Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Молочков А.В.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Мурадов М.М.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Киладзе И.З.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Жбанов И.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шабалкин Б.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Тактика хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахицефальных артерий

Авторы:

Молочков А.В., Мурадов М.М., Киладзе И.З., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5): 26‑30

Просмотров: 336

Загрузок: 5

Как цитировать:

Молочков А.В., Мурадов М.М., Киладзе И.З., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., Тактика хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахицефальных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5):26‑30.
Molochkov AV, Muradov MM, Kiladze IZ, Zhbanov IV, Shabalkin BV, Surgical treatment of advanced age patients with concomitant atherosclerotic lesion of coronary and brachiocephalic arteries. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(5):26‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158526-30

?>

Несмотря на все достижения современной кардиохирургии, проблема хирургического лечения сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов остается актуальной до настоящего времени [3, 11, 14]. В первую очередь, это обусловлено широкой распространенностью данной патологии, а также тем, что чаще всего она встречается среди больных старших возрастных групп, которые сами по себе являются категорией пациентов повышенного риска [13]. Сочетанное поражение сонных (СА) и коронарных (КА) артерий варьирует, по некоторым данным, от 30 до 60% [22]. Многолетний опыт различных клиник, занимающихся хирургическим лечением таких больных, однозначно свидетельствует, что при комбинации ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) риск неблагоприятного исхода заболевания существенно увеличивается. Взаимосвязь между атеросклеротическим поражением этих двух бассейнов позволяет объяснить высокую вероятность развития инсультов у больных, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), и возникновения инфаркта миокарда (ИМ) у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) [7]. По некоторым данным, риск периоперационного инсульта увеличивается с 2% у пациентов с односторонними стенозами СА менее 50% до 3% при сужении просвета более 50%. Двусторонние стенозы СА более 50% повышают вероятность инсульта до 5%, а окклюзия одной из них — до 7—11% [22, 23].

Таким образом, при выполнении хирургических вмешательств у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением каротидного и коронарного сосудистых бассейнов на первое место выходит проблема обеспечения безопасности таких операций, в особенности у больных пожилого и старческого возраста, состояние которых нередко бывает отягощено клиникой цереброваскулярной недостаточности и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Цель данного исследования — изучение результатов и обоснование выбора тактики хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанным атеросклеротическим поражением брахицефальных артерий (БЦА) и КА.

Материал и методы

В период с 2008 по 2012 г. в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. Б.В. Петровского прооперированы 84 пациента пожилого и старческого возраста (средний возраст — 73,9±2,82 года) с гемодинамически значимыми поражениями КА и БЦА, которым выполнены различные варианты АКШ и КЭЭ.

В зависимости от выбранной тактики хирургического лечения все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу (n=32) включены пациенты с одномоментным вмешательством на артериях сердца и головного мозга (ГМ), во 2-ю (n=38) — больные с поэтапными операциями (1-й этап — АКШ, 2-й — КЭЭ). Пациентам 3-й группы с гемодинамически значимыми диффузными изменениями интракраниальных сосудов (n=14) выполняли только АКШ.

Клиническая характеристика пациентов и данные инструментальных методов исследования представлены в табл. 1, 2. По основным параметрам достоверных различий между группами отмечено не было (см. табл. 1). Исключением явилась значительно меньшая частота транзиторных ишемических атак (ТИА) в анамнезе больных 2-й группы, что можно объяснить менее распространенным, чаще односторонним поражением СА (см. табл. 2).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Примечание. Здесь и в табл. 2, 4, 5: * — p<0,05; ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Таблица 2. Данные инструментальных методов диагностики Примечание. КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; ЛКА — левая коронарная артерия.

Необходимый протокол обследования включал анализ электрокардиограммы (ЭКГ), оценку состояния КА по данным коронароангиографии (КАГ), исследование функции и состояния миокарда с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) («GE Vivid E9», США), изменения сосудов ГМ и периферических артерий с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования (ДС) («GE Logic 7», США).

Интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики и кровоснабжения ГМ осуществляли с помощью чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ («Philips IE33», США) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) («Ангиодин-Универсал-БИОСС», Россия). При необходимости, для уточнения характера и степени поражения СА и интракраниальных артерий выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) («Siemens Somatom Definision Flash», Германия) с контрастированием (n=43).

Для определения резервов коллатерального кровообращения ГМ всем пациентам перед операцией проводили ТКДГ с гиперкапнической нагрузкой. Изменения мозгового кровотока под влиянием гиперкапнии оценивали в процентах по сравнению с покоем. Если увеличение максимальной систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии превышало 25%, резервы коллатерального кровотока оценивали как удовлетворительные, если меньше 25% — сниженные.

В 1-й группе достоверно чаще отмечены пациенты с двусторонними гемодинамически значимыми (более 75%) изменениями БЦА, что обусловлено выбором у них тактики одномоментного хирургического лечения.

Реваскуляризацию миокарда осуществляли на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК) и без него (табл. 3). Подавляющее большинство операций (75%) выполнили без ИК (n=63). АКШ в условиях вспомогательного ИК выполняли в режиме системной нормотермии с перфузионным индексом не менее 2,6—2,7 л/мин м2 и поддержанием pCO2 в артериальной крови пациента на уровне 45—50 мм рт.ст. При всех операциях для локальной стабилизации миокарда применяли вакуумные стабилизирующие системы Octopus («Medtronic», США). Для экспозиции КА применяли вакуумные держатели верхушки сердца Starfish («Medtronic», США). Шунтирование передней нисходящей артерии (ПНА) осуществляли левой или правой внутренней грудной артерией (ВГА). Для шунтирования других КА применяли ВГА в сочетании с аутовенозными (большая подкожная вена) или аутоартериальными (лучевая артерия) кондуитами.

Таблица 3. Виды оперативного вмешательства

КЭЭ выполнили у 29 (90,6%) пациентов 1-й группы и у 33 (86,8%) 2-й, протезирование СА у 3 (9,3%) и у 5 (13,2%) соответственно.

Для обеспечения быстрого подключения аппарата ИК при возможном развитии острой ишемии миокарда при КЭЭ одномоментные вмешательства в 3-й груп-пе начинали со стернотомии, выделения внутренних грудных артерий и перикадотомии. Затем производили каротидный этап и после этого реваскуляризацию миокарда.

При поэтапных вмешательствах в первую очередь выполняли реваскуляризацию миокарда, затем восстановление кровотока в БЦА. Средняя продолжительность между двумя операциями составила 101,4±37,3 дня.

Результаты и обсуждение

Подавляющему большинству больных выполнили бимаммарное АКШ (табл. 4). ВГА-индекс реваскуляризации составил 1,67±0,5. Общий индекс реваскуляризации оказался самым низким в 3-й группе — 2,3±0,5 (р<0,05), что обусловлено более частым диффузным поражением не только церебрального, но и коронарного бассейна. Поэтому у таких больных наряду с отказом от КЭЭ иногда выполняли неполную реваскуляризацию миокарда.

Таблица 4. Характеристика интраоперационных параметров

При анализе интраоперационных показателей отмечена достоверно более длительная продолжительность одномоментных операций (283,5±54,3 мин против 243,2±45,2 мин и 250,4±35,7 мин; р<0,05). Кровопотеря при этих вмешательствах была также достоверно выше (907,8±274,2 мл против 784,2±167,2 мл и 735,0±173,7 мл соответственно; p<0,05). Эту разницу можно объяснить бóльшим объемом хирургического вмешательства у данной группы больных.

Длительность пребывания больных 1-й группы в палате интенсивной терапии после одномоментных операций была достоверно больше (2,4 ±0,50 сут против 1,9±1,29 сут и 1,9±0,53 сут соответственно; p<0,05). Средний койко-день у пациентов этой группы также был существенно выше (11,3±1,2 сут против 9,78±2,2 сут и 9,1±1,2 сут соответственно; p<0,05). Однако частота кардиальных, церебральных и других периоперационных осложнений в сравниваемых группах больных достоверно не различалась. Госпитальной летальности ни в одной из групп пациентов не было.

История развития хирургии больных с сочетанным поражением БЦА и КА свидетельствует о том, что различные методики лечения данной патологии имеют как своих сторонников, так и противников. Сторонники одномоментных сочетанных хирургических вмешательств считают, что реваскуляризацию двух сосудистых бассейнов не следует разделять на этапы. Среди преимуществ такого подхода в первую очередь выделяют тот факт, что пациент подвергается одной операции, а следовательно, и одному анестезиологическому пособию [2, 3, 11, 22, 25]. Однако существенным недостатком данной тактики является увеличивающийся риск осложнений и летальности, связанный с большей травматичностью самой операции и длительностью анестезиологического и перфузиологического обеспечения. Полученные нами результаты подтверждают эти данные: одномоментные операции более длительные, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, приводят к увеличению времени пребывания больных в кардиореанимации и продолжительности раннего послеоперационного периода в клинике. По нашему мнению, данный факт следует обязательно учитывать при отборе больных для таких операций, который должен быть особенно тщательным у пациентов пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и связанными с ними дополнительными факторами риска. В нашем исследовании одномоментные коррекции, как правило, выполнялись только у больных с двусторонним значимым сужением СА и высоким риском развития ОНМК во время операции на фоне тяжелой клиники стенокардии III—IV функционального класса по CCS.

Пациентам с коронарной недостаточностью и односторонними гемодинамически значимыми поражениями БЦА одинаково успешно можно выполнять как одномоментные, так и поэтапные хирургические вмешательства [3, 6, 11]. Ряд авторов [10, 12, 24] свидетельствуют, что поэтапная коррекция является более безопасной и менее травматичной. Однако этот метод имеет и ряд недостатков, связанных прежде всего с риском развития ишемических осложнений в неоперированном бассейне [7]. Значительное количество острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) при выполнении АКШ сопряжено с поражением именно ВСА и может увеличивать летальность, по некоторым данным, до 24,8% [6, 19]. Мы в своем исследовании не нашли подтверждения этой информации, поскольку церебральных осложнений в группе больных, которым 1-м этапом выполняли реваскуляризацию миокарда, не было. Это объясняется тем, что подавляющему большинству больных операции выполнены без ИК с использованием двух ВГА. Данная методика позволила значительно снизить количество манипуляций на аорте и избежать перепадов гемодинамики со снижением артериального давления, которые, в той или иной степени, неизбежны во время перфузии. По мнению ряда авторов [4, 11, 12], АКШ на работающем сердце позволяет в разы уменьшить риск развития эмбологенных катастроф и ОНМК в периоперационном периоде.

Еще одним подтверждением безусловного преимущества данной методики является то, что в нашем исследовании не зафиксировано ни одного случая тяжелых неврологических осложнений после АКШ в 3-й группе пациентов с выраженным, диффузным поражением сосудов ГМ, у которых адекватное восстановление кровотока в БЦА не представлялось возможным. Этот факт свидетельствует, что реваскуляризация миокарда без ИК дает возможность с высоким уровнем безопасности восстановить кровоток в венечных артериях даже у такой категории больных, где риск развития ОНМК во время операции обычно оценивается как крайне высокий.

Таким образом, полученные результаты позволяют с уверенностью говорить о том, что основным резервом улучшения результатов лечения пожилых больных с сочетанным поражением артерий сердца и ГМ является широкое внедрение в практику высокотехнологичных методов диагностики и хирургической реваскуляризации миокарда. В первую очередь речь идет о выполнении операций на работающем сердце без ИК, позволяющих значительно снизить риск периоперационных осложнений. В тех случаях, когда имеется двустороннее гемодинамически значимое поражение СА, операцию следует выполнять одномоментно. При одностороннем поражении и стабильном течении заболевания без клиники острой коронарной или цереброваскулярной недостаточности, одномоментные операции преимуществ не имеют. Поэтому в равной степени успешно можно выполнять и поэтапные операции с первоочередным АКШ без увеличения риска периоперационных осложнений. У пациентов с диффузными, неоперабельными изменениями церебральных сосудов и тяжелой клиникой коронарной недостаточности реваскуляризацию миокарда следует проводить на работающем сердце без ИК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail