Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Катков А.И.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Риски и возможности профилактики развития острой почечной недостаточности у пациентов после операции на сердце

Авторы:

Белов Ю.В., Катков А.И., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 18‑23

Просмотров: 1531

Загрузок: 23

Как цитировать:

Белов Ю.В., Катков А.И., Винокуров И.А. Риски и возможности профилактики развития острой почечной недостаточности у пациентов после операции на сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):18‑23.
Belov IuV, Katkov AI, Vinokurov IA. Risks and opportunities to prevent acute renal failure in patients after cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(3):18‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158318-23

?>

Острая почечная недостаточность (ОПН) после операций на сердце является достаточно частым осложнением. Она встречается у 19—45% больных, перенесших искусственное кровообращение (ИК) [8], а при ее развитии риски летального исхода увеличиваются от 3 до 18 раз [9, 12]. В последние годы в мировой литературе публикуют большое количество работ, посвященных этой проблеме. В то же время все публикации сводятся преимущественно к оценке причин развития ОПН с использованием регрессионного анализа. Нами проведен анализ частоты ОПН с попыткой сформировать «простые критерии», увеличивающие риски этого осложнения. Проведено сравнение частоты сопутствующих осложнений в послеоперационном периоде относительно тяжести ОПН.

Материал и методы

В исследование включены 152 больных, которым в период с 2007 по 2012 г. в отделении кардиохирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена коррекция порока клапанов сердца.

Операции на сердце выполняли через срединную стернотомию. Подключение искусственного кровообращения (ИК) проводили по общепринятому методу. Спонтанная гипотермия использована нами у 118 (77,6%) больных, охлаждение до 32 °C — у 34 (22,4%). Во время операции, по возможности, корригировали всю сердечную патологию. Таким образом, коррекция митрального клапана (МК) выполнена у 90 (59,2%) больных, аортального (АК)  — у 80 (52,6%) больных. Из них одномоментная коррекция обоих клапанов была выполнена у 18 (11,8%) больных. Сопутствующую пликацию левого предсердия при его значимом увеличении провели 39 (25,7%) больным, ритмконвертирующую операцию — 20 (13,2%), шунтирование коронарных артерий выполнено у 33 (21,7%).

Для проведения статистической обработки материала мы использовали пакеты программ Microsoft Office 2007 и STATISTICA 8.0. Для сравнения непараметрических переменных использован χ2 тест и точный тест Фишера, для оценки параметрических переменных — тест Манна—Уитни. Для обнаружения зависимостей проведен корреляционный анализ. Статистическую значимость считали как p≤0,05.

Результаты

У 50 (32,8%) больных были выявлены признаки острого повреждения почек. Для их оценки мы использовали классификацию RIFLE, разработанную в 2007 г. [14]. Этих пациентов мы включили в основную группу. Пациенты без признаков ОПН после операции были включены в контрольную группу (табл. 1). Средний возраст в 1-й группе составил 61,8±9,6 года, и он был достоверно больше, чем в контрольной — 53,1±13,3 года (p<0,001). Гипертоническая болезнь 3-й степени, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), большой индекс массы тела (ИМТ) также чаще встречались у больных с ОПН (p<0,05).

Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, СД — сахарный диабет, ИМТ — индекс массы тела, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, ФИ — фракция изгнания, УО – ударный объем, ЖЕЛ — жизненная емкость легких, ОФВ1— объем формированного выдоха за 1 с.

Из инструментальных данных обследования обращают на себя внимание объемы левого желудочка (ЛЖ) (p<0,001), снижение ударного объема (p=0,003) (при этом ФИ в обеих группах без статистически значимой разницы) и частота увеличения толщины стенок ЛЖ (p=0,001). Риск операции по шкале EuroSCORE выше у пациентов с ОПН (p=0,02). Необходимо отметить, что в результате сравнительного анализа нами не получены статистически значимые отличия по критериям: выполнение рентгеноконтрастных исследований в течение 1 мес до операции, уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации до операции. Также в обеих группах была сравнима частота встречаемости хронической почечной недостаточности и наличия какого-либо заболевания почек до операции. Разницы в приеме лекарственных средств не отмечено.

Интраоперационная информация представлена в табл. 2. По объемам операции и частоте дополнительных хирургических процедур группы были сопоставимы. Исключение составляет коррекция ритма (p=0,04), которую в нашем исследовании проводили по методике Maze 3 или Maze 4 [1, 21]. Можно предположить, что это связано с тем, что после подобной процедуры большинство пациентов несколько дней имеют узловой ритм с частотой 40—60 уд в 1 мин и нуждается в электрокардиостимуляции. Нестабильность гемодинамики способствует развитию преренальной почечной недостаточности.

Таблица 2. Характеристика хирургического лечения Примечание. МК — митральный клапан, АК — аортальный клапан, ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, СЗП — свежезамороженная плазма, КШ — коронарное шунтирование

Длительность ИК была больше в группе с ОПН (p=0,05), при этом время ишемии миокарда (ИМ) остается схожей, что говорит о зависимости между повреждением почек и длительностью использования ИК, а не от длительности ИМ.

Частота послеоперационных осложнений выше у пациентов с ОПН (табл. 3). Манифестация ОПН на фоне использования катехоламинов может отражать два альтернативных сценария: введение катехоламинов для коррекции проявлений сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) запускает процессы, приводящие к ишемии почек, или наоборот, на фоне развившейся ОПН возрастает уровень шлаков крови, что ведет к снижению сосудистого тонуса и падению артериального давления (АД). Кроме того, повышение уровня калия крови проявляется различными нарушениями ритма и проводимости сердца, в том числе с нестабильной гемодинамикой. Частота летальных исходов при ОПН в нашем исследовании в 3 раза выше по сравнению с контрольной группой (p=0,03).

Таблица 3. Результаты хирургического лечения

Для детальной оценки зависимости между степенью ОПН и частотой других осложнений мы разделили всех больных этой группы на подгруппы по классам в соответствии с рекомендацией RIFLE (табл. 4). При анализе полученных данных выявили, что наиболее часто развивается 1-я стадия (risk) ОПН, ее наблюдали у 27 (54%) больных. Частота осложнений в этом случае сходна с пациентами без ОПН. 2-я стадия (injury) развилась у 17 (34%) больных. При этом резко возросла потребность в катехоламиновой поддержке (p<0,05) и увеличилась летальность в 4 раза относительно контрольной группы (p<0,05). При развитии последней стадии, характеризующейся утратой функции почки, отмечается увеличение частоты потребности в катехоламинах в 2 раза, дыхательной недостаточности — в 4 раза, энцефалопатии в 3 раза относительно предыдущей подгруппы (p<0,05). Частота летальных исходов в 17 раз выше, чем в группе без ОПН (p<0,05). У 6 (12%) больных с ОПН встречена 3-я стадия (3,9% относительно всей популяции этого исследования).

Таблица 4. Частота осложнений относительно степени повреждения почек по классификации RIFLE Примечание. * — p<0,05 в сравнении с предыдущей группой.

Проанализировали частоту развития ОПН по стадиям относительно длительности ИК (рис. 1). С малой (до 90 мин) длительностью ИК развиваются только первые 2 стадии, примерно в одинаковом объеме. Далее, при увеличении времени ИК начинает увеличиваться частота критического повреждения почек, и при превышении 3 ч она занимает примерно 1/3 от всех случаев ОПН (p<0,05).

Рис. 1. Частота развития ОПН относительно времени ИК.

При детальном анализе историй болезни мы заметили закономерность: при наличии исходного поражения почек (любое органическое заболевание или снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) ОПН возникает раньше, чем при исходно здоровой почке (рис. 2). Такую почку мы назвали компрометированной (КП), в ней ишемические процессы, приводящие к ОПН, возникают уже через 60 мин по сравнению со здоровой почкой, у которой эти процессы развиваются после более 1,5 ч И.К. Причем более тяжелые стадии ОПН тоже развиваются раньше.

Рис. 2. Анализ зависимости между длительностью ИК и развитием ОПН при наличии компрометированной почки.

Обсуждение

В этом исследовании ОПН диагностирована у 50 (32,8%) больных. Высокая частота встречаемости этого осложнения говорит о клинической значимости выявления предикторов и причин его развития. В ряде исследований [16] показано, что операции на клапанах сердца ассоциированы с повышенным риском развития ОПН, в отличие от изолированного коронарного шунтирования (КШ). В то же время широко обсуждается вопрос о взаимосвязи мультифокального атеросклероза, повышения АД и развития ОПН [5, 9]. В нашем исследовании было показано, что ГБ 3-й степени встречалась чаще у пациентов с ОПН (p=0,03). Учитывая, что тяжелая гипертоническая болезнь приводит к прогрессированию атеросклеротического процесса и нарушению тканевой перфузии, считаем необходимым проводить коррекцию уровня АД перед хирургическим лечением пациентов.

ИБС, возраст старше 60 лет, наличие СД и ожирения также, по нашим данным, являются предиктором развития ОПН. Все приведенные состояния способствуют развитию ОПН через исходное нарушение микроциркуляции в ткани почки.

А. Kochi и соавт. [11] в своем исследовании показали, что исходная дисфункция миокарда является предиктором ОПН. Эти данные совпадают с нашими. Увеличение размеров камер сердца и гипертрофия миокарда (относительно нормы) свидетельствуют о систолической дисфункции сердечной деятельности, что ухудшает результаты лечения и увеличивает частоту послеоперационных осложнений [4, 7]. Стоит отметить, что мы обнаружили более значимое увеличение размеров камер сердца в группе больных без ОПН. Фракция выброса в обеих группах была одинаковой (р=0,1), но ударный объем был значимо ниже у пациентов с ОПН (p=0,003). Подобные тенденции обусловлены низкой чувствительностью значений фракции выброса у больных с митральной недостаточностью, когда это показатель может даже увеличиваться, несмотря на снижение контрактильной способности миокарда. В то же время ударный объем является более чувствительным параметром для оценки эффективности перфузии организма. Зависимость между ударным объемом и ОПН велика, при снижении объема поступающей крови развивается ишемия нефронов. Для предупреждения последней необходимо длительно наблюдать пациентов с начальными изменениями клапанов сердца и оперировать их на границе, когда есть минимальные показания к операции, но еще нет развития дисфункции миокарда [2].

Длительность ИК в большинстве исследований рассматривают как предиктор развития ОПН после операции на сердце [15, 20]. В нашем исследовании мы также показали такую зависимость (см. табл. 2) (p=0,05). С другой стороны, нам не удалось найти публикации, которые освещали бы зависимость между дооперационными предикторами, длительностью ИК и частотой развития ОПН. Наиболее простой для клинической медицины предиктор — патология почки, использована нами для этой оценки. Причем органическая патология почки не всегда совпадала со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, что является критерием хронической почечной недостаточности. Таким образом, для упрощения, мы ввели в этом исследовании термин КП, который отражает наличие органической патологии и/или почечной недостаточности. На рис. 2 показано, что при наличии КП ОПН развивается уже через 60 мин ИК, тогда как без нее «безопасная» длительность ИК составляет около 100 мин. Причем, если оценивать тяжесть ОПН, то стадии injury и failure тоже развиваются раньше.

Трансфузия компонентов крови и падение гематокрита менее 21% во время операции считают важными предикторами развития ОПН [6, 10, 17, 18]. В нашем исследовании мы не отметили таких зависимостей. Объемы переливания компонентов крови и минимальный уровень гематокрита во время ИК были схожими.

Развитие ОПН после операций на сердце может увеличивать летальность до 80%, особенно если она проявляется в комплексе полиорганной недостаточности и требует проведения заместительной почечной терапии [3, 13]. В нашем исследовании при ОПН умерли 5 (10%) больных по сравнению с 3 (2,9%) в группе без ОПН. Вне зависимости от тяжести ОПН летальность увеличилась в 3 раза (р=0,03). При развитии ОПН увеличивается и частота потребности в катехоламиновой поддержке (p=0,05). Это отражает зависимость между гемодинамикой и ишемией почек, с одной стороны, и поддержанием водно-электролитного и гуморального обмена почками с изменением тонуса сосудов и активностью сердечной деятельности, — с другой. Интересным остается тот факт, что в нашем исследовании не отмечено статистически значимой разницы в длительности послеоперационного периода, что можно объяснить отсутствием значимого влияния на первичную реабилитацию пациентов, при условии, что в первые часы/дни после операции на фоне ОПН не присоединяется дисфункция других органов.

В классификации RIFLE разделяют три стадии повреждения почек и две стадии результатов этого повреждения через несколько месяцев. Нами проанализированы результаты лечения относительно этих трех стадий. Показано, что стадия risk только отражает возможность развития тяжелой почечной недостаточности при наложении изменяемых факторов (нефротоксичные препараты, гипоксия в послеоперационном периоде, нарушение гемодинамики и др.). Частота осложнений при ней остается схожей с группой больных без ОПН. Эту стадию мы наблюдали у 27 (54,0%) больных. Стадия injury явно отражает поражение почечной ткани, которое сопровождается увеличением летальности в 4 раза, относительно контрольной группы (p<0,05) и потребности в катехоламиновой поддержке в 3 раза (p<0,05). Такое повреждение развилось у 17 (34,0%) больных. Тяжелую почечную дисфункцию (стадию failure) мы диагностировали у 6 (12,0%) больных. Она сопровождается увеличением частоты потребности в катехоламинах в 2 раза, дыхательной недостаточности — в 4 раза, энцефалопатии — в 3 раза относительно предыдущей подгруппы (p<0,05). Частота летальных исходов в 17 раз выше, чем в группе без ОПН (p<0,05). В 100% случаев при такой почечной дисфункции развивалась полиорганная недостаточность, которая требовала всесторонней коррекции с применением заместительной почечной терапии, пролонгированной вентиляции легких и больших доз кардиотонической и вазопрессорной поддержки. Частота встречаемости 3,9% относительно всех пациентов исследования сопоставима с данными литературы [19].

Для ответа на вопрос, «зависит ли тяжесть ОПН от длительности ИК?», мы составили схему (см. рис. 1), разделив все случаи дисфункции на группы относительно времени И.К. Из представленной схемы видно, что в пределах 90 мин ИК развиваются только первые две стадии осложнений, примерно с равной частотой. В дальнейшем, при увеличении длительности ИК начинает нарастать частота 3-й стадии ОПН, и после 3 ч тяжесть почечной дисфункции достигает своего максимума. При такой длительности только в 1/3 случаев почки находятся в стадии risk, которая не ухудшает ближайших послеоперационных результатов.

После операции на сердце ОПН развивается в 1/3 случаев. С целью оптимизации результатов хирургического лечения следует уделять значительное внимание возможностям предоперационной компенсации состояния пациента, а также с осторожностью относиться к естественному желанию хирурга выполнить максимально полную коррекцию поражений сердца с вероятным ущербом, обусловленным продленным временем ИК. В идеальных условиях операции на сердце должны быть ограничены 90—100 мин ИК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail