Коагулопатические кровотечения, требующие трансфузии компонентов крови после кардиохирургических вмешательств, являются факторами риска развития полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений, удлиняют время госпитализации и увеличивают вероятность госпитального летального исхода. Следовательно, разработка и внедрение методов оптимизации диагностики и коррекции подобного рода факторов являются обязательным для обеспечения безопасности кардиохирургических операций [6, 10, 24].

Ряд работ [14, 24] показал, что использование так называемых целенаправленных протоколов коррекции критических состояний (терапия острой кровопотери, протоколы седации, инфузии при агрессивной хирургии) дает возможность снизить летальность за счет быстрейшего достижения ключевых параметров системы гомеостаза, от которых напрямую зависит выживаемость пациента. Эмпирическая же терапия увеличивает расход трансфузионных сред, удлиняет время принятия решения по реоперации и увеличивает длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ)-зависимости, частоту инфекционных осложнений, длительность госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и вероятность развития полиорганной недостаточности (ПОН) [24].

Существует парадокс: на фоне внедрения новых технологий кровосбережения в кардиохирургии потребность в переливании крови и ее компонентов снижается, однако на фоне увеличения числа пациентов с неблагоприятным сочетанием факторов риска послеоперационных осложнений, тяжелой соматической патологии и потребностью в антиагрегантной терапии исход операций не имеет тенденций к улучшению [1]. Около 60% кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде получают аллогенные компоненты крови, что составляет до 20% всех запасов трансфузионных сред [23]. Стандартное восполнение приобретенного дефицита факторов свертывания свежезамороженной плазмой (СЗП) не имеет корреляции между введением и клиническим эффектом по остановке кровотечения, зато ассоциируется с развитием острого повреждения легких и опасностью инфекционных осложнений [2, 18].

Особое место занимают пациенты, требующие сохранения антиагрегантной терапии перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ). С одной стороны, есть риск, связанный с продолжением антитромбоцитарной терапии: увеличение объема кровопотери на 50% при терапии аспирином с повышением потребности в гемотрансфузиях в среднем на 30%. С другой стороны, существует риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), обусловленного прекращением приема антиагрегантов перед операцией, тогда как применение периоперационной «переходной» терапии гепаринами по-прежнему остается спорным [8].

Сведения, имеющиеся в опубликованных статьях и посвященные использованию так называемых тестов «point-of-care», или прикроватных тестов, доказывают снижение частоты трансфузий и осложнений после кардиохирургических операций при применении целенаправленных алгоритмов гемостазиологической коррекции, основанной на данных тестах. Объединение методов и тестов, которые бы в режиме реального времени способствовали быстрейшему достижению целей коррекции определенных звеньев системы гемостаза, получило название цель-ориентированного протокола. Гипотеза исследования заключалась в определении эффективности данного протокола в группе пациентов с АКШ и факторами риска развития периоперационных геморрагических/тромботических осложнений [4, 5, 21].

Цель исследования — обосновать эффективность, безопасность и клинико-экономическую целесообразность целенаправленной коррекции острых нарушений гемостаза у пациентов с сохранением базовой антиагрегантной терапии перед операцией АКШ.

Ретроспективному анализу подвергнуты случаи лечения 1356 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и операцией коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК) в период 2012—2014 гг. (сплошная выборка).

С позиции трансфузионной стратегии ретроспективно сравнивали три периода:

— 1-й — стандартная трансфузионная тактика на основании показателей коагулограммы, ретроспективный период 2012 г. (основной компонент — отмена антиагрегантов за 5 сут до операции с переводом на инфузию нефракционированного гепарина);

— 2-й — расширенная трансфузионная терапия с включением пофакторной коррекции без отмены у пациентов антиагрегантов, ретроспективный период 2013 г.;

— 3-й — целенаправленная коррекция гемостаза (ЦКГ), ретроспективный период 2014 г. (введение жестких целевых показателей для проведения трансфузии СЗП, тромбоцитарного концентрата (ТК) и/или пофакторной терапии путем использования концентрата протромбинового комплекса (КПК, Протромплекс 600, «Baxter», Австрия).

Оценивались следующие клинические параметры: количество и доля реципиентов компонентов донорской крови; структура гемотрансфузий во время и после операции; потребность в аллогенных компонентах крови в расчете на одного реципиента; дренажные потери в послеоперационном периоде (мл/кг); осложнения, потенциально связанные с трансфузиями (ОРДС, почечная дисфункция); количество рестернотомий по поводу кровотечений.

Учитывали прямую затратность гемостатической и трансфузионной терапии и коэффициент «затраты/эффективность» (Keff). Переливание эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и СЗП учитывали в литрах и в дозах. Переливание Т.К. учитывали в дозах тромбоцитов для взрослого.

Традиционный протокол диагностики расстройств гемостаза включал в себя стандартные показатели коагулограммы (количество тромбоцитов, МНО, протромбин по Квику, активированное частичное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена, активированное время свертывания крови).

Протокол целенаправленной коррекции (ЦКГ) включал в себя применение инструментальных тестов оценки гемостаза или так называемых тестов point-of-care (РОС-тестов):

— проведение агрегатограммы (АГ) (спонтанная агрегация и с индукторами — АДФ, адреналин, коллаген) (VerifyNow, «Accumetrix», США);

— тест генерации тромбина (TГТ, «Technothrombin TGA», Австрия);

— низкочастотная пьезоэластограмма (ПТЭГ, «Меднорд», Россия).

Алгоритм ЦКГ заключался в трансфузии ТК по показателям агрегатограммы (угнетение индуцированной агрегации с адреналином менее 40%, с коллагеном менее 50%), инфузии КПК — при значениях ТГТ peak thrombin <280 нмоль/л; lag time менее 5,5 с. Данная практика назначения КПК по показателям ТГТ является новой и описана в работах по коррекции экспериментальной кровопотери и по реверсии действия новых пероральных антикоагулянтов [12, 13, 17].

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программы Statistica 6.0, данные представлены в виде (Me: Q1; Q3), для сравнения связанных групп использовали критерий Вилкоксона.

По показателям РОС-тестов и при избыточных дренажных потерях определялась тактика продолжения консервативной терапии или реоперации (см. рисунок).

Увеличение числа пациентов с оказанием специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в учреждении сопровождалось ежегодным увеличением объема трансфузионной терапии. Так, в 2008 г. перелито 688 л компонентов донорской крови, в 2012 г. объем увеличился до 1161,65 л (на 68%). В структуре трансфузий стабильно преобладала СЗП — до 64% в 2012 г. (табл. 1). В 2013 г. в связи с появлением больных ИБС с сохраненной перед операцией коронарного шунтирования антиагрегантной терапией резко возросла доля ТК — с 15,5 до 38,65%, так как принятый в клинике протокол периоперационного сопровождения предполагал обязательную его трансфузию у этой категории.

Внедренный в 2014 г. протокол ЦКГ с использованием дополнительных тестов позволил не только существенно снизить потребность в переливании сред вообще и ТК в частности (на 27,2% в сравнении с предыдущими периодами), но и в целом в трансфузиях на 40,7% в первую очередь за счет увеличения частоты использования при гипокоагуляционных кровотечениях КПК и соответственно снижения потребности в СЗП (на 50,3% в сравнении с 2013 г.). Вероятную причину подобной динамики можно объяснить тем фактом, что использование метода ПТЭГ в качестве РОС-теста позволило дифференцированно определить наиболее уязвимое звено и целенаправленно снизить частоту введения ТК (при доказанном отсутствии нарушений тромбоцитарного гемостаза) и увеличить частоту КПК при доказанном нарушении соответствующего звена системы гемостаза [16].

Учитывая, что потребление плазмы уменьшилось в сравнении с эритроцитарной массой, соотношение объемов «эритроциты/плазмы», перелитых в учреждении в 2014 г., составило 0,82, что больше среднероссийского показателя — 0,7, но ниже, чем во многих других развитых странах: Великобритания — 6,8; Финляндия — 6,0; Дания  — 5,8; Норвегия — 4,6, где приняты другие протоколы трансфузионного обеспечения кардиохирургических вмешательств, прежде всего в силу превалирования в существующих протоколах эритроцитсодержащих сред и более лабильного отношения к объему допустимой послеоперационной дренажной кровопотери, тогда как в нашей стране приняты меньшие сроки ожидания рестернотомии для поиска источника кровотечения (в среднем 3 ч) [16, 20].

Внедрение ЦКГ (см. рисунок) обеспечило снижение не только общего количества трансфузий и реципиентов, но и количества трансфузий на одного реципиента (табл. 2).

При анализе клинических результатов по историям болезней исключены случаи экстренных вмешательств (мы придерживаемся тактики преимущественного первичного чрескожного вмешательства при наличии показаний к реваскуляризации у пациентов с ОКС, включая расширение показаний для многососудистого стентирования, вплоть до использования чрескожных вмешательств (ЧКВ) с механической поддержкой кровообращения, что делает минимальным объем экстренных прямых реваскуляризирующих процедур); симультанных вмешательств на других артериальных бассейнах или клапанном аппарате; реоперации; пациенты с наличием известных коагулопатий. Средние дренажные потери по годам, хотя и достоверно отличались, но эти различия не имели клинического значения (табл. 3).

Отмечено логичное отсутствие предоперационных острых инфарктов миокарда (ОИМ) при сохранении базовой антиагрегантной терапии и снижении частоты гемодинамически значимых нарушений ритма (табл. 4). Число осложнений, связанных с кровотечениями из ЖКТ, также снизилось. При применении ЦКГ отмечается почти двукратное снижение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и острого повреждения почек, потребовавших диализной терапии (логичное следствие снижения трансфузионной нагрузки). Летальность в группах сопоставима, и ее причины не связаны с кровотечениями или трансфузионной терапией. Более того, если в 2012—2013 гг. только 41,7% ремедиастинотомий проводили для остановки хирургических кровотечений, а остальные выполняли на фоне той или иной степени гипокоагуляции без четкой верификации источника кровотечения, то в 2014 г. количество повторных вмешательств достоверно уменьшилось, и они были связаны только с поиском хирургических источников кровотечения (на момент принятия решения о рестернотомии не зафиксировали признаков коагулопатии или же показатели гемостазиограммы были корригированы) [3].

В сравнении со стандартными тестами, технологии прикроватной оценки гемостазиологических нарушений, включающие тесты агрегации тромбоцитов цельной крови и вязкостно-эластические методы (тромбоэластография/-метрия), позволяют в деталях взглянуть на динамику отдельных показателей звеньев гемостаза. Использование данных тестов позволяет нивелировать такие методологические недостатки традиционных методов, как скорость воспроизведения с учетом значимости темпа получения показателей для коррекции и принятия решения в экстренных ситуациях периоперационного кровотечения (ускорение в среднем в 3 раза при сопоставлении методов прикроватных с традиционными) [5, 9, 11].

Существующая концепция РОС-тестов предполагает четыре компонента: оценка первичного гемостаза, генерация тромбина, формирование/стабилизация сгустка, фибринолиз. В принятом у нас протоколе ЦКГ данные компоненты достигаются сочетанием 3 методов мониторинга: агрегатографии, теста генерации тромбина (ТГТ) и пьезоэластографии (ПТЭГ), выполняемых в операционной или непосредственно у постели пациента в отделении реанимации. Данная совокупность позволяет с наибольшей точностью и быстротой принять решение о проведении трансфузионных операций или о проведении повторного оперативного вмешательства с целью хирургического гемостаза [15, 19, 22]. Данная методология описана в ряде работ, однако мы позволили ее расширить за счет ТГТ, что снижает вероятность введения КПК на фоне временно нормального показателя международного нормализованного отношения в послеоперационном периоде. Кроме того, включение ТГТ в предоперационный период обладает предиктивным эффектом в отношении вероятности послеоперационной кровопотери [7].

Эффективность метода ПТЭГ и его диагностическая значимость сопоставимы с классической тромбоэластографией, считающейся у клиницистов «золотым стандартом», ранее не сопоставлялась с методом ПТЭГ, но независимо от способа регистрации определяет четыре показателя: два хронометрических (r, k) и два структурных (МА, ФА), не обеспечивает проведение динамического контроля за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев системы. Также необходимо отметить, что для тромбоэластографии требуются дорогостоящие химические реактивы. Это не только способствует удорожанию самого исследования, но и делает невозможным сравнение полученных результатов между лечебными учреждениями, использующими различные реактивы [5].

Большинство исследователей свидетельствуют о значительном снижении потребности в трансфузионных операциях и снижении объема послеоперационной дренажной кровопотери у этой категории больных. Наиболее значимым в этом отношении является исследование K. Gorlinger и соавт. [15], которое включало анализ 3865 больных кардиохирургического профиля и с использованием РОС-тестов обосновывало использование концентратов факторов свертывания, в том числе и КПК. Исследование показало снижение частоты послеоперационных кровотечений, клинически значимых осложнений, хотя и ассоциировалось с увеличением прямых финансовых затрат на концентраты факторов. Обращается внимание на то, что данные РОС-тесты должны быть выполнены в динамике после отхода от ИК, когда существует серьезная опасность нарушения формирования сгустка, генерации тромбина и ответа тромбоцитов на механическое повреждение в ходе экстракорпорального кровообращения.

Фармакоэкономический анализ продемонстрировал резкое увеличение затрат на гемостатическую терапию в 2013 г. Если расходы на препараты крови незначительно снизились (с 4,86 до 4,81 млн руб.) за счет снижения потребности в трансфузии эритроцитов, то начало бессистемного применения КПК у пациентов с сохраненной базовой дезагрегантной терапией увеличило суммарную стоимость коррекции гемостаза с 5,72 до 9,19 млн руб. на 1000 операций в год. Также кратно увеличились затраты на дополнительное исследование гемостаза с 720 до 1240 руб. (1000 операций/год). При целенаправленной коррекции гемостаза в 2014 г. при сохранении увеличением в сравнении с 2012 г. затрат на лабораторные исследования, стоимость трансфузионной терапии снизилась до 7,1 млн руб. В то же время при определении госпитального Keff (рассчитанный относительно количества пациентов без осложнений в периоперационный период) при большей затратности оптимальна стратегия цель-ориентированной коррекции гемостаза (табл. 5).

Исследования ряда авторов [21, 24] доказали, что внедрение РОС-тестов в систему целенаправленной терапии острых расстройств системы гемостаза снижает стоимость затрат на компоненты крови в среднем на 50%. Отмечается, что экономические эффекты от уменьшения трансфузии компонентов крови могут быть нивелированы увеличением стоимости концентратов факторов свертывания и стоимости расходных материалов для проведения РОС- тестов. В нашем исследовании снижение затрат на компоненты крови действительно было нивелировано стоимостью КПК и расходных материалов на проведение ТГТ и АГГ, однако несомненный клинический эффект за счет применения КПК, продемонстрированный ранее в наших исследованиях, позволил избежать таких тяжелых осложнений кровопотери, как ОРДС, длительная ИВЛ-зависимость, ОПП и поздние гнойно-септические осложнения, и снизить длительность госпитализации в ОРИТ.

Применение ранней целенаправленной коррекции гемостаза при кардиохирургических вмешательствах при сохраненной базовой предоперационной антиагрегантной терапии безопасно как с позиции минимизации потенциальных геморрагических осложнений, так и с позиции предотвращения ОКС в предоперационный период. Изменение структуры трансфузионной стратегии приводит к сокращению как количества реципиентов донорской крови, так и количества трансфузий одному реципиенту, что в свою очередь снижает риск развития госпитальных и связанных с переливанием компонентов крови осложнений, обладает экономическим эффектом.