Айманов Р.В.

ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск

Гутор С.С.

ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск

Андреев С.Л.

ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск

Ваизов В.Х.

НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Шипулин В.М.

ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» Российской академии наук, НИИ кардиологии, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

Реконструкция левого желудочка при митральной аннулопластике и коронарном шунтировании

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 9-12

Просмотров : 90

Загрузок :

Как цитировать

Айманов Р. В., Гутор С. С., Андреев С. Л., Ваизов В. Х., Шипулин В. М. Реконструкция левого желудочка при митральной аннулопластике и коронарном шунтировании. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):9-12.

Авторы:

Айманов Р.В.

ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск

Все авторы (5)

Митральная недостаточность является частой патологией у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Хроническая ишемическая митральная недостаточность - патологическое состояние, возникающее в результате прогрессирования процесса постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), приводящего к расширению фиброзного кольца, удалению друг от друга папиллярных мышц, увеличению глубины коаптации створок митрального клапана и, как следствие, развитию митральной регургитации при непораженных створках [3, 4, 6, 7, 10]. Среди пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 35% или менее, 48,6% имеют 3-ю или 4-ю степень мит­ральной регургитации. Результаты многих исследований [1, 2, 8, 9, 11, 13] свидетельствуют, что выраженная митральная регургитация ассоциируется с отрицательным прогнозом у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Необходимость хирургической коррекции тяжелой ишемической митральной недостаточности у пациентов, которым планируется проведение коронарного шунтирования (КШ), не вызывает сомнений. При этом предпочтение отдается клапаносохраняющим методикам операций. В рандомизированных исследованиях доказано, что коррекция ишемической митральной регургитации в сочетании с КШ в краткосрочном периоде наблюдения ведет к уменьшению функционального класса хронической сердечной недостаточности и размеров ЛЖ по сравнению с изолированным КШ [1]. Ишемическая митральная недостаточность ухудшает пятилетние клинические результаты у больных, перенесших изолированные КШ, поэтому у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ менее 40% требуется обязательная ее коррекция во время проведения КШ [1, 12].

Результаты КШ в сочетании с коррекцией хронической ишемической митральной недостаточности хорошо изучены. Малоизученными являются результаты выполнения хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с коррекцией хронической ишемической митральной недостаточности. Результаты хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с митральной аннулопластикой представляют большой интерес. Реконструкция ЛЖ подразумевает больший объем хирургического вмешательства, а следовательно, и больший период ишемии миокарда во время операции по сравнению с изолированным КШ и митральной аннулопластикой, что может гипотетически ухудшать результаты лечения клинически тяжелой категории пациентов. С другой стороны, хирургическая реконструкция ЛЖ уменьшает полость ЛЖ, возвращает его нормальную анатомическую форму, что может улучшить результаты митральной аннулопластики.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное исследование с параллельным контролем. Всего в исследование включены 28 больных, из них 4 женщины, средний возраст составил 56,5±7,1 года.

Критерии включения в исследование: ФВ ЛЖ 40% и менее; наличие в анамнезе инфаркта миокарда; и/или стеноз более 75% ствола левой коронарной артерии либо проксимальный стеноз передней нисходящей артерии; и/или стенозы более 75% двух и более коронарных артерий; митральная регургитация 3-4-й степени (в покое либо при проведении фармакологической пробы с допмином); конечно-диастолический индекс (КСИ) ЛЖ более 60 мл/м2.

Критерии исключения из исследования: наличие органических пороков сердца ревматической и инфекционной этиологии, острый инфаркт миокарда, правожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, наличие абсолютных противопоказаний к операции в условиях искусственного кровообращения.

Всем больным выполнялась эхокардиография с допплерографией на ультразвуковой системе EnVisor C HD «Philips» (США) до операции, а также через 1 и 24 мес после операции. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE) [5]. С целью оценки размеров и функции ЛЖ измерялись следующие показатели: ФВ ЛЖ, КСИ ЛЖ, конечно-диастолический индекс (КДИ) ЛЖ.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по клапанной патологии сердца для количественной оценки тяжести митральной недостаточности проводилось изучение площади проксимальной зоны регургитации (PISA) с расчетом эффективной площади отверстия регургитации (ERO) [13, 14]. Степень ишемической митральной недостаточности определялась в соответствии с площадью ERO: 0 - при отсутствии митральной регургитации, 1 - менее 0,20 см2, 2 - от 0,20 до 0,29 см2, 3 - от 0,30 до 0,39 см2, 4 - 0,40 см2 и более. Наличие 2-й степени недостаточности на митральном клапане в покое являлось показанием для проведения нагрузочной эхокардиографической пробы с допмином. Больных, у которых во время проведения нагрузочной пробы происходило увеличение степени митральной недостаточности до 3-4-й, также включали в исследование.

Всем пациентам была выполнена рестриктивная мит­ральная аннулопластика с использованием жестких опорных колец 28 и 30 мм. В 1-ю группу включили 14 больных, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании с КШ и реконструкцией ЛЖ по методике Menicanti, во 2-ю - 14 пациентов, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ.

Исходная клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что исходно группы различались только по типу постинфарктного ремоделирования. Это объясняется тем, что в 1-ю группу включались пациенты с I и II типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ, которым было возможно выполнить реконструкцию ЛЖ, тогда как во 2-й группе были больные со II и III типом ремоделирования. По остальным представленным показателям группы существенно не различались.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Нормальность закона распределения количественных показателей проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения для выявления различий количественных показателей в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента; в случае распределения, отличного от нормального, - критерий Манна-Уитни. Для выявления различий качественных данных использованы критерий &khgr;2 и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Время ишемии миокарда во время операции было значительно больше в 1-й группе (133,8±31,5 мин) по сравнению со 2-й (112,0±42,9 мин; p=0,016). Более длительный период пережатия аорты объясняется бо'льшим объемом хирургического вмешательства при реконструкции ЛЖ. Однако общее время искусственного кровообращения в 1-й и 2-й группах не различалось (162,1±40,1 и 162,2±56,0 мин соответственно; p=0,174), что свидетельствует о том, что во 2-й группе чаще возникали явления сердечной слабости, требовавшие продления периода искусственного кровообращения.

Летальность в 1-й группе составила 7,1% (1 пациент умер от периоперационного инфаркта). Во 2-й группе умерших больных за весь период наблюдения не было.

Основные клинические данные послеоперационного периода представлены в табл. 2, количественные эхокардиографические показатели приведены в табл. 3.

У пациентов в 1-й группе наблюдались значительно меньшие показатели КСИ, КДИ и бо'льшие показатели ФВ по сравнению со 2-й группой, что говорит о высокой эффективности хирургической реконструкции ЛЖ по Menicanti в плане редукции полости и улучшения систолической функции ЛЖ.

В 1-й группе по сравнению со 2-й отмечена меньшая выраженность митральной регургитации. Через 2 года после операции в 1-й группе у 4 пациентов митральной регургитации не было, у 7 - диагностирована регургитация 1-й степени и у 2 - 2-й степени. Во 2-й группе у 3 больных митральной регургитации не отмечалось, у 6 - диагностирована регургитация 1-й степени и у 5 - 2-й степени.

Размеры левого предсердия и уровень систолического давления правого желудочка уменьшились в обеих группах, однако статистически значимых различий по этим показателям выявлено не было. Возможно, при большем объеме выборки либо более длительном наблюдении различия были бы более очевидными.

Таким образом, в среднесрочном периоде наблюдения в группе с реконструкцией ЛЖ отмечалось более значимое уменьшение размеров полости ЛЖ, что было вполне ожидаемо. У пациентов, которым была проведена митральная аннулопластика в сочетании с реконструкцией ЛЖ и КШ, наблюдалась меньшая выраженность митральной регургитации по сравнению с пациентами, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ. Хирургическая реконструкция ЛЖ уменьшает объем его полости и возвращает его нормальную анатомическую форму, что улучшает и делает более стойким эффект от митральной аннулопластики в среднесрочном периоде наблюдения, несмотря на больший объем операции и больший период ишемии миокарда.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail