Коронарное шунтирование (КШ) остается наиболее эффективным методом лечения при многососудистом поражении коронарных артерий, при наличии систолической дисфункции левого желудочка. Результаты К.Ш. зависят не только от выраженности поражения сердца, но и от наличия сопутствующей патологии. Помимо распространенности атеросклероза на некоронарные артериальные бассейны, к таким факторам можно отнести нарушения фильтрационной функции почек и углеводного обмена [2, 3, 6, 18]. Например, в недавнем исследовании было показано, что наличие почечной дисфункции (скорость клубочковой фильтрации — СКФ<60 мл/мин/1,73 м²) приводило к большей частоте развития в раннем послеоперационном периоде после КШ летальных исходов, инфарктов миокарда, прогрессирования почечной недостаточности, кровотечений как причины повторной медиастинотомии, а также внесердечных осложнений [3]. Сахарный диабет (СД) существенно ухудшает долговременное выживание после КШ по сравнению с больными без СД [6], является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений при длительном наблюдении [18]. Считается, что КШ является более предпочтительным методом реваскуляризации миокарда по сравнению со стентированием коронарных артерий. После исследования FRREEDOM [5] для больных СД это положение закреплено в Европейских рекомендациях [4]. Для больных с наличием умеренной и выраженной почечной дисфункции это также показано [15], и проведение КШ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий относится к классу рекомендаций IIa [9]. Кроме того, эти два состояния могут обладать взаимоотягощающим действием, поэтому комплексное исследование прогностического влияния данных факторов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при КШ является актуальным. Цель исследования — изучить взаимосвязь фильтрационной функции почек, СД 2-го типа (СД2) и непосредственных результатов КШ у больных ИБС.

Проведен ретроспективный анализ базы данных 2411 пациентов с ИБС, которым проводили КШ с января 2006 г. по ноябрь 2009 г. Среди них выделены две группы: больные СД2 и пациенты, не имевшие документально подтвержденных нарушений углеводного обмена, сравнимых по полу, возрасту, сопутствующей патологии, получаемой терапии с больными С.Д. Проведен повторный анализ историй болезни с формированием новой базы данных из 667 больных: 1-я группа — пациенты с СД2 (n=317, средний возраст 59 лет), 2-я — пациенты без СД и других нарушений углеводного обмена (n=350, средний возраст 58 лет). Критерии исключения из исследования: наличие нарушений углеводного обмена, кроме СД2 (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к углеводам, СД 1-го типа и др.). Диагноз СД2 устанавливали в соответствии с критериями современной классификации С.Д. При госпитализации пациенты подписывали информированное согласие на обезличенную обработку данных и их использование в научных целях. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом НИИ «КПССЗ» СО РАМН.

Проанализированы данные анамнеза, эхокардиографии, коронарной ангиографии, ультразвукового и ангиографического исследования аорты, брахицефального и периферического артериальных бассейнов. Гемодинамически значимыми считали стенозы магистральных коронарных артерий 70% и более, для ствола левой коронарной артерии (ЛКА) — 50% и более. Мультифокальным атеросклерозом считали одновременное наличие стенозов, суживающих просвет артерий не менее чем на 30% в двух и более артериальных бассейнах. Лабораторные показатели анализировали перед операцией, дополнительно оценивали показатели креатинина на 7—8-е сутки после КШ, показатели гликемического профиля в течение 1-х суток после операции. СКФ рассчитывали по формулам MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) и CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Основной формулой СКФ, используемой в данной работе, была CKD-EPI как рекомендованная в настоящее время для оценки фильтрационной функции почек [1, 11]. Хроническую болезнь почек диагностировали при наличии любых клинических маркеров повреждения почек или необратимых структурных изменений органа, выявленных при его визуализации или при снижении СКФ<60 мл/мин/1,73 м², вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек [1, 11]. В качестве осложнений КШ учитывали интра- и послеоперационный инфаркт миокарда (ИМ), который устанавливали при наличии «нового» зубца Q на ЭКГ, изменений сегмента ST—T, сопровождающихся снижением фракции выброса левого желудочка и/или повышением уровня тропонина I; сердечную недостаточность, требующую длительной инотропной поддержки; пароксизмы фибрилляции предсердий; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); острую почечную недостаточность (ОПН); полиорганную недостаточность; пневмонии; длительное пребывание на искусственной вентиляции легких (более 24 ч); экстракорпоральную коррекцию гомеостаза; внутриаортальную баллонную контрпульсацию; различные осложнения со стороны стернальной раны: длительную экссудацию, гнойные осложнения, диастаз грудины, медиастинит, кровотечение, ремедиастинотомию по поводу кровотечения. Анализировали летальность (все случаи смерти после КШ за время пребывания в стационаре). В соответствии с критериями диагностики острого повреждения почек ОПН после операции диагностировали в случае повышения уровня креатинина уровня более чем 1,5 раза в сравнении с базовым значением или повышением более 0,3 мг/дл или диурез менее 0,5 мл/кг в час в течение 6 ч и более [14]. После операции в условиях реанимационного отделения значения креатинина сыворотки регистрировали ежедневно, диурез — ежечасно.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ Statistica 8.0. Проверку распределения количественных данных выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Ввиду того что распределение количественных признаков отличалось от нормального, они описывались с использованием медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей (25 и 75-го процентилей). Для сравнения групп применяли критерий Манна—Уитни и χ². При малом числе наблюдений использовали точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно проводили выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Пациенты обеих групп были сравнимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии. Распространенность артериальной гипертензии и ожирения была выше у пациентов с СД (p=0,005 и р<0,001 соответственно).

На этапе предоперационной подготовки СД2 впервые был выявлен у 43 (13,5%) пациентов. Пероральные антигипергликемические препараты (АГП) в виде монотерапии или комбинации получали 57,6% больных с диабетом, инсулинотерапию до госпитализации проводили у 14,7% пациентов. На этапе предоперационной подготовки пациентам с СД после отмены пероральных АГП и инсулина средней продолжительности действия был назначен инсулин короткого действия с коррекцией дозы под контролем эндокринолога. Таким образом, инсулин перед операцией получали 68,8% больных С.Д. Медиана значения гликированного гемоглобина у пациентов с СД составила 6,0%, медиана гликемии в течение суток — 7,2 ммоль/л.

Операции КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) осуществляли 77,3% пациентов 1-й группы и 66,5% больных 2-й группы (р=0,213), остальным пациентам выполняли операции на работающем сердце. Группы были сопоставимы по длительности ИК и частоте проведения сочетанных операций. Пациенты с СД значимо дольше находились в стационаре после КШ, чем пациенты без нарушений углеводного обмена (р<0,001).

Медиана уровня фибриногена была выше в группе СД (р=0,005; табл. 2). Медиана гликемии в 1-сутки после операции была выше в группе с СД (р<0,001), но в то же время наличие транзиторной гипергликемии в 1-е сутки после КШ имело место более чем у 20% пациентов без нарушений углеводного обмена, из них у 5,9% наблюдали выраженную гипергликемию (средний уровень глюкозы в течение суток 14 ммоль/л и выше). При наблюдении в течение госпитализации у пациентов 2-й группы стойкие нарушения углеводного обмена не подтвердились.

В группе СД чаще выявляли протеинурию и глюкозурию (р<0,001). Медиана уровня мочевины была значимо выше у пациентов с СД2 (см. табл. 2), в то время как различий по уровню креатинина до и после операции между группами не наблюдали (табл. 3).

Медианы скорости клубочковой фильтрации, рассчитанные по формулам MDRD и CKD-EPI, которые определяли до и после операции, в группах не различались (р>0,05). Далее СКФ определяли по формуле CKD-EPI. Почечная дисфункция (СКФ CKD-EPI<60 мл/мин/1,73 м²) до операции значимо чаще отмечалась в группе диабета (29,0 и 20,9% соответственно; р=0,014) (рис. 1). После К.Ш. доля пациентов с почечной дисфункцией в группе диабета возросла с 29,0 до 48,8%, в группе без диабета — с 20,9 до 42,6%, различия групп нивелировались (р=0,101).

При ранжировании СКФ CKD-EPI до операции у большинства пациентов ее значение находилось в диапазоне от 60,0 до 89,9 мл/мин/1,73 м² (у 56,1% пациентов с СД и 65,4% пациентов без СД, р=0,014) (рис. 2). Среди пациентов с почечной дисфункцией преобладало умеренное снижение фильтрации (СКФ от 45 до 59,9 мл/мин/1,73 м²) как до, так и после К.Ш. До К.Ш. снижение СКФ от 45 до 59,9 мл/мин/1,73 м² наблюдали у 21,7% пациентов с СД и у 16,0% пациентов без СД (р=0,056). После К.Ш. их доля возросла до 35,6 и 31,1% в 1-й и 2-й группах соответственно (р=0,218).

При анализе данных эхокардиографии частота выявления аневризмы левого желудочка и регургитации на МК была значимо выше среди больных диабетом (табл. 4).

При анализе результатов коронароангиографии неблагоприятное трехсосудистое поражение у пациентов с СД выявляли чаще (р<0,001). Частота стеноза ЛКА 50% и более в группе диабета также была выше (р=0,035).

По результатам цветового дуплексного сканирования толщина комплекса интима—медия сонных артерий в группе диабета была выше в сравнении с пациентами без СД (р<0,001; см. табл. 4). Стенозы сонных артерий и артерий нижних конечностей среди пациентов 1-й группы отмечались чаще (р<0,001). По совокупности данных инструментального обследования мультифокальный атеросклероз, т. е. одновременное поражение двух и более артериальных бассейнов, выявляли у пациентов с диабетом чаще в сравнении с пациентами без СД (46,1 и 33,1% соответственно; р<0,001).

При анализе послеоперационных осложнений (табл. 5) их общее число в 1-й группе превышало таковое во 2-й группе (р=0,003).

Данное различие формировалось за счет осложнений со стороны послеоперационной раны. Так, длительная экссудация из раны была самым частым из раневых осложнений и отмечалась у 12% больных диабетом и у 5,8% пациентов без диабета (р=0,004). По частоте других осложнений, включая ОПН и необходимость применения почечной заместительной терапии, различий между группами выявлено не было. Наиболее частым осложнением со стороны сердечно-сосудистой системы в обеих группах являлась фибрилляция предсердий (15,8 и 20,3% в 1-й и 2-й группах соответственно; р=0,129). Периоперационный И.М. развился у 2,2% пациентов с СД и у 2,6% пациентов без СД (р=0,763).

Число летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде КШ составило 1,6 и 2,0% соответственно (р=0,682). У 4 из 5 умерших пациентов с СД развился периоперационный ИМ, у 1 — ОНМК (рис. 3). Среди пациентов без СД у троих имел место ИМ, у 3 — ОНМК, у 1 — смерть в результате полиорганной дисфункции, развившейся после гемодинамически значимой фибрилляции предсердий с нарастанием сердечной недостаточности. Различий по числу летальных осложнений между группами не было (р>0,05).

Для выявления факторов риска развития послеоперационных осложнений КШ проведен регрессионный анализ (табл. 6). По результатам многофакторного анализа вероятность возникновения осложнений КШ возрастала при наличии СД2 (р=0,011), снижении предоперационной СКФ на каждые 5 мл/мин/1,73 м² (р=0,041) и увеличении длительности ИК на каждые 5 мин (р=0,004). В другой регрессионной модели независимыми предикторами осложнений стали почечная дисфункция (СКФ CKD-EPI<60 мл/мин/1,73 м²), СД2, корригируемый инсулином (р=0,043), и длительность ИК (р=0,003). При наличии почечной дисфункции риск осложнений повышался в 1,5 раза, при наличии СД и инсулинотерапии — в 2,4 раза.

Кроме этого, уменьшение СКФ CKD-EPI на каждые 5 мл/мин/1,73 м² ассоциировалось с увеличением частоты таких неблагоприятных исходов, как развитие острой почечной недостаточности после КШ (р=0,031), смерти в стационаре (р=0,026), необходимости применения заместительной почечной терапии (р=0,043) (рис. 4). Также при снижении СКФ увеличивался риск гипергликемии в первые сутки после КШ (р=0,009) и вероятность длительной госпитализации (р=0,013).

Число сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов после КШ не различалось в группах больных ИБС с наличием СД и его отсутствием, сопоставимых по полу и возрасту. Среди больных СД отмечали больше осложнений со стороны послеоперационной раны. Независимое влияние на развитие послеоперационных осложнений имели наличие СД, почечной дисфункции и длительность искусственного кровообращения.

Данные последних лет свидетельствуют об отсутствии негативного влияния СД на непосредственные результаты КШ [18]. Ретроспективный анализ 2073 операций КШ у больных ИБС показал, что СД не влияет на госпитальную смертность и число сердечно-сосудистых осложнений [2]. При анализе когорты из 952 пациентов, подвергнутых операции КШ, наличие СД не повышало риск 30-дневной смертности и риск развития больших сердечно-сосудистых осложнений. Существенных различий между группами больных СД и без него по длительности искусственной вентиляции легких, частоты повторной интубации, длительности пребывания в отделении реанимации и продолжительности госпитализации не отмечено. Тем не менее в группе СД чаще отмечали почечные осложнения (5,5% против 1,4% соответственно; р<0,001, ОР=4,2) [12].

В то же время наличие уже незначительной почечной дисфункции (СКФ=60—90 мл/мин) было сопряжено с повышением риска смертельного исхода в течение 5 лет после КШ по сравнению с больными без нарушения фильтрационной функции почек (ОР 1,2; 95% ДИ 1,0—1,6). Еще более выраженное ухудшение прогноза отмечено при умеренной (СКФ=30—60 мл/мин) и тяжелой (СКФ <30 мл/мин) почечной дисфункции (ОР 1,8; 95% ДИ 1,3—2 и ОР 5,2; 95% ДИ 3,1—8,6 соответственно) [10].

Особого внимания заслуживает комплексная оценка влияния почечной дисфункции и нарушений углеводного обмена на результаты К.Ш. Например, в проспективном когортном исследовании, включавшем 4869 больных, подвергнутых КШ, в целом по всей группе пятилетняя смертность составила 9,0%. В то же время при наличии СД смертность составила 11,1%, при наличии почечной недостаточности — 20,3% и для больных с сочетанием СД и почечной недостаточности — 28,5% (р<0,0001). Соответственно риск развития летального исхода при наблюдении после КШ в течение 5 лет для больных СД возрастал в 1,3 раза (95% ДИ 1,06—1,59), для больных с почечной недостаточностью — в 1,32 раза (95% ДИ 1,08—1,61) и для пациентов с сочетанием СД и почечной недостаточности  — в 2,04 раза (95% ДИ 1,65—2,53) при сопоставлении с пациентами с ИБС без такой сопутствующей патологии [7]. Вполне согласуются с этими данными и результаты настоящего исследования, в котором снижение СКФ и наличие СД были независимыми предикторами осложнений КШ, а также отмечена корреляционная связь между снижением СКФ и развитием гипергликемии в послеоперационном периоде.

Исследование подчеркивает роль почечной дисфункции как фактора, дополнительно влияющего на прогноз больных СД после КШ. В настоящее время нет четкого понимания механизмов негативного влияния СД на отдаленные результаты КШ. С одной стороны, есть сведения о роли гипергликемии в развитии облитерации шунтов после КШ [16], с другой — данные о большей частоте выявления окклюзии шунтов после КШ у больных СД не находят подтверждения у исследователей [17]. Это заставляет обратить внимание на другие возможные причины неблагоприятного влияния СД на прогноз после КШ, в частности, на наличие почечной дисфункции, к развитию которой склонны больные СД [12]. Следует подчеркнуть, что при оценке фильтрационной функции почек следует опираться на показатель СКФ, а не на уровень креатинина в плазме крови, как, например, это предлагается в шкале EuroScore [8]. В исследовании CREDO-Kyoto показано, что среди больных ИБС с нормальным уровнем креатинина, подвергнутых реваскуляризации миокарда, в 27,3% случаев выявлено снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². И данное снижение было сопряжено с увеличением летальности (3,2% против 1,0%; р<0,01) и необходимости в проведении заместительной почечной терапии (2,0% против 0,2%; р<0,01). При длительном наблюдении латентная почечная недостаточность была связана с высокой смертностью (ОР 1,72; 95% ДИ 1,16—2,54; р<0,01) и более частым развитием комбинированного исхода — смерти, инсульта, инфаркта миокарда (ОР 1,53; 95% ДИ 1,16—2,02; р<0,01) по сравнению с пациентами без почечной дисфункции [13].

При сопоставлении непосредственных результатов КШ в группах больных ИБС с наличием СД и без него, сопоставимых по полу и возрасту, не отмечено различий по частоте сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов (р=0,682). В группе СД выявили большее число осложнений со стороны послеоперационной раны (р=0,004). Независимые факторы, связанные с увеличением общего числа послеоперационных осложнений КШ: наличие СД2 (ОШ 1,537; р=0,011), почечной дисфункции (ОШ 1,564; р=0,026) и длительность искусственного кровообращения (р=0,003). Снижение СКФ в дооперационном периоде ассоциировано с развитием острой почечной недостаточности после КШ (р=0,031), смерти в стационаре (р=0,026), необходимостью применения заместительной почечной терапии (р=0,043) и с увеличением риска возникновения гипергликемии в 1-е сутки после КШ. У больных СД в оценке риска осложнений КШ целесообразно дополнительно учитывать наличие почечной дисфункции с помощью оценки скорости клубочковой фильтрации.