-предшественников кардиомиоцитов

Классическая концепция, утверждающая, что сердце взрослого человека - постмитотический, не способный к клеточному обновлению орган, была поставлена под сомнение в связи с обнаружением митотической активности в кардиомиоцитах человека, перенесшего И.М. Вскоре после этого описано наличие популяций мультипотентных и клоногенных СК. С этого времени концепция обновления кардиомиоцитов в сердце взрослого человека подтверждается наличием клеток-предшественников кардиомиоцитов (КПК), но степень этого обновления и его механизмы, по-прежнему, остаются неизвестны [14]. Также способность сердца к самообновлению не в состоянии возместить потери огромного количества клеток после И.М. Лечение КПК может дать некоторые преимущества по сравнению с другими экстракардиальными клетками, потому что они, как считается, более подвержены дифференцировке в кардиомиогенном направлении [16].

В ранних исследованиях источников получения и эффективности различных типов СК наблюдалось большое разнообразие, они имели потенциал для использования, но показали результаты хуже, чем КПК. Приведем пример нескольких вариантов таких СК:

- скелетные миобласты (СКМ - стволовые клетки миогенеза). В клинических исследованиях сообщалось, что СКМ могут внедряться в поврежденное сердце с большой эффективностью и вызывать тем самым значительные улучшения функции сердца. Данные результаты не были воспроизведены в последующих рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в которых 97 участников с острой дисфункцией левого желудочка (ДЛЖ) подвергались трансперикардиальной инъекции аутологичными СКМ. Спустя 6 мес после данной процедуры не обнаружено улучшений в ЛЖД при сравнении с плацебо [20];

- костномозговые мононуклеарные клетки (МНК). Во время проведения исследования мышам путем прямой внутрисердечной инъекции были введены костномозговые гематопоэтические С.К. Трансплантированные клетки, по сообщениям, подвергались трансдифференциации прямо в кардиомиоциты и питающие их клетки сосудистого русла, что приводило к улучшению функции Л.Ж. Однако в ходе дальнейших испытаний полученные данные оказались весьма спорными [3];

- люрипотентные СК (эмбриональные СК/индуцированные плюрипотентные СК). Существуют три основные проблемы, которые ограничивают внедрение данного типа клеток в клиническую практику [19]. Во-первых, недифференцированные плюрипотентные стволовые клетки имеют большой онкогенный потенциал. Во-вторых, данные клетки аллогенного происхождения, в результате чего есть вероятность индуцирования иммунного отторжения после трансплантации. В-третьих, ограничение их использования связано с этическими соображениями.

Для адекватного терапевтического действия СК их мало просто доставить в очаг поражения, необходимо обеспечить правильную инициацию и дифференцировку С.К. Необходимы определенные факторы роста, такие как сосудистый фактор роста (VGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF).

Особую популярность в разработке методов лечения острого инфаркта мокарда (ОИМ) приобрели две технологии: с использованием СК, модифицированных ex vivo, и методы, нацеленные на модуляцию взрослых резидентных клеток-предшественников в ткани сердца.

Первый подход связан главным образом с конструированием клеток, способных восстанавливать поврежденную область за счет дифференцировки во взрослые кардиомиоциты. Повысить эффективность этого способа пытаются методами генной инженерии (экспрессия трофических или противовоспалительных факторов, ферментов деградации клеточного матрикса и т. д.), инкапсулированием клеток в специальные синтетические переносчики или обработкой магнитными частицами, призванными увеличить миграцию клеток в целевые зоны [18].

Большинство исследователей [12] было сосредоточено на пересадке КПК в зону инфаркта и различных доклинических исследованиях с использованием этого подхода на животных моделях. Они продемонстрировали возможность КПК облегчать ДЛЖ как при остром, так и при хроническом И.М. Интракоронарные инъекции этих клеток пациентам с ДЛЖ после оперативной реваскуляризации уменьшили фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ) на 12,3% по сравнению с исходными данными, сократив размер рубца и улучшив качество жизни пациента.

Вторым подходом является использование резидентных СК сердца. Разработка способов их активации после ИМ является перспективным направлением в области клеточной терапии СН. В современной литературе формируется представление, что продукты программированной гибели клеток - апоптозные тела (АпТ) опосредуют ускорение регенерации тканей за счет активации резидентных СК. В исследовании А.И. Тюкавина и соавт. [21] выявлен стимулирующий эффект АпТ-кардиомиоцитов, который обусловлен содержанием в ткани специфичных сигнальных молекул, которые активируют пролиферацию и дифференцировку резидентных СК миокарда in vitro и in vivo. [21]. Так, на in vitro модели кардиомиогенеза внесение в культуру клеток миокарда новорожденных крыс суспензии АпТ-кардиомиоцитов приводило к усилению пролиферации резидентных СК (c-kit+, Sca+, Isl1+) и образованию более объемных колоний, а также к увеличению частоты их сокращений в 1,5 раза по сравнению с контролем. Стимулировать резидентные СК миокарда могут микроРНК, которые экспрессируют гены, ответственные за регенерацию сердечной мышцы. Идентификация микроРНК, пул которых регулирует интенсивность регенерации миокарда за счет резидентных СК, открывает путь к получению биоподобных препаратов и разработке оригинальных технологий таргетной терапии поврежденного миокарда.

Восстанавливающее лечение представляет собой принципиально новую парадигму в сердечно-сосудистой практике [10]. Однако первоначальная эйфория была подавлена противоречивыми результатами и незначительным лечебным эффектом и привела к скептицизму научного мира. Эти первые результаты не следует интерпретировать как определенные доказательства «за» или «против» восстанавливающей клеточной терапии. Вместе с тем была установлена их опасность и серьезные препятствия, которые нужно преодолеть, предоставив необходимую информацию об источнике клеток, которые будут использоваться, а также о технологии производства и пути поступления в организм [17]. Последние достижения в лечении стволовыми клетками можно резюмировать следующим образом:

- молекулярные механизмы, которые управляют регенерацией миокарда, очень сложны и до сих пор остаются не совсем ясны. Маловероятно, что простым введением СК «старого поколения» или факторов роста можно добиться полного восстановления функции сердца;

- в результате расширения знаний о молекулярных и генетических механизмах, которые индуцируют пролиферацию клеток-предшественников и дифференцировку сердечных структур, было получено новое поколение клеточных препаратов (СК «следующего поколения»);

- ключевым для окончательного развития кардиальной восстанавливающей медицины будет объединение клеточных, молекулярных и генетических фундаментальных исследований с преклиническими испытаниями, хорошо спланированными клиническими исследованиями, более современной научно-исследовательской базой и, безусловно, с помощью биоинженерии. Учитывая все это, будущее терапии СК является наиболее перспективным, чем когда-либо. Правильного восстановления или репарации поврежденного миокарда стоит ожидать в ближайшие годы.

В современной литературе накоплено достаточно большое количество экспериментальных данных о регенеративной биомедицине и смежных с ней разделов медицины. Практически все исследования и эксперименты проводили на животных моделях, но интерпретация результатов исследования на пациентов с ИМ оказалась невозможной в полной степени. Для получения реальных результатов необходимо систематизировать научные достижения в области регенеративной биомедицины. Такой подход к проблеме позволит в кратчайшие сроки внедрить регенеративную терапию в крупномасштабные клинические испытания и в последующем использовать метод регенеративной биомедицины в рутинной практике врача нового поколения.

Более того, сложно обойти стороной и тот факт, что предложенная парадигма гармонично вписывается в концепцию предиктивно-превентивной и персонализированной медицины (ПППМ) - новую модель практического здравоохранения, ориентированную на индивидуальные особенности организма пациентов и предикцию начала и исходов заболевания. Невзирая на общие черты, которые есть у всякой формы патологии и которые можно наблюдать у любого пациента, организм каждого человека индивидуален, и порой неуловимые (а в большей степени игнорируемые) особенности предопределяют результаты лечения.

В довершение сказанного необходимо подчеркнуть, что ни один из проведенных на сегодняшний день экспериментов по активации КСК в живом организме или модуляции жизнеспособности ишемизированных кардиомиоцитов в постинфарктном периоде не оправдал возложенных на них надежд. ОИМ остается почти столь же смертельным и неотвратимым явлением, что и десятилетия назад.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail