Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Косенков А.Н.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России

Удовиченко С.В.

Городская клиническая больница №67, Москва

Квицаридзе Б.А.

Городская клиническая больница №67, Москва

Диагностика и лечение больных с хронической критической ишемией нижней конечности на фоне сахарного диабета

Авторы:

Косенков А.Н., Удовиченко С.В., Квицаридзе Б.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 47‑51

Просмотров: 362

Загрузок: 4

Как цитировать:

Косенков А.Н., Удовиченко С.В., Квицаридзе Б.А. Диагностика и лечение больных с хронической критической ишемией нижней конечности на фоне сахарного диабета. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):47‑51.
Kosenkov AN, Udovichenko SV, Kvitsaridze BA. Diagnosis and treatment of patients with chronic critical limb ischemia and diabetes mellitus. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):47‑51. (In Russ.).

?>

Распространенность хронической ишемии нижних конечностей составляет от 500 до 1000 человек на 1 млн населения. В нашей стране ежегодно выявляют около 75 000 таких больных [8]. При этом отмечено, что у 1/4 из них при естественном течении заболевания в дальнейшем развивается хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК) [6].

В наиболее тяжелых случаях больные с ишемией нижних конечностей страдают болями в состоянии покоя, язвами и некрозами тканей дистальных отделов конечности. Для определения такой группы больных ввели понятие критической ишемии нижней конечности [10]. В 1988 г. была создана Европейская рабочая группа по изучению критической ишемии конечностей, которая определила тяжелую форму хронической артериальной недостаточности нижних конечностей как ХКИНК. Эта форма включила III стадию артериальной недостаточности по Фонтейну (боли покоя) с разделением ее на стадии IIIA и IIIВ, а также IV стадию, характеризующуюся трофическими нарушениями (язва или гангрена стопы) при систолическом давлении у лодыжки менее 40 мм рт.ст.

Материал и методы

С 2002 г. по 2011 г. в хирургических отделениях Городской клинической больницы №67 Москвы и Центральной городской больницы г. Химки Московской области реваскуляризирующие операции на артериях нижних конечностей были выполнены у 67 больных с ХКИНК на фоне сахарного диабета (СД). Средний возраст пациентов составил 65,3±1,0 года (от 45 лет до 81 года). Большинство (58 больных) были мужчины. У 57 (85,1%) имелись трофические нарушения в виде язв и краевых некрозов пальцев стопы.

Пациентам проводились ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) и компьютерная томография артерий нижних конечностей с контрастированием. При УЗДС у 34 (50,7%) больных с ХКИНК и СД лодыжечно-плечевой индекс был ложноположительным, т.е. превышал 1,0, что было обусловлено диабетическим артерокальцинозом стенки берцовых артерий.

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошел 31 пациент с ХКИНК на фоне СД, которому за период с 2004 по 2009 г. были выполнены реваскуляризирующие операции на нижних конечностях. Всего было проведено 35 операций, перечень которых представлен в таблице.

Разнообразие хирургических вмешательств свидетельствует о сложности патологии и необходимости индивидуального подхода в каждой ситуации. Условно-реконструктивные вмешательства (симпатэктомия и остеотрепанация) выполняли как операции отчаяния для спасения конечности пациента, когда первично проведенные реконструктивные операции не дали эффекта. Небольшое количество реконструктивных операций у больных с ХКИНК на фоне СД можно объяснить характером поражения и поздней госпитализацией больных, когда выполнение реконструктивной операции неэффективно или противопоказано из-за сопутствующей патологии.

Во 2-ю группу вошли 36 больных со стенозом или окклюзией бедренной и берцовых артерий, лечившихся в период с 2000 по 2007 г., но которым реваскуляризирующие операции не выполнялись. Основная часть больных этой группы не получила своевременную консультацию ангиохирурга, хотя по результатам ранее проведенного УЗДС артериальная реконструкция была возможна. При контрольном осмотре ангиохирурга характер поражения артериального русла уже исключал возможность прямой реваскуляризации. Часть пациентов 2-й группы сначала отказывались от предложенной им реконструктивной операции, а при утяжелении состояния конечности реваскуляризирующая операция уже не представлялась возможной. Больным проводили консервативное лечение (коррекцию гликемии, улучшение микроциркуляции, курсовую антибактериальную терапию), некрэктомии и «малые» ампутации пальцев стоп. У лиц данной группы улучшение состояния конечности было временным. После «малых» ампутаций больным в дальнейшем потребовались повторные некрэктомии. При этом раны вяло гранулировали, нарастали боли в конечностях после выпис­ки из стационара. В дальнейшем больным была выполнена высокая ампутация конечности.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивались на основании данных непосредственных исходов при первичной госпитализации, а также данных, полученных при последующих контрольных профилактических госпитализациях. Отдаленные результаты оценивали по выживаемости, частоте высоких ампутаций, проходимости зон реконструкций, а также качеству жизни.

В 1-й группе удалось спасти конечность у 25 (80,6%) больных. Положительные исходы реконструктивных операций были отмечены у пациентов с сохраненной проходимостью глубокой артерии бедра и проходимыми артериями голени и стопы. Ампутация после попытки реконструкции сосудов выполнена в 5 (17,9%) случаях в связи с неэффективностью реваскуляризации (из-за высокого периферического сопротивления, обусловленного дистальной ангиопатией). В 1 случае причиной ампутации был тромбоз бедренно-подколенного шунта, прогрессирование ишемии стопы. Неудачной также была артериализация венозного кровотока у пожилой пациентки, у которой при сохранении проходимости только небольшого сегмента малоберцовой артерии была предпринята попытка сохранить конечность. Несмотря на положительный результат первичной операции, ей пришлось выполнить ампутацию через 3 мес после выписки из стационара. У 3 пациентов ампутация была проведена после профундопластики. В послеоперационном периоде в связи с неэффективностью профундопластики 2 больным была выполнена остеотрепанация на голени, а 1 - поясничная симпатэктомия, которые только усугубили состояние кровообращения конечности. У этих больных отсутствовали проходимые артерии голени и стопы.

У больных 2-й группы улучшение состояния конечности было временным. После «малых» ампутаций пациентам потребовалась повторная некрэктомия, раны вяло гранулировали, после выписки из стационара сохранялись или рецидивировали боли в конечностях в покое.

В дальнейшем в течение 5,9±2,6 мес после первичной госпитализации всем была выполнена высокая ампутация нижней конечности.

В ближайшем периоде летальных исходов в 1-й группе не было. Больные, которым удалось спасти конечность, были выписаны в удовлетворительном состоянии с сохраненной опорной функцией стопы. Их сроки госпитализации были значительно меньше тех, кому проводили этапные ампутации конечностей (12,1±2,4 сут против 31,4±3,7 сут).

Во 2-й группе было 2 (5,5%) летальных исхода у больных, которым была выполнена высокая ампутация нижней конечности. Это были пациенты с декомпенсацией СД, что привело к утяжелению и декомпенсации сопутствующей патологии со стороны сердца, легких, головного мозга и почек.

Недостаточность прогнозирования жизнеспособности конечности на основании только показателей лодыжечного давления была подтверждена ретроспективными исследованиями [2, 20]. Для диагностики характера поражения и функционального резерва кровообращения нижней конечности в настоящее время используют комплекс диагностических методов, включающий радиоизотопную сцинтиграфию, мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, контрастную ангиографию, транскутанное определение напряжения кислорода и др. Одним из безопасных и высокоинформативных методов диагностики поражения различных артериальных бассейнов в современных условиях является УЗДС. Метод превосходит по ряду характеристик ангиографию в диагностике поражения артерий малого диаметра, позволяет определять структурные особенности атеросклеротической бляшки и с высокой точностью оценить состояние кровотока в исследуемых сосудах.

В отличие от больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, при диабетической макроангиопатии, в соответствии с морфологическими закономерностями ее формирования, наиболее ранние проявления связаны с повышением жесткости сосудистой стенки. При этом более значимые изменения жесткости наблюдаются в артериях с хорошо развитым мышечным слоем, поскольку инсулин избирательно влияет на гладкомышечные элементы медии [16].

По данным С.Э. Лелюк (2004, 2009), у пациентов с СД 2-го типа без клинических признаков ишемических поражений нижних конечностей выявляются патологические изменения расчетных параметров, характеризующих упруго-эластические свойства сосудистой стенки, свидетельствующие о повышении ее жесткости. Величины коэффициентов эластичности, растяжимости, деформации просвета, а также эластического модуля Петерсона в бед­ренной артерии у исследуемой группы больных с СД достоверно ниже таковых в норме [2].

У пациентов с клинически установленным диагнозом СД 2-го типа в крупных магистральных артериях может быть зарегистрировано три типа изменений эхоструктуры сосудистой стенки (комплекса интима-медиа). Первый тип характеризуется диффузным неравномерным повышением эхогенности комплекса интима-медиа в сочетании с частичным или полным нарушением его дифференцировки на слои. Данный тип не является специфичным для СД 2-го типа (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Изменения эхоструктуры сосудистой стенки у больных сахарным диабетом. а - диффузное неравномерное повышение эхогенности в сочетании с нарушением дифференцировки на слои.

Второй тип изменений характеризуется нарушением дифференцировки сосудистой стенки на слои с появлением в ее структуре дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенности, которые могут быть охарактеризованы как атипичная «слоистость» (см. рисунок, б).

Рисунок 1. Изменения эхоструктуры сосудистой стенки у больных сахарным диабетом. б - «слоистость» стенки.
Данный тип изменений регистрируется более чем в 90% случаев в артериях нижних конечностей на различных уровнях и приблизительно в 40% наблюдений в общих сонных артериях у больных без клинических признаков сосудистой патологии [12]. У пациентов с клиническими симптомами ишемии нижних конечностей и у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения патологическая «слоистость» сосудистой стенки выявляется во всех случаях. Параллельно с изменениями, характерными для диабетической макроангиопатии, у данной категории больных всегда определяются ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения (на разных стадиях развития).

Третьим специфическим ультразвуковым эквивалентом диабетической макроангиопатии является повышение эхогенности комплекса интима-медиа с появлением в структуре сосудистой стенки множественных гиперэхогенных включений (см. рисунок, в).

Рисунок 1. Изменения эхоструктуры сосудистой стенки у больных сахарным диабетом. в - гиперэхогенные включения в стенке артерии.
У пациентов с СД 2-го типа без клинических признаков сосудистой патологии частота диагностики этого признака составляет около 50%. При этом можно увидеть определенные различия в локализации изменений. В общих бедренных артериях, по нашим данным, подобная ультразвуковая картина определялась в 1,8% случаев, в поверхностной бедренной артерии в - 11,3%, в подколенной артерии - в 30,1%, в задней большеберцовой артерии - в 49,6%, в передней большеберцовой артерии - в 51,8% наблюдений. Эту особенность патологии отметили и ряд других авторов [4, 18, 21]. Таким образом, наблюдается увеличение распространенности этих процессов от артерий крупного калибра к артериям мелкого диаметра: чем мельче по диаметру артерия, тем чаще встречается распространенность гиперэхогенных включений.

Несмотря на вышеуказанные диагностические критерии УЗДС, «золотым стандартом» диагностики патологии сосудов до настоящего времени остается рентгеноконтрастное ангиографическое исследование [7, 13, 14]. Ряд авторов считают, что при планировании реконструктивного вмешательства на сосудах у больных СД, особенно при наличии трофических язв, необходимо выполнение рентгеноконтрастной ангиографии с обязательным контрастированием дистального артериального русла нижних конечностей [7]. По мнению Л.С. Кокова и др. (2004), показанием для ангиографического исследования у больных с СД является не только ишемическая форма синдрома диабетической стопы, но и смешанные формы при неэффективности консервативного лечения. При нейропатической форме диабетической стопы выработаны показания для проведения ангиографического исследования: безуспешное консервативное лечение (более 2 нед), наличие клинически значимых артериальных стенозов при УЗДС [11, 15, 19].

Следует отметить, что, несмотря на достижения последних лет, связанные с совершенствованием реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении ХКИНК у больных с СД остается очень высоким. Послеоперационные осложнения в раннем периоде отмечаются у 5-25% пациентов, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей частота осложнений достигает 50% [3, 5, 18].

Безусловно, комплексный подход и дифференцированный выбор оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства у больных с ХКИНК, наряду с целенаправленной антитромботической профилактикой и последующей полноценной диспансеризацией, позволяют улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии. Однако широкое применение реконструктивных вмешательств не всегда способно компенсировать нарушения микроциркуляции и снизить ишемию тканей. Клинические исследования, проведенные за последние 10 лет, не показали снижения частоты высоких ампутаций конечностей и не продемонстрировали предполагаемой обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [21].

Таким образом, ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей у больных СД следует рассматривать как один из наиболее информативных, безопасных и недорогих способов ранней диагностики бессимптомных окклюзионных поражений артерий. У больных СД 2-го типа и ишемией артерий нижних конечностей определяются несколько типов поражения артерий, выявляемых с помощью УЗДС. У пациентов с ХКИНК на фоне СД при наличии хотя бы одной проходимой артерии голени (по данным УЗДС и ангиографии) следует предпринимать попытку выполнения реконструктивной операции для спасения конечности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail