Большое количество исследований направлено на выявление у больных гипертонической болезнью (ГБ) различных факторов, предрасполагающих к формированию у них 2 основных типов отношения к гипотензивной терапии: комплаентности (compliance [kəm’plaɪən (t)s] согласие; соответствие) и некомплаентности [1, 4, 7, 12, 14, 15, 18]. Некоторые из этих факторов связаны с особенностями лечения. Установлено, например, что некомплаентность наблюдается у пациентов, принимающих 5 препаратов и более [14, 17]. Напротив, комплаентность отмечается у больных, получающих комбинированные гипотензивные средства [7, 15].

Еще более важными считают факторы, связанные со стоимостью лечения [4]. Показано, что некомплаентность часто наблюдается у пациентов, находящихся за чертой бедности [17], и у больных из этнических групп населения (испаноамериканцы, афроамериканцы), характеризующихся низким уровнем доходов [12], а также лиц, которые лишены возможности платить за лечение в частных клиниках [18]. И, напротив, приверженность гипотензивной терапии отмечают у больных, получающих препараты бесплатно и имеющих возможность потратить деньги на тонометр [1].

Значение цитированных публикаций для понимания проблемы трудно переоценить. Тем не менее в последнее время отмечается явная тенденция к изучению иных факторов, предрасполагающих к одному из двух типов отношения к гипотензивной терапии. В частности, наряду с особенностями назначенного лечения и его стоимостью, все чаще анализируют различные демографические характеристики пациентов, клинические особенности ГБ и сопутствующих заболеваний [9]. К сожалению, в таких работах фигурирует лишь очень ограниченное число исследуемых показателей. Как правило, это пол, возраст и уровень артериального давления (АД) [8, 16]. Соответственно представляется целесообразным расширить круг изучаемых демографических и, особенно, клинических факторов, предрасполагающих к формированию типа отношения к гипотензивной терапии.

В исследование включали пациентов, госпитализированных в клинику кардиологии клинического центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с установленным не менее чем за год до этого диагнозом «гипертоническая болезнь». Поскольку предстоял анализ большого количества показателей, характеризующих течение этого заболевания, принято решение отказаться от изучения симптомов иных болезней взаимосвязи с комплаентностью. В исследование не включали больных с сопутствующей тяжелой соматической патологией или психическими расстройствами. Анализировали тип реакции на болезнь.

У всех больных фиксировали основные демографические показатели: возраст, пол, семейное положение. Учитывали стадии ГБ и степень повышения АД, длительность течения заболевания, возраст пациента при дебюте, наличие отягощенной наследственности, психогенных провокаций повышения АД и гипертонических кризов, а также симптомы, связанные с повышением АД. В частности, фиксировали церебральные (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения) и кардиальные (сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в грудной клетке, одышка) жалобы. Учитывали поражение органов-мишеней. Анализировали данные лабораторно-инструментальных исследований (биохимический анализ крови, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиограмма (ЭхоКГ), суточное мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру). Вычисляли индекс массы тела (ИМТ).

Изучение реакций пациентов на ГБ проводили в рамках клинических разборов с участием научных сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН, профессора А.Б. Смулевича. У 67 (67%) больных отмечали подробно описанные в ряде монографий тревожные реакции на заболевание [5, 6]. В связи с этим, в первую очередь, сосредоточили внимание на влиянии этих проявлений тревоги на комплаентность.

В ходе исследования все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (комплаентную) вошли больные, аккуратно принимавшие назначенные им препараты, во 2-ю (некомплаентную) — пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Сопоставление групп проведено с применением непараметрических тестов одномерной статистики. При сравнении количественных переменных использовали тест Манна—Уитни, а качественных — двусторонний точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0.

Изученную выборку составили 100 пациентов (33 мужчины и 67 женщин, средний возраст 55,7±10,5 года), которые были разделены на 2 группы. В 1-ю (комплаентную) вошли 76 (76%) больных, аккуратно принимавшие назначенные им препараты, во 2-ю (некомплаентную) — 24 (24%) пациента, не выполнявшие назначения врача.

Между комплаентными и некомплаентными пациентами выявлено не так уж много различий. У первых достоверно чаще (p=0,0009) встречаются тревожные реакции — у 58 (76,3%) комплаентных против 9 (37,5%) некомплаентных.

Некоторые из различий между группами касаются демографических показателей (см. таблицу).

Из таблицы видно, что комплаентные больные реже состоят в браке — 28 (36,8%) наблюдений против 1 (4,2%) (р=0,016).

Между группами не выявлено достоверных различий по долям пациентов со II и III стадиями заболевания. У комплаентных пациентов достоверно реже (p=0,02) отмечалась II степень повышения АД (18,4% против 41,7%) и чаще (p=0,007) — III (80,3% против 50,0%).

Между группами не выявлено существенного различия по наследственной отягощенности по ГБ, возрасту дебюта болезни, длительности болезни, наличию постоянного повышения АД.

Кризовое течение ГБ среди комплаентных пациентов отмечено в 52,6% случаев, а среди некомплаентных — в 29% (р=0,06). Психогенная провокация повышения АД выявлена у 64,5% комплаентных больных и у 41,7% некомплаентных (р=0,06). Отметим, что эта разница не оказалась столь велика, как ожидалось.

У комплаентных больных достоверно (р=0,03) выше максимальное систолическое артериальное давление (САД) и составляет 197,5±33,6 мм рт.ст. В то же время САД у некомплаентных больных достигает 181,0±28,4 мм рт.ст.

У комплаентных пациентов достоверно чаще (p=0,02) встречаются церебральные жалобы, которые связаны с подъемом АД (у 59,2% комплаентных больных и у 29,2% некомплаентных).

Единичное различие между группами установлено при проведении суточного АД мониторирования: у комплаентных больных уровень средних ночных САД выше, чем у некомплаентных пациентов: 116,2±15,4 мм рт.ст. против 106,7±9,7 мм рт.ст. (p=0,04) соответственно. По остальным показателям суточного мониторирования АД различия между группами отсутствуют.

Одно отличие между группами установлено и по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: у комплаентных больных достоверно больше (p=0,02) суправентрикулярных экстрасистол, нежели у некомплаентных: 122,3±339,6 против 16,4±24,1 соответственно.

Изученные группы не различались по данным эхокардиографии — ЭхоКГ.

При сравнении двух групп по результатам биохимического анализа крови существенных различий не выявлено.

Нормальная масса тела отмечена у 15,8% комплаентных пациентов и у 25% некомплаентных (р=0,36), избыточная — у 38,2 и 50,0% соответственно (р=0,34). Ожирение выявлено у 45,4% комплаентных пациентов и у 20,8% некомплаентных (р=0,09). Так, I степень этого заболевания наблюдается у 26,3% комплаентных пациентов и у 20,8% некомплаентных (p=0,79), II степень — у 10,5% комплаентных больных и не обнаружена у некомплаентных (p=0,29). Наконец, III степень ожирения встречается у 3,9% комплаентных пациентов и не выявлена у некомплаентных (р=1,00).

В имеющейся литературе [1, 4] примеров комплаентных больных, страдающих артериальной гипертензией, не так уж много (не более 30%). В нашем исследовании доля комплаентных больных составила 76%. Возможно, что это расхождение связано с методикой проведенного исследования. В частности, в других работах используются более строгие критерии комплаентности (включая соблюдение режима приема, соответствие рекомендованной дозе и т. д.) [11]. Причем данный тип отношения к гипотензивной терапии диагностируется, зачастую, не со слов больных, а с помощью специальных устройств для электронного контроля приема лекарств [14]. Различаются и изучаемые контингенты пациентов. Обычно исследуют амбулаторных больных [14]. А в нашей работе анализировали данные пациентов, поступивших в кардиологическую клинику.

С другой стороны, недавно проведен крупный метаанализ, включавший несколько тысяч пациентов из 37 оригинальных работ, посвященных приверженности гипотензивной терапии [10]. При этом получены следующие соотношения между комплаентными и некомплаентными больными: 74,38% против 25,62%. Эти показатели практически дублируют данные, полученные в настоящем исследовании: 76% против 24%. Такое совпадение данных свидетельствует в пользу валидности использованной методики и обоснованности сделанных выводов.

Тем более, что некоторые иные результаты настоящего исследования также хорошо соотносятся со сведениями литературы.

Например, существуют публикации, указывающие на то, что пациенты старшего возраста демонстрируют большую приверженность гипотензивной терапии [17]. В нашей работе эта разница оказалась небольшой, но статистически достоверной (57,2±9,5 года против 56,5±11,3 года; p=0,03).

Особо следует отметить сообщение о том, что тревожные, невротические и соматоформные расстройства чаще наблюдают у комплаентных больных [13]. Это полностью соответствует обнаруженной нами взаимосвязи между приверженностью гипотензивной терапии и тревожными реакциями на заболевание.

Результаты проведенного анализа хорошо соотносятся с имеющимися в литературе единичными указаниями на комплаентность больных с более высоким АД [16]. При этом данные исследования позволяют существенно уточнить последнюю зависимость. Это свойственно больным с III степенью повышения АД, высокими цифрами максимального САД (как в анамнезе, так и по данным суточного мониторирования АД). В настоящем исследовании впервые получены данные о том, что комплаентность больных ГБ сопряжена с церебральными жалобами (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения), которые сопровождают повышение АД, а также большим числом суправентрикулярных экстрасистол, выявленных при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

В нашей работе впервые отмечено влияние семейного положения пациентов на комплаентность. Следует подчеркнуть, что этот вопрос практически не исследован. Известны лишь единичные публикации на эту тему [8]. Тем не менее полученные в настоящем исследовании результаты вполне понятны, если учесть, что пациент, не состоящий в браке, вынужден в большей мере полагаться на самого себя, в том числе и при лечении Г.Б. При ее прогрессировании и/или развитии осложнений этим больным труднее рассчитывать на помощь со стороны. Соответственно, они могут скорее согласиться с необходимостью принимать гипотензивные препараты.

1. Частота тревожных реакций в данном исследовании оказалась наиболее существенным различием между группами больных, приверженных и неприверженных к антигипертензивной терапии.

2. На приверженность к терапии существенное влияние оказали церебральные симптомы в клинической картине заболевания и экстрасистолия.