Развитие кардиохирургии за последние десятилетия позволило в значительной степени расширить показания к коррекции пороков сердца и улучшить выживаемость пациентов в отдаленные сроки после операций. На этом фоне отмечается рост числа повторных вмешательств, что связано с рецидивом порока после реконструктивных пластических операций, дисфункцией протеза из-за развития эндокардита или неадекватной антикоагулянтной терапии, дегенерации биологических протезов и т. д. В то же время повторные операции на клапанах сердца технически намного сложнее, что многими авторами [14, 29] рассматривается как независимый фактор риска.

Частота повторных операций после пластики митрального клапана (МК) в долгосрочном периоде наблюдения меньше, чем после протезирования. По данным P. Vogt и соавт. [43], в течение 15 лет наблюдения повторная операция на МК проведена у 23±5% пациентов после первичного протезирования и у 16±3% после пластики М.К. По другим данным [21, 28, 35], частота повторных вмешательств после пластических операций на клапанах достигает 7—19%.

Согласно последним рекомендациям Американского Колледжа Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (ACC/AHA), имплантация механических клапанов показана пациентам младше 65 лет. Использование биологических протезов рекомендовано у пациентов старше 65 лет, если нет факторов риска тромбоэмболии. В младшей возрастной группе механические протезы обеспечивают большую свободу от реопераций и увеличение продолжительности жизни вследствие их высокой долговечности [30]. Срок службы механических клапанов может быть более 30 лет, в то время как биопротезы подвергаются дегенерации и имеют высокий риск развития дисфункции уже через 15 лет после их установки. В то же время механические протезы обладают более высоким риском тромбогенности, в большей степени шариковые модели и в меньшей — двустворчатые дисковые протезы [10].

Свобода от реопераций на протяжении 15 лет для механических протезов аортального клапана (АК) составляет 94,1%, для биопротезов — 61,4%, для механических протезов МК — 94,8% и для биопротезов в митральной позиции — 63,3%. Современные модели биопротезов в митральной и аортальной позиции имеют более высокую продолжительность службы, чем биопротезы, снятые с производства [35].

Основные клинические признаки дисфункции реконструированных или искусственных клапанов (ИК) сердца представлены в виде прогрессирования сердечной недостаточности (84,2%), негативной трансформации аускультативной картины (79,6%), развития синдрома полиорганной недостаточности (47,4%), подтвержденных эхокардиографическими (98%) и рентгенологическими (70,5%) критериями [5, 10].

Клиническая картина острой дисфункции ИК обычно складывается из признаков острой прогрессирующей сердечной недостаточности в сочетании с регургитацией или стенозом клапана. Другое проявление — тромбоэмболия (церебральная или периферическая), что характерно для тромбоза ИК или протезного эндокардита [18, 22, 23].

Достоверными методами диагностики дисфункции клапанов и протезов сердца являются трансторакальная и транспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ) [7].

Традиционная двухмерная ЭхоКГ может давать неточные данные, особенно в случае визуализации парапротезной фистулы, следовательно, часто подкрепляется трехмерной ЭхоКГ. Помимо своей диагностической ценности и точности, трехмерная ЭхоКГ играет важную роль в интраоперационной визуализации, облегчая выполнение определенных этапов операции [27].

По данным литературы [1, 7], наиболее частыми причинами для повторных операций на клапанном аппарате сердца являются дисфункция механических и биологических протезов — 45%, прогрессирование порока на ранее реконструированном клапане — 27,2%, протезный эндокардит — 19% и присоединившиеся пороки на неоперированных клапанах — 8,8%.

Дисфункция ранее реконструированного клапана в большинстве случаев возникает вследствие прогрессирования ревматической болезни сердца, а также погрешностей в технике операции при первичном вмешательстве или превышении показаний к пластической операции. Рестеноз М.К. после открытой комиссуротомии является наиболее частой причиной дисфункции нативного клапана. По данным Ш.М. Алиева [1], для профилактики рестеноза МК важна адекватная ликвидация клапанных и подклапанных сращений при первичной операции.

Одной из причин дисфункции ИК сердца является образование парапротезных фистул. Ее формированию способствуют выраженные изменения фиброзного кольца (ФК) клапана (распространенная кальцификация, пери- и парааннулярный абсцесс), погрешности в хирургической технике (в том числе при выборе субоптимального метода фиксации клапана, недостаточной хирургической обработки кальцифицированного ФК), инфекционный процесс при первичном или вторичном эндокардите. Отмечено влияние материалов, из которых изготовлен ИК, на частоту развития парапротезных фистул [3, 26, 40].

Показания для повторного вмешательства у пациентов с выявленной парапротезной фистулой совпадают с таковыми при возникновении дисфункции и включают клинические проявления и выявление значительной парапротезной регургитации при ЭхоКГ, ангиографии или использовании метода термодилюции [6]. По данным В.М. Назарова и соавт. [5], абсолютным показанием к репротезированию и реконструкции ФК, созданию экстрааортального опорного кольца было наличие парапротезной фистулы больших размеров, инфицированных парапротезных тканей, абсцессов ФК, а также неблагоприятная анатомическая ситуация.

Согласно опубликованным данным [4, 8, 17, 30], репротезирование клапана считают наиболее приемлемым методом вмешательства при протезном эндокардите, при этом решающее значение для исхода операции имеют раннее определение показаний для реоперации, радикальность резекции инфекционного очага с последующей реконструкцией ФК ксеноперикардом. По данным некоторых авторов [8, 17], для улучшения выживаемости при выявлении активного протезного эндокардита следует минимизировать объем исследований и оперировать пациента в максимально короткие сроки. По одним данным [4], выбор протеза (механического или биологического) на результат операции существенно не влияет. По данным других исследователей, бактериальный эндокардит рецидивирует при репротезировании механическим клапаном реже, чем при установке биопротеза. В исследовании S. Newton и соавт. [30] у пациентов, оперированных по поводу бактериального эндокардита, протезный эндокардит возникает в 3—9% случаев при использовании механического клапана и в 7—29% случаев при имплантации биопротезов. Также по результатам анализа авторы сделали вывод, что установка механических протезов у пациентов младше 65 лет обеспечивает лучшую долгосрочную выживаемость и большую свободу от реопераций.

Развитие порока на ранее неоперированном клапане сердца обычно связано с прогрессированием ревматической болезни сердца и наиболее часто проявляется стенозом. По данным K. Matsuyama и соавт. [13, 28], повторные вмешательства после протезирования клапанов сердца в 1—6% случаев проводят по поводу присоединившегося порока другого клапана. Для их коррекции наиболее оправданным представляется протезирование клапанов. Одной из основных проблем повторных операций по поводу коррекции присоединившихся пороков является решение вопроса о замене или сохранении ранее имплантированного протеза.

При дисфункции ранее реконструированного клапана сердца методом выбора было признано протезирование [6]. В то же время некоторые авторы сообщают об успешном проведении повторной пластики клапана. По данным W. Peper и соавт. [31], после второй митральной комиссуротомии выживаемость была лучше ожидаемой, несмотря на более развернутую картину дегенерации клапана. По данным авторов, 5-, 10- и 15-летняя выживаемость после повторной открытой комиссуротомии составила 96, 83 и 63% соответственно.

Не все повторные вмешательства на АК требуют репротезирования. При остром тромбозе протеза АК целесообразно выполнение тромбэктомии, при парапротезной фистуле — ушивание дефекта. Протезный эндокардит, недостаточность клапана и парапротезные фистулы больших размеров являются показанием к репротезированию [44].

И.И. Скопин и соавт. [6] считают методом выбора ушивание парапротезной фистулы. Необходимыми условиями, позволяющими осуществить подобное вмешательство, являются хороший доступ, небольшой размер фистулы, локализация фистулы вне «опасных зон» и отсутствие инфекции. Эндоваскулярное закрытие парапротезной фистулы впервые было описано в 1992 г. и постепенно введено в рутинную практику в последующие годы, представляя собой хорошую альтернативу открытой реоперации у пациентов высокого риска с подходящей геометрией фистулы [25, 27, 32]. По данным Ю.В. Белова и соавт. [2], при неинфекционных фистулах, расположенных в проекции некоронарного синуса, желательно выполнять ушивание с выведением П-швов с манжеты протеза наружу аорты. В случае прорезывания швов в области ФК необходимо выполнить репротезирование А.К. Доступ к сердцу при повторных операциях выполняют преимущественно через рестернотомию. Этот доступ достаточно опасен вследствие развернутого спаечного процесса после первичной операции, изменения анатомического отношения структур средостения, затруднения визуализации. При рестерностомии возможно ранение сердца и крупных сосудов, сопровождающееся массивным кровотечением [20]. По данным P. Ellman и соавт. [19], установка ИК перед рестернотомией не снижала риск интраоперационного ранения крупных сосудов.

Z. Hesham и соавт. [24] сообщают о безопасности применения возвратно-поступательной пилы для выполнения рестернотомии. В серии операций у 158 пациентов с 2003 по 2010 г. летальных случаев, связанных с рестернотомией, не отмечено, 1 (0,6%) случай массивного кровотечения, который потребовал экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) через бедренные сосуды. В 2 случаях — незначительные повреждения правого предсердия и желудочка, которые были ушиты стандартным способом.

Для проведения повторной операции на МК альтернативой рестернотомии может быть правосторонняя переднебоковая торакотомия (ППТ). На выбор доступа влияют такие факторы, как количество и вид предшествовавших операций, временной интервал между операциями, наличие коронарных шунтов, степень ожидаемого поражения клапана, риск ранения крупных сосудов и легких. По данным D. Adams и соавт. [9], ППТ обеспечивает хороший обзор МК и трикуспидального клапана с минимальной необходимостью диссекции перикарда. При миниинвазивных повторных операциях на митральном клапане АИК обычно устанавливают путем канюляции бедренной артерии и бедренной вены [11, 12, 14, 16, 36]. Альтернативными местами для артериальной канюляции являются восходящая аорта или подключичная артерия [11, 12, 33, 37—39]. Альтернативными или дополнительными участками венозной канюляции могут быть полая (бикавальная канюляция) или яремная вены [11, 12, 38].

По мнению многих авторов [14, 15, 28], миниинвазивный доступ позволяет избежать массивного кровотечения и ранения крупных сосудов, может успешно применяться во время изолированных реопераций на МК, а также после предшествующего аортокоронарного шунтирования (АКШ). Цель миниинвазивного доступа — уменьшить риск возникновения массивного кровотечения во время осуществления хирургического доступа.

По данным J. Arcidi и соавт. [11], при миниинвазивных повторных операциях на МК летальность составила 3%, частота раневых инфекций — 0,6%, инсульта — 2,4%, случаев перехода на стернотомию не отмечено. В исследовании R. Umakanthan и соавт. [41], включавшем 90 пациентов, миниинвазивная правосторонняя торакотомия без пережатия аорты была признана хорошей альтернативой традиционной рестернотомии. Авторы сделали вывод о безопасности и эффективности миниинвазивного доступа, снижении операционной летальности у пациентов высокого риска. Схожие данные получены в исследовании P. Vallabhajosyula и соавт. [42], по результатам которого были сделаны выводы о безопасности доступа путем миниинвазивной правосторонней торакотомии при повторных операциях на МК без отрицательного влияния на показатели послеоперационной смертности и функцию МК. В то же время, согласно результатам M. Murzi и соавт. [29], объем гемотрансфузии при повторных операциях на клапанах сердца выше при применении миниинвазивного доступа по сравнению со стандартной рестернотомией (4,1 дозы против 2,7 дозы). Операционная летальность при использовании миниинвазивного доступа составила 5,7%, при рестернотомии — 5,9%. Частота перехода на стандартную рестернотомию во время выполнения вмешательства через миниинвазивный доступ составила 1,7%.

Своевременная диагностика дисфункции реконструированных клапанов и ИК, а также соматический статус пациента имеют определяющее значение в исходах хирургического лечения. К. Matsuyama и соавт. [28] сообщили о серии повторных операций у 58 пациентов с дисфункцией МК после открытой комиссуротомии. Госпитальная летальность составила 11%. Основной причиной неудовлетворительных результатов авторы считают возраст больных старше 60 лет и функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности IV по NYHA. Отдаленная выживаемость больных к 10-му году после повторной операции составила 69,5%.

Кроме того, на исход операции большое влияние оказывают экстренность повторного вмешательства и, соответственно, уровень предоперационной подготовки пациента. Плановое репротезирование при дисфункции биопротезов АК безопаснее, чем экстренное репротезирование, которое сопровождается значительно большей летальностью [44]. В исследовании P. Vogt и соавт. [44] повторных реопераций при дегенерации биологических протезов АК к факторам риска экстренной реоперации отнесены: активный инфекционный эндокардит перед проведением первичной операции, послеоперационная пневмония после первичной операции, длительно существующая дисфункция биологического протеза, острая регургитация на биопротезе и легочная гипертензия. Независимыми факторами риска госпитальной летальности названы: экстренность вмешательства, высокий трансвальвулярный градиент при первичной операции и двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий. Общая летальность в течение 30 дней после репротезирования АК составила 5,2%, в группе планового репротезирования — 1,4%, экстренного репротезирования — 22,6%.

В 10-летнем одноцентровом исследовании H. Vohra и соавт. [45] провели анализ факторов риска госпитальной летальности и послеоперационных осложнений, среди которых наиболее значимыми были: фракция выброса левого желудочка менее 50%, необходимость выполнения многоклапанной коррекции и экстренность вмешательства.

По данным литературы [5], одновременное выполнение операций на двух клапанах отличается более высокой летальностью. Основной причиной ранней госпитальной летальности при одновременном репротезировании МК и АК является тяжелая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса [26].

Таким образом, можно сделать выводы о существенном влиянии на исход хирургического лечения экстренности повторной операции, необходимости одновременного вмешательства на нескольких клапанах и наличия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний. В то же время показано, что при значительном опыте оперирующих хирургов и соблюдении хирургической техники частота осложнений при рестернотомии не выше, чем при миниинвазивном доступе [19, 24, 28].

Большое значение для раннего выявления дисфункции клапана и определения показаний к плановой реоперации имеет регулярное наблюдение пациента в долгосрочном периоде после первичной операции [44]. Ранняя диагностика и направление больного на оперативное лечение до появления признаков декомпенсации является критерием для улучшения результатов хирургического лечения.