Предикторы возврата аритмии после операции радиочастотной аблации фибрилляции предсердий и коронарного шунтирования

Фибрилляция предсердий (ФП) чаще встречается у пожилых, удваиваясь 
с каждым десятилетием жизни [12]. С возрастом все чаще встречается и ишемическая болезнь сердца (ИБС). И частота встречаемости ФП при ИБС достигает 34,5% [7]. У пациентов с ФП, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ), в позднем послеоперационном периоде отмечали увеличение смертности [13, 14, 16, 17]. Работы по изучению результатов одномоментной операции радиочастотной аблации (РЧА) ФП и АКШ немногочисленны, основаны на неоднородных группах пациентов, без рандомизации. Не прекращаются дискуссии
о методах аблации при различных формах Ф.П. Исходя из теоретических предпосылок, большинство исследователей считают, что у больных с более тяжелой — персистирующей и длительно персистирующей формой ФП большая эффективность достигается при нанесении дополнительных линий на миокард предсердий [1, 8, 10, 11]. Выбор методов хирургической аблации при органической патологии сердца основан в большинстве исследований на знании механизмов развития аритмии, а не на данных доказательной медицины. Для выявления рецидивов ФП в послеоперационном периоде обычно используют такие методы регистрации нарушений ритма сердца, как стандартные электрокардиограммы (ЭКГ) и холтеровское мониторирование ЭКГ. Наиболее информативным является непрерывный мониторинг ЭКГ с использованием имплантируемых устройств REVEAL XT. В отечественной литературе этому вопросу посвящены единичные работы [2—4, 9, 15].

Цель исследования — определить предикторы возврата аритмии после операции РЧА ФП и АКШ у больных ИБС в сочетании с ФП.

В Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина в 2007 г. впервые в стране начато проспективное, рандомизированное неконтролируемое исследование по оценке результатов одномоментного хирургического лечения ФП во время выполнения АКШ.

За период с 2007 по 2012 г. выполнено 297 операций у больных ИБС, страдающих различными формами ФП. В зависимости от метода радиочастотного воздействия, больных с каждой формой ФП рандомизировали на три основные группы: 1-я группа — радиочастотная изоляция устьев легочных вен (УЛВ), 2-я — радиочастотная фрагментация левого предсердия (ЛП) и 3-я — РЧА анатомических зон ганглионарных сплетений (ГС) ЛП (табл. 1).

Отличительная особенность данного исследования — использование
у 172 (57,9%) больных аппарата длительного мониторирования ЭКГ REVEAL XT [5]. Остальным 125 (42,1%) больным оценку результатов операции проводили традиционным методом холтеровского мониторирования ЭКГ. Оценка свободы от ФП проводили по методу Каплана—Мейера, cогласно международным рекомендациям, по которым рецидив ФП расценивают как любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 с и возникший через 3 мес после оперативного лечения [6].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Statistica 6.0, Microsoft Excel. Для оценки выживаемости и свободы от рецидива ФП использовали метод Каплана—Мейера. Для сравнения функций выживаемости в двух группах использовали критерии Кокса—Ментела, лог-ранговый и F-критерий Кокса. Для выявления предикторов возврата ФП в отдаленном периоде проводили многофакторный регрессионный анализ. Для построения множественной регрессионной модели первым этапом выполнен однофакторный анализ. За пороговый уровень значимости для включения фактора в множественную модель принимали значение 0,25 (согласно J. Mickey). Статистически достоверным считали значение p<0,05.

При оценке результатов хирургического вмешательства и свободы от аритмии «слепым» периодом считали 3 мес после операции.

Система REVEAL XT имплантирована у 53 пациентов с пароксизмальной ФП (в 1-й группе — 21, во 2-й — 25, в 3-й — 7).

По данным отчетов, полученных при мониторинге данных к 3-му году после операции, в 1-й группе из 34 обследованных пациентов с пароксизмальной ФП
у 28 регистрировали синусовый ритм, что составляет 82,4% свободы от ФП. 
У 6 пациентов в данной группе регистрировали различные виды нарушения ритма сердца (НРС), у 1 — пароксизмальное левопредсердное трепетание предсердий (ТП), у 4 — пароксизмы Ф.П. Приступы аритмии пациенты не ощущали, были асимптомными. Во 2-й группе с пароксизмальной ФП через 3 года после операции НРС отмечено у 5 пациентов, 2 из них имели пароксизмальное левопредсердное ТП, у 3 сохранялись пароксизмы ФП, свобода от ФП и ТП в данной группе составила 83,9%. В 3-й группе у пациентов с пароксизмальной ФП через 3 года наблюдения НРС регистрировали у 8 пациентов, у 1— постоянная ФП, у 7 — пароксизмы Ф.П. Свобода от ФП в данной группе у пациентов с пароксизмальной ФП составила 74,2%.

Таким образом, у больных с пароксизмальной формой ФП все три методики радиочастотной аблации ФП показали хорошие отдаленные результаты (рис. 1).

Разница между тремя группами статистически незначима (р=0,59). Для выявления предикторов возврата ФП в отдаленном периоде проведен многофакторный регрессионный анализ (табл. 2). Для построения множественной регрессионной модели 1-м этапом был выполнен однофакторный анализ. За пороговый уровень значимости для включения фактора в множественную модель принимали значение 0,25 (согласно J. Mickey).

Оценивали такие параметры, как пол, стаж аритмии, функциональный класс (ФК) стенокардии, ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и размеры ЛП.

Размер ЛП был достоверным предиктором рецидива ФП с отношением шансов 1,42. Вероятность рецидива ФП увеличивалась с увеличением размера ЛП (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04—8,94; p=0,027). Такие факторы, как пол, длительность ФП, ФК стенокардии, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, СД и АГ, не оказывали значимого влияния на рецидив ФП после операции.

Аппарат REVEAL XT имплантирован 61 пациенту с персистирующей ФП (в 1-й группе — 19, во 2-й — 22, в 3-й — 20). При мониторинге данных к 3-му году после операции синусовый ритм имели 25 (78,1%) из 32 обследованных пациентов 1-й группы, 30 (81,1%) из 37 — 2-й группы и 13 из 34 пациентов — 3-й группы, т. е. свобода от ФП в данной группе составила 38,2% (рис. 2).

Как видно из представленного на рис. 1 графика, наименьший процент свободы от ФП и ТП на всех этапах наблюдения регистрируется в 3-й группе — 38,2%. Различия в группах оказались статистически значимы (p=0,0002).

Между 1-й и 2-й группами не было выявлено статистически значимой разницы в свободе от ФП и ТП в отдаленном периоде (лог-ранговый тест, p=0,78; F-критерий Кокса, p=0,36). Выявлена статистически значимая разница в свободе от ФП и ТП между 1-й и 3-й группами (лог-ранговый тест, p=0,006; F-критерий Кокса, p=0,0005). Также выявлено статистически значимое различие в свободе от ФП и ТП между 2-й и 3-й группами (лог-ранговый тест, p=0,004; F-критерий Кокса, p=0,0001).

Выполненный 1-м этапом однофакторный анализ позволил выявить факторы для включения в многофакторную модель Кокса (табл. 3). Точкой отсечки для включения фактора в модель принимали значение 0,25.

Применение регрессионного анализа Кокса выявило, что достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов ФП оказывают: размер ЛП
с отношением шансов 1,29 (ОШ 1,29; ДИ 1,03—1,93; p=0,037); наличие нестабильной стенокардии (ОШ 1,97; ДИ 0,74—5,23; p=0,02); длительный (более 10 лет) стаж аритмии увеличивает шансы рецидивов ФП в 2,5 раза (ОШ 2,5; ДИ 0,9—5,7; p=0,04).

У больных с длительно персистирующей ФП система длительного мониторирования ЭКГ REVEAL имплантирована 58 больным (в 1-й группе — 18, во 2-й — 22, в 3-й группе — 18 пациентам). По данным отчетов мониторинга, к 3-му году синусовый ритм имели 12 (38,7%) из 31 обследованного пациента c длительно персистирующей ФП из 1-й группы, во 2-й группе — 18 (48,6%) из 37, в 3-й — только 10 из 30, т. е. свобода от ФП  составила 33,3% (рис. 3).

Как видно из представленного на рис. 3 графика, наименьший процент свободы от ФП и ТП на всех этапах наблюдения регистрировался в 3-й группе — 33,2%. Наилучшие результаты получены во 2-й группе, где выполняли фрагментацию ЛП, — 48,6%. Различия в группах оказались статистически незначимы (p=1,0).

Между 1-й и 2-й группами не было выявлено статистически значимой разницы в свободе от ФП и ТП в отдаленном периоде (лог-ранговый тест, p=0,43; F-критерий Кокса, p=0,23). Не выявлена статистически значимая разница в свободе от ФП и ТП между 1-й и 3-й группами (лог-ранговый тест, p=0,58; F-критерий Кокса, p=0,34). Также не выявлено статистически значимое различие в свободе от ФП и ТП между 2-й и 3-й группами (лог-ранговый тест, p=0,21; F-критерий Кокса, p=0,13).

Проведение однофакторного и многофакторного регрессионных анализов 
с построением модели Кокса позволило выявить факторы, влияющие на рецидив ФП в отдаленном периоде у больных с длительно персистирующей Ф.П. Однофакторный анализ показал, что такие факторы, как пол, ФК стенокардии, ФВ ЛЖ, и такие сопутствующие заболевания, как ожирение, СД, нарушения мозгового кровообращения, АГ не оказывали значимого влияния на рецидив ФП в отдаленном периоде после операции. Пороговое значение для включения фактора 
в многофакторную модель считали за 0,25 (табл. 4).

Данные многофакторного анализа показывают, что достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов ФП у больных с длительно персистирующей ФП оказывали: размер ЛП более 6,5 см с отношением шансов 1,18 (ОШ 1,18; ДИ 1,01—1,75; p=0,043), также статистически значимо влиял на частоту рецидивов ФП длительный (более 10 лет) стаж аритмии с отношением шансов 1,07 (ОШ 1,07; ДИ 0,23—5,03; p=0.038).

1. Достоверным предиктором возврата ФП у больных с пароксизмальной формой ФП в отдаленном периоде после одномоментной операции АКШ и РЧА ФП является размер ЛП с отношением шансов 1,42 (ОШ=1,42; 95% ДИ 1,04—1,94; p=0,027).

2. У больных с персистирующей формой ФП на частоту возникновения рецидивов ФП в отдаленном периоде после операции влияют: размер ЛП с отношением шансов 1,29 (ОШ 1,29; ДИ 1,03—1,93; p=0,037); наличие нестабильной стенокардии (ОШ 1,97; ДИ 0,74—5,23; p=0,02); длительный (более 10 лет) стаж аритмии (ОШ 2,5; ДИ 0,9—5,7; p=0,04).

3. Предикторами возврата аритмии в отдаленном периоде у больных с длительно персистирующей формой ФП являются размер ЛП более 6,5 см с отношением шансов 1,18 (ОШ 1,18; ДИ 1,01—1,75; p=0,043); также статистически значимо влияет на частоту рецидивов ФП длительный (более 10 лет) стаж аритмии с отношением шансов 1,07 (ОШ 1,07; ДИ 0,23—5,03; p=0,038).