Реконструкция левого желудочка при митральной аннулопластике и коронарном шунтировании

Митральная недостаточность является частой патологией у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Хроническая ишемическая митральная недостаточность - патологическое состояние, возникающее в результате прогрессирования процесса постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), приводящего к расширению фиброзного кольца, удалению друг от друга папиллярных мышц, увеличению глубины коаптации створок митрального клапана и, как следствие, развитию митральной регургитации при непораженных створках [3, 4, 6, 7, 10]. Среди пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 35% или менее, 48,6% имеют 3-ю или 4-ю степень мит­ральной регургитации. Результаты многих исследований [1, 2, 8, 9, 11, 13] свидетельствуют, что выраженная митральная регургитация ассоциируется с отрицательным прогнозом у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Необходимость хирургической коррекции тяжелой ишемической митральной недостаточности у пациентов, которым планируется проведение коронарного шунтирования (КШ), не вызывает сомнений. При этом предпочтение отдается клапаносохраняющим методикам операций. В рандомизированных исследованиях доказано, что коррекция ишемической митральной регургитации в сочетании с КШ в краткосрочном периоде наблюдения ведет к уменьшению функционального класса хронической сердечной недостаточности и размеров ЛЖ по сравнению с изолированным КШ [1]. Ишемическая митральная недостаточность ухудшает пятилетние клинические результаты у больных, перенесших изолированные КШ, поэтому у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ менее 40% требуется обязательная ее коррекция во время проведения КШ [1, 12].

Результаты КШ в сочетании с коррекцией хронической ишемической митральной недостаточности хорошо изучены. Малоизученными являются результаты выполнения хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с коррекцией хронической ишемической митральной недостаточности. Результаты хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с митральной аннулопластикой представляют большой интерес. Реконструкция ЛЖ подразумевает больший объем хирургического вмешательства, а следовательно, и больший период ишемии миокарда во время операции по сравнению с изолированным КШ и митральной аннулопластикой, что может гипотетически ухудшать результаты лечения клинически тяжелой категории пациентов. С другой стороны, хирургическая реконструкция ЛЖ уменьшает полость ЛЖ, возвращает его нормальную анатомическую форму, что может улучшить результаты митральной аннулопластики.

Проведено открытое проспективное исследование с параллельным контролем. Всего в исследование включены 28 больных, из них 4 женщины, средний возраст составил 56,5±7,1 года.

Критерии включения в исследование: ФВ ЛЖ 40% и менее; наличие в анамнезе инфаркта миокарда; и/или стеноз более 75% ствола левой коронарной артерии либо проксимальный стеноз передней нисходящей артерии; и/или стенозы более 75% двух и более коронарных артерий; митральная регургитация 3-4-й степени (в покое либо при проведении фармакологической пробы с допмином); конечно-диастолический индекс (КСИ) ЛЖ более 60 мл/м².

Критерии исключения из исследования: наличие органических пороков сердца ревматической и инфекционной этиологии, острый инфаркт миокарда, правожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, наличие абсолютных противопоказаний к операции в условиях искусственного кровообращения.

Всем больным выполнялась эхокардиография с допплерографией на ультразвуковой системе EnVisor C HD «Philips» (США) до операции, а также через 1 и 24 мес после операции. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE) [5]. С целью оценки размеров и функции ЛЖ измерялись следующие показатели: ФВ ЛЖ, КСИ ЛЖ, конечно-диастолический индекс (КДИ) ЛЖ.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по клапанной патологии сердца для количественной оценки тяжести митральной недостаточности проводилось изучение площади проксимальной зоны регургитации (PISA) с расчетом эффективной площади отверстия регургитации (ERO) [13, 14]. Степень ишемической митральной недостаточности определялась в соответствии с площадью ERO: 0 - при отсутствии митральной регургитации, 1 - менее 0,20 см², 2 - от 0,20 до 0,29 см², 3 - от 0,30 до 0,39 см², 4 - 0,40 см² и более. Наличие 2-й степени недостаточности на митральном клапане в покое являлось показанием для проведения нагрузочной эхокардиографической пробы с допмином. Больных, у которых во время проведения нагрузочной пробы происходило увеличение степени митральной недостаточности до 3-4-й, также включали в исследование.

Всем пациентам была выполнена рестриктивная мит­ральная аннулопластика с использованием жестких опорных колец 28 и 30 мм. В 1-ю группу включили 14 больных, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании с КШ и реконструкцией ЛЖ по методике Menicanti, во 2-ю - 14 пациентов, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ.

Исходная клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Нормальность закона распределения количественных показателей проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения для выявления различий количественных показателей в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента; в случае распределения, отличного от нормального, - критерий Манна-Уитни. Для выявления различий качественных данных использованы критерий &khgr;² и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Время ишемии миокарда во время операции было значительно больше в 1-й группе (133,8±31,5 мин) по сравнению со 2-й (112,0±42,9 мин; p=0,016). Более длительный период пережатия аорты объясняется бо'льшим объемом хирургического вмешательства при реконструкции ЛЖ. Однако общее время искусственного кровообращения в 1-й и 2-й группах не различалось (162,1±40,1 и 162,2±56,0 мин соответственно; p=0,174), что свидетельствует о том, что во 2-й группе чаще возникали явления сердечной слабости, требовавшие продления периода искусственного кровообращения.

Летальность в 1-й группе составила 7,1% (1 пациент умер от периоперационного инфаркта). Во 2-й группе умерших больных за весь период наблюдения не было.

Основные клинические данные послеоперационного периода представлены в табл. 2, количественные эхокардиографические показатели приведены в табл. 3.

У пациентов в 1-й группе наблюдались значительно меньшие показатели КСИ, КДИ и бо'льшие показатели ФВ по сравнению со 2-й группой, что говорит о высокой эффективности хирургической реконструкции ЛЖ по Menicanti в плане редукции полости и улучшения систолической функции ЛЖ.

В 1-й группе по сравнению со 2-й отмечена меньшая выраженность митральной регургитации. Через 2 года после операции в 1-й группе у 4 пациентов митральной регургитации не было, у 7 - диагностирована регургитация 1-й степени и у 2 - 2-й степени. Во 2-й группе у 3 больных митральной регургитации не отмечалось, у 6 - диагностирована регургитация 1-й степени и у 5 - 2-й степени.

Размеры левого предсердия и уровень систолического давления правого желудочка уменьшились в обеих группах, однако статистически значимых различий по этим показателям выявлено не было. Возможно, при большем объеме выборки либо более длительном наблюдении различия были бы более очевидными.

Таким образом, в среднесрочном периоде наблюдения в группе с реконструкцией ЛЖ отмечалось более значимое уменьшение размеров полости ЛЖ, что было вполне ожидаемо. У пациентов, которым была проведена митральная аннулопластика в сочетании с реконструкцией ЛЖ и КШ, наблюдалась меньшая выраженность митральной регургитации по сравнению с пациентами, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ. Хирургическая реконструкция ЛЖ уменьшает объем его полости и возвращает его нормальную анатомическую форму, что улучшает и делает более стойким эффект от митральной аннулопластики в среднесрочном периоде наблюдения, несмотря на больший объем операции и больший период ишемии миокарда.