Расслоение аорты является одним из наиболее угрожающих жизни заболеваний аорты, но оно может протекать еще тяжелее, если сочетается с гигантской аневризмой ее восходящего отдела.
Гигантские (диаметром более 10 см) аневризмы восходящей аорты являются достаточно редким заболеванием и в мировой литературе были зарегистрированы и описаны единичные случаи данной патологии [1, 5].
В случае, если на момент разрыва аорты искусственное кровообращение (ИК) не подключено, то летальность у данной группы больных может достигать 100%.
Весьма важным в лечении данной патологии аорты является обстоятельная оценка пользы и риска хирургического лечения и правильного хирургического подхода.
Приводим случай успешного хирургического лечения больного с расслоением аорты, А типа, гигантской аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью IV степени.
Больной К., 52 года. В 2010 г. во время поликлинического осмотра по поводу острого респираторного заболевания был выявлен шум в сердце, однако дальнейшее обследование пациента не проводили. Спустя 1 год больной отметил появление одышки при умеренных физических нагрузках. С течением времени одышка прогрессировала, толерантность к нагрузкам снижалась. Повторно обратился к врачу, и при обследовании была выполнена компьютерная томография (КТ) грудной клетки, показавшая наличие расслоения аорты, А типа с гигантской (диаметром до 120 мм) аневризмой восходящего отдела аорты.
На момент поступления в отделение хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН состояние пациента тяжелое. Жалобы на одышку в покое и при минимальных физических нагрузках, общую слабость и головокружение. Пульс 65 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление 100/40 мм рт.ст. Анализы крови и мочи без значимых патологических изменений.
При рентгенологическом исследовании: в малом круге кровообращения отмечается венозный тип сердечного застоя с признаками междолькового отека. Корни легких мало структурны, расширены. Сердце расположено горизонтально, увеличено в объеме за счет левых отделов. Аорта значительно расширена в восходящем отделе, пульсация ее усилена (рис. 1).
По данным ЭКГ: ЧСС 65 уд в мин. Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней левой ветви пучка Гиса, A—V блокада I степени. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия и перегрузка левого желудочка (ЛЖ).
По данным фонокардиографии: во II м/р справа — среднеамплитудный, ромбовидный систолический шум и высокоамплитудный протодиастолический шум.
При Эхо-КГ: конечный диастолический размер ЛЖ 8,2 см, конечный систолический размер — 6,0 см, конечный диастолический объем — 317 мл, конечный систолический объем — 202 мл, ударный объем — 115 мл, фракция изгнания — 36%. Диффузный гипокинез стенок Л.Ж. Правый желудочек — 3,5 см, левое предсердие — 7,8×5,5 см, правое предсердие — 6,8×6,0 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы — 6,0 см, восходящий отдел — 12 см, дуга — 4,5 см, нисходящяя грудная аорта — 2,8 см. Эхосигналы отслоенной интимы определяются в просвете восходящей дуги аорты. Створки аортального клапана не определяются. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана (АК) 33 мм. Vmax 1,7 м/с, PGr 11/mm Hg. Аортальная недостаточность IV степени. Митральная недостаточность III степени.
Мультиспиральная компьютерная томография: определяется выраженное расширение восходящей аорты от уровня луковицы c распространением на дугу (максимальный размер до 119 мм). Диаметр дуги аорты до 62 мм, нисходящей аорты 36 мм. В просвете аорты визуализируется линейный дефект контрастирования (расслоенная интима), прослеживающийся от уровня АК до дистального отдела дуги аорты с распространением на устье левой подключичной артерии (рис. 2).
На основании проведенного обследования больному установлен диагноз: расслоение аорты, А типа. Гигантская аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью IV степени. Митральная недостаточность III степени. Хроническая сердечная недостаточность III ФК по NYHA.
С учетом клинической картины заболевания и данных инструментальных исследований больному 23.04.12 выполнена операция протезирования АК и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом Carbomedics 27 мм с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза по методике Бенталла—Де Боно и формированием парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. Иссечение отслоенной интимы из дуги аорты. Экзопротезирование дистального анастомоза и дуги аорты.
Операция. Выделена правая подключичная артерия подключичным доступом. Стандартным доступом в Скарповском треугольнике выделена левая общая бедренная вена. Наложен «кисет» на вену в области сафенофеморального соустья. Гепаринизация больного. Канюляция подключичной артерии. Канюляция бедренной вены. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над грудиной. Начало И.К. по схеме «левая бедренная вена—правая подключичная артерия» с активным забором крови центрифужным насосом Biomedicus Pump. Охлаждение больного до 28 °C. Полная продольная срединная стернотомия. Вскрыт перикард, взят на держалки. Большая часть средостения занята восходящей аортой. Корень и восходящий отдел аорты расширены в диаметре максимально до 12 см. Дуга аорты 4 см. Установлен дренаж ЛЖ через верхнюю правую легочную вену. Аорта пережата тотчас у устья плечеголовного ствола. Вскрыт просвет восходящей аорты. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол. При ревизии корня аорты фиброзное кольцо аортального клапана расширено более 30 мм, анатомически клапан трехстворчатый. Створки растянуты и истончены. Иссечены створки клапана. Стенка аорты диспластически изменена, резко истончена, отмечаются множественные локальные надрывы интимы в области восходящего отдела аорты. Остановлено И.К., пережато устье брахицефального ствола. Начата моногемисферальная антеградная перфузия головного мозга через правую подключичную артерию. Снят зажим с аорты. При ревизии дуги аорты определяется отслойка интимы на ½ окружности аорты с распространением на устья брахицефальных ветвей. Дистально на уровне левой подключичной артерии отмечается крупная фенестрация. Отслоенная интима полностью иссечена и удалена. Наложен зажим на аорту. Начало И.К. Циркуляторный арест — 7 мин. В фиброзное кольцо аортального клапана имплантирован клапансодержащий кондуит Carbomedics 27 мм 14 отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Поочередно в бок протеза имплантированы устья левой и правой коронарных артерий непрерывным обвивным швом. Корень аорты обработан клеем BioGlue Surgical Adhesive. Сформирован дистальный анастомоз протеза непрерывным обвивным швом с обработкой зоны анастомоза клеем BioGlue Surgical Adhesive. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза и дуги аорты сосудистым протезом кондуита, предварительно надетым на протез аорты. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по реконструкции. Время ишемии миокарда — 67 мин. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Протез укрыт аневризматическим мешком с формированием парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. В экзопротезе дуги аорты сформировано округлое отверстие для плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии. Сшиты края экзопротеза аорты между устьями левой общей сонной и левой подключичной артериями. Дистальный край экзопротеза фиксирован к адвентиции дуги аорты двумя П-образными швами на прокладках. Гемостаз. Время И.К. составило 114 мин. Стандартное окончание искусственного кровообращения и операции (рис. 3).
ЧП ЭхоКГ после операции — гемодинамические параметры и функция протезов в пределах нормы. Данные гистологического исследования: дисплазия соединительной ткани. Кистозный медианекроз. Расслоение аорты.
В послеоперационном периоде у больного отмечались явления выпотного перикардита, которые впоследствии регрессировали.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки после операции. Кровообращение компенсировано. Гемодинамика стабильная.
По данным Эхо-КГ перед выпиской пациента конечный диастолический объем ЛЖ — 187 мл, конечный систолический объем левого желудочка — 122 мл. Функция протеза аортального клапана удовлетворительная: PG/MnG — 17/10 мм рт. ст. Vmax — 2,0 м/с. Митральная регургитация 1-й степени.
На контрольной спиральной КТ с внутривенным контрастированием область реконструкции без деформаций, ветви дуги аорты проходимы. Парапротезное пространство тромбировано, в перикарде незначительное количество жидкости (рис. 4).
На 15-е сутки после операции больной выписан для дальнейшей реабилитации по месту жительства.
Особенностями данного клинического наблюдения являются наличие гигантской аневризмы восходящей аорты, правильный выбор варианта проведения перфузии, тактика хирургического лечения.
При локализации такой аневризмы в восходящем отделе грудной или дуге аорты состояние больного усугубляется не только нарушениями гемодинамики, но и наличием компрессионного синдрома вследствие сдавления прилежащих органов и сосудов [2].
Единственный шанс продления жизни таким больным — своевременное хирургическое лечение, без которого продолжительность жизни минимальна, в основном больные умирают от разрыва аневризмы или от декомпенсации функции органов и систем. Изучение естественного развития нелеченой аневризмы грудной аорты показывает, что смертность от разрыва или расслоения крайне высока, и размер аневризмы — наиболее важный прогностический фактор, на основании которого производится предупредительное хирургическое лечение [3].
Одной из основных задач для хирурга является выбор метода, который обеспечит безопасный доступ в грудную клетку, когда аневризма плотно прилежит к костным структурам. Использование подходящей методики позволит избежать катастрофического кровотечения при стернотомии. Главными задачами являются: контролировать возможный дефект аорты во время доступа и сохранять достаточную церебральную перфузию [4].
Даже в случае разрыва восходящей аорты вовремя начатое ИК позволило бы выполнить быстрый циркуляторный арест с последующим выделением дистального сегмента восходящей аорты, ее пережатием и повторным началом ИК.
Перед выполнением стернотомии нами был установлен подключично-бедренный обход для снижения давления в аневризме, интимно прилежащей к передней грудной стенке.
Решение хирурга о подключении аппарата ИК через подключичную, бедренную или сонную артерии должно приниматься в зависимости от природы конкретного случая. Каждый случай с гигантской аневризмой восходящей аорты является индивидуальным и требует комплексного подхода.
Наша хирургическая тактика протезирования восходящего отдела аорты и иссечения интимы из дуги аорты объясняется тем, что в области перешейка аорты была большая фенестрация интимы и выполнение гемодинамической коррекции 1-го типа, в данном случае, как показано в наших предыдущих исследованиях [5], не имеет смысла. Было два варианта вмешательства у данного больного — протезирование или укрепление (экзопротезирование) ослабленной и расслоенной стенки дуги аорты. Нами выбран вариант иссечения расслоенной интимы изнутри аорты и экзопротезирования, так как диаметр аорты на уровне левой подключичной артерии уже был нормальный и экзопротезом мы смогли укрепить всю оставленную часть расширенной аорты.
Что касается недостаточности митрального клапана 3-й степени, то, по нашему мнению, это относительная недостаточность клапана на фоне кардиомегалии, которая при уменьшении размеров ЛЖ и нормализации функции АК нивелируется. Это в очередной раз доказано в нашем клиническом наблюдении (перед выпиской митральная недостаточность по данным ЭхоКГ — 1-й степени).
Приведенное клиническое наблюдение показывает, что, несмотря на угрожающее жизни заболевание и обширный объем реконструкции, правильно выбранная хирургическая тактика дает возможность адекватно выполнить необходимое оперативное лечение с хорошим результатом.