Несмотря на все достижения современной кардиохирургии, проблема хирургического лечения сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов остается актуальной до настоящего времени [3, 11, 14]. В первую очередь, это обусловлено широкой распространенностью данной патологии, а также тем, что чаще всего она встречается среди больных старших возрастных групп, которые сами по себе являются категорией пациентов повышенного риска [13]. Сочетанное поражение сонных (СА) и коронарных (КА) артерий варьирует, по некоторым данным, от 30 до 60% [22]. Многолетний опыт различных клиник, занимающихся хирургическим лечением таких больных, однозначно свидетельствует, что при комбинации ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) риск неблагоприятного исхода заболевания существенно увеличивается. Взаимосвязь между атеросклеротическим поражением этих двух бассейнов позволяет объяснить высокую вероятность развития инсультов у больных, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), и возникновения инфаркта миокарда (ИМ) у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) [7]. По некоторым данным, риск периоперационного инсульта увеличивается с 2% у пациентов с односторонними стенозами СА менее 50% до 3% при сужении просвета более 50%. Двусторонние стенозы СА более 50% повышают вероятность инсульта до 5%, а окклюзия одной из них — до 7—11% [22, 23].
Таким образом, при выполнении хирургических вмешательств у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением каротидного и коронарного сосудистых бассейнов на первое место выходит проблема обеспечения безопасности таких операций, в особенности у больных пожилого и старческого возраста, состояние которых нередко бывает отягощено клиникой цереброваскулярной недостаточности и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Цель данного исследования — изучение результатов и обоснование выбора тактики хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанным атеросклеротическим поражением брахицефальных артерий (БЦА) и КА.
Материал и методы
В период с 2008 по 2012 г. в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. Б.В. Петровского прооперированы 84 пациента пожилого и старческого возраста (средний возраст — 73,9±2,82 года) с гемодинамически значимыми поражениями КА и БЦА, которым выполнены различные варианты АКШ и КЭЭ.
В зависимости от выбранной тактики хирургического лечения все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу (n=32) включены пациенты с одномоментным вмешательством на артериях сердца и головного мозга (ГМ), во 2-ю (n=38) — больные с поэтапными операциями (1-й этап — АКШ, 2-й — КЭЭ). Пациентам 3-й группы с гемодинамически значимыми диффузными изменениями интракраниальных сосудов (n=14) выполняли только АКШ.
Клиническая характеристика пациентов и данные инструментальных методов исследования представлены в табл. 1, 2. По основным параметрам достоверных различий между группами отмечено не было (см. табл. 1). Исключением явилась значительно меньшая частота транзиторных ишемических атак (ТИА) в анамнезе больных 2-й группы, что можно объяснить менее распространенным, чаще односторонним поражением СА (см. табл. 2).
Необходимый протокол обследования включал анализ электрокардиограммы (ЭКГ), оценку состояния КА по данным коронароангиографии (КАГ), исследование функции и состояния миокарда с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) («GE Vivid E9», США), изменения сосудов ГМ и периферических артерий с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования (ДС) («GE Logic 7», США).
Интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики и кровоснабжения ГМ осуществляли с помощью чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ («Philips IE33», США) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) («Ангиодин-Универсал-БИОСС», Россия). При необходимости, для уточнения характера и степени поражения СА и интракраниальных артерий выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) («Siemens Somatom Definision Flash», Германия) с контрастированием (n=43).
Для определения резервов коллатерального кровообращения ГМ всем пациентам перед операцией проводили ТКДГ с гиперкапнической нагрузкой. Изменения мозгового кровотока под влиянием гиперкапнии оценивали в процентах по сравнению с покоем. Если увеличение максимальной систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии превышало 25%, резервы коллатерального кровотока оценивали как удовлетворительные, если меньше 25% — сниженные.
В 1-й группе достоверно чаще отмечены пациенты с двусторонними гемодинамически значимыми (более 75%) изменениями БЦА, что обусловлено выбором у них тактики одномоментного хирургического лечения.
Реваскуляризацию миокарда осуществляли на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК) и без него (табл. 3). Подавляющее большинство операций (75%) выполнили без ИК (n=63). АКШ в условиях вспомогательного ИК выполняли в режиме системной нормотермии с перфузионным индексом не менее 2,6—2,7 л/мин м2 и поддержанием pCO
КЭЭ выполнили у 29 (90,6%) пациентов 1-й группы и у 33 (86,8%) 2-й, протезирование СА у 3 (9,3%) и у 5 (13,2%) соответственно.
Для обеспечения быстрого подключения аппарата ИК при возможном развитии острой ишемии миокарда при КЭЭ одномоментные вмешательства в 3-й груп-пе начинали со стернотомии, выделения внутренних грудных артерий и перикадотомии. Затем производили каротидный этап и после этого реваскуляризацию миокарда.
При поэтапных вмешательствах в первую очередь выполняли реваскуляризацию миокарда, затем восстановление кровотока в БЦА. Средняя продолжительность между двумя операциями составила 101,4±37,3 дня.
Результаты и обсуждение
Подавляющему большинству больных выполнили бимаммарное АКШ (табл. 4). ВГА-индекс реваскуляризации составил 1,67±0,5. Общий индекс реваскуляризации оказался самым низким в 3-й группе — 2,3±0,5 (р<0,05), что обусловлено более частым диффузным поражением не только церебрального, но и коронарного бассейна. Поэтому у таких больных наряду с отказом от КЭЭ иногда выполняли неполную реваскуляризацию миокарда.
При анализе интраоперационных показателей отмечена достоверно более длительная продолжительность одномоментных операций (283,5±54,3 мин против 243,2±45,2 мин и 250,4±35,7 мин; р<0,05). Кровопотеря при этих вмешательствах была также достоверно выше (907,8±274,2 мл против 784,2±167,2 мл и 735,0±173,7 мл соответственно; p<0,05). Эту разницу можно объяснить бóльшим объемом хирургического вмешательства у данной группы больных.
Длительность пребывания больных 1-й группы в палате интенсивной терапии после одномоментных операций была достоверно больше (2,4 ±0,50 сут против 1,9±1,29 сут и 1,9±0,53 сут соответственно; p<0,05). Средний койко-день у пациентов этой группы также был существенно выше (11,3±1,2 сут против 9,78±2,2 сут и 9,1±1,2 сут соответственно; p<0,05). Однако частота кардиальных, церебральных и других периоперационных осложнений в сравниваемых группах больных достоверно не различалась. Госпитальной летальности ни в одной из групп пациентов не было.
История развития хирургии больных с сочетанным поражением БЦА и КА свидетельствует о том, что различные методики лечения данной патологии имеют как своих сторонников, так и противников. Сторонники одномоментных сочетанных хирургических вмешательств считают, что реваскуляризацию двух сосудистых бассейнов не следует разделять на этапы. Среди преимуществ такого подхода в первую очередь выделяют тот факт, что пациент подвергается одной операции, а следовательно, и одному анестезиологическому пособию [2, 3, 11, 22, 25]. Однако существенным недостатком данной тактики является увеличивающийся риск осложнений и летальности, связанный с большей травматичностью самой операции и длительностью анестезиологического и перфузиологического обеспечения. Полученные нами результаты подтверждают эти данные: одномоментные операции более длительные, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, приводят к увеличению времени пребывания больных в кардиореанимации и продолжительности раннего послеоперационного периода в клинике. По нашему мнению, данный факт следует обязательно учитывать при отборе больных для таких операций, который должен быть особенно тщательным у пациентов пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и связанными с ними дополнительными факторами риска. В нашем исследовании одномоментные коррекции, как правило, выполнялись только у больных с двусторонним значимым сужением СА и высоким риском развития ОНМК во время операции на фоне тяжелой клиники стенокардии III—IV функционального класса по CCS.
Пациентам с коронарной недостаточностью и односторонними гемодинамически значимыми поражениями БЦА одинаково успешно можно выполнять как одномоментные, так и поэтапные хирургические вмешательства [3, 6, 11]. Ряд авторов [10, 12, 24] свидетельствуют, что поэтапная коррекция является более безопасной и менее травматичной. Однако этот метод имеет и ряд недостатков, связанных прежде всего с риском развития ишемических осложнений в неоперированном бассейне [7]. Значительное количество острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) при выполнении АКШ сопряжено с поражением именно ВСА и может увеличивать летальность, по некоторым данным, до 24,8% [6, 19]. Мы в своем исследовании не нашли подтверждения этой информации, поскольку церебральных осложнений в группе больных, которым 1-м этапом выполняли реваскуляризацию миокарда, не было. Это объясняется тем, что подавляющему большинству больных операции выполнены без ИК с использованием двух ВГА. Данная методика позволила значительно снизить количество манипуляций на аорте и избежать перепадов гемодинамики со снижением артериального давления, которые, в той или иной степени, неизбежны во время перфузии. По мнению ряда авторов [4, 11, 12], АКШ на работающем сердце позволяет в разы уменьшить риск развития эмбологенных катастроф и ОНМК в периоперационном периоде.
Еще одним подтверждением безусловного преимущества данной методики является то, что в нашем исследовании не зафиксировано ни одного случая тяжелых неврологических осложнений после АКШ в 3-й группе пациентов с выраженным, диффузным поражением сосудов ГМ, у которых адекватное восстановление кровотока в БЦА не представлялось возможным. Этот факт свидетельствует, что реваскуляризация миокарда без ИК дает возможность с высоким уровнем безопасности восстановить кровоток в венечных артериях даже у такой категории больных, где риск развития ОНМК во время операции обычно оценивается как крайне высокий.
Таким образом, полученные результаты позволяют с уверенностью говорить о том, что основным резервом улучшения результатов лечения пожилых больных с сочетанным поражением артерий сердца и ГМ является широкое внедрение в практику высокотехнологичных методов диагностики и хирургической реваскуляризации миокарда. В первую очередь речь идет о выполнении операций на работающем сердце без ИК, позволяющих значительно снизить риск периоперационных осложнений. В тех случаях, когда имеется двустороннее гемодинамически значимое поражение СА, операцию следует выполнять одномоментно. При одностороннем поражении и стабильном течении заболевания без клиники острой коронарной или цереброваскулярной недостаточности, одномоментные операции преимуществ не имеют. Поэтому в равной степени успешно можно выполнять и поэтапные операции с первоочередным АКШ без увеличения риска периоперационных осложнений. У пациентов с диффузными, неоперабельными изменениями церебральных сосудов и тяжелой клиникой коронарной недостаточности реваскуляризацию миокарда следует проводить на работающем сердце без ИК.