Богдан А.П.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар;
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Белаш С.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Логвинова В.И.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края;
Кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Краснодар

Барбухатти К.О.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Эндартерэктомия из коронарных артерий при диффузном поражении коронарного русла (обзор литературы)

Авторы:

Богдан А.П., Белаш С.А., Логвинова В.И., Барбухатти К.О.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2328 раз


Как цитировать:

Богдан А.П., Белаш С.А., Логвинова В.И., Барбухатти К.О. Эндартерэктомия из коронарных артерий при диффузном поражении коронарного русла (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):11‑17.
Bogdan AP, Belash SA, Logvinova VI, Barbukhatti KO. Endarterectomy of coronary arteries with diffuse coronary lesions (literature review). Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2014;7(4):11‑17. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ана­лиз при­чин и струк­ту­ры дис­фун­кций ауто­ар­те­ри­аль­ных и ауто­ве­ноз­ных шун­тов в от­да­лен­ном пе­ри­оде пос­ле ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):395-400
Вы­бор оп­ти­маль­но­го ме­то­да за­бо­ра и сох­ра­не­ния ре­вер­си­ро­ван­ной ауто­ве­ны пе­ред про­тя­жен­ным шун­ти­ро­ва­ни­ем у па­ци­ен­тов с кри­ти­чес­кой ише­ми­ей ниж­них ко­неч­нос­тей. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):451-456
Па­ци­ен­ты с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и при­ем нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов — ре­ко­мен­да­ции и ре­аль­ная кли­ни­чес­кая прак­ти­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):68-73
Мам­мог­ра­фи­чес­кие мар­ке­ры сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):77-84
Цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция и ко­мор­бид­ные расстройства у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):89-93
Муль­ти­фо­каль­ный ате­рос­кле­роз: эпи­де­ми­оло­гия и при­вер­жен­ность ле­че­нию. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):107-113
Оцен­ка кли­ни­чес­кой и эко­но­ми­чес­кой эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния но­вых ан­ти­ко­агу­лян­тных пре­па­ра­тов и ин­ги­би­то­ров нат­рий-глю­коз­но­го кот­ран­спор­те­ра 2-го ти­па у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и со­путству­ющи­ми за­бо­ле­ва­ни­ями сер­деч­но-со­су­дис­той сис­те­мы. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(3):115-123
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ное ве­де­ние па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Ме­то­ди­чес­кие ре­ко­мен­да­ции Об­ще­рос­сий­ской об­щес­твен­ной ор­га­ни­за­ции «Фе­де­ра­ция анес­те­зи­оло­гов и ре­ани­ма­то­ло­гов» (2-й пе­рес­мотр). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(5):6-28
Осо­бен­нос­ти кли­ни­чес­ко­го те­че­ния ише­ми­чес­кой бо­лез­ни сер­дца у па­ци­ен­тов с ос­трым и хро­ни­чес­ким ко­ро­нар­ным син­дро­мом в за­ви­си­мос­ти от уров­ня ви­та­ми­на D. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):93-100
Воз­мож­нос­ти оцен­ки каль­ци­фи­ка­ции ко­ро­нар­ных ар­те­рий для стра­ти­фи­ка­ции сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):117-122

В настоящее время наблюдается неуклонный рост количества больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Наличие атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных артерий - существенная проблема при выполнении адекватной реваскуляризации миокарда. Несмотря на то что в последние годы коронарная эндартерэктомия (КЭАЭ) применяется во многих хирургических клиниках, все еще остаются обоснованные сомнения в показаниях, технике ее выполнения и результатах.

Как показывает практика, пациенты, подвергающиеся КЭАЭ, по сравнению с больными, которым показано выполнение изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ), имеют большее количество сопутствующих заболеваний и соответственно факторов риска хирургического лечения. Однако мировой опыт, накопленный за последние 10-15 лет, показывает, что результаты коронарного шунтирования в сочетании с КЭАЭ не только не уступают результатам изолированного АКШ, но и в ряде случаев их превосходят [40]. Наиболее очевидно это прослеживается в отношении эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) [16, 51]. Как известно, существует несколько методик выполнения КЭАЭ.

В последнее время техника открытой КЭАЭ, заключающаяся в широком рассечении коронарной артерии на всю длину атеросклеротической бляшки, доказала свою без­опасность и эффективность в плане снижения летальности и увеличения проходимости кондуитов по сравнению с методиками закрытой и полузакрытой КЭАЭ. Появляются сообщения, доказывающие эффективность применения эндартерэктомии у больных с рестенозами коронарных стентов в условиях диффузного поражения венечных артерий [3, 27]. С учетом этих данных, а также тенденции к постоянному увеличению числа больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий несомненный интерес вызывает современное состояние проблемы эндартерэктомии из коронарных артерий как вмешательства, все более востребованного в последнее время.

Операция КЭАЭ была внедрена в клиническую практику С. Bailey и соавт. [15] в 1957 г. Большинство ранних исследований демонстрировало значительное увеличение летальности и количества периоперационных инфарктов миокарда по сравнению с результатами изолированного АКШ [21]. Именно поэтому многие хирурги в 70-е годы прошлого столетия отказались от данной методики. Тем не менее в течение последних 15 лет наблюдается возрождение интереса к КЭАЭ (см. таблицу).

Дистальное поражение коронарного русла чаще всего встречается у пожилых больных, страдающих сахарным диабетом. Широкое использование медикаментозных средств лечения ИБС, распространение чрескожных коронарных вмешательств значительно отдаляют пациента от момента необходимости «открытой» операции, а к кардиохирургу пациент поступает, как правило, уже с тяжелыми формами заболевания. Постоянное увеличение в кардиохирургических стационарах контингента больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнение адекватной реваскуляризации миокарда без предшествующего удаления атеросклеротической бляшки, заставляет хирургов более глубоко из­учать проблему эндартерэктомии и искать альтернативные методы реваскуляризации [5, 11]. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты эндартерэктомии показаны при лечении пациентов с высоким функциональным классом стенокардии и тяжелой сердечной недостаточностью [13, 17]. Тем не менее ряд исследований свидетельствуют о повышении летальности и количества периоперационных инфарктов миокарда, особенно в случаях эндартерэктомии из ПМЖА. Указанные разногласия могут быть вызваны различиями в показаниях к КЭАЭ, критериях диагностики периоперационного повреждения, совершенствованием хирургической техники и послеоперационного ведения пациентов. Все эти факты доказывают, что проблема КЭАЭ остается актуальной и далекой от решения.

В литературе нет точных общепризнанных показаний к выполнению КЭАЭ. Большинство хирургов считают КЭАЭ необходимой и обоснованной, если стенка артерии непригодна для формирования обычного анастомоза, просвет артерии непроходим для бужа диаметром 1,0 мм, а в зоне предполагаемой эндартерэктомии есть жизнеспособный гибернированный миокард. В последние годы показанием к КЭАЭ считается наличие рестенозов в местах установки коронарных стентов у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий. T. Fukui и соавт. [27] сообщают о 11 пациентах, которым было выполнено удаление атеросклеротической бляшки вместе с коронарным стентом. В исследуемой группе отсутствовали летальные исходы и был получен хороший клинический результат при сроке наблюдения до 17 мес. Наше исследование [3] это подтверждает и позволяет сделать вывод, что подобное вмешательство возможно выполнять с хорошим клиническим результатом. Таким образом, в настоящее время можно обоснованно утверждать, что распространение чрескожных коронарных вмешательств и возрастание числа пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла со временем увеличат потребность в КЭАЭ.

С момента внедрения КЭАЭ в клиническую практику разрабатывались различные методики ее выполнения.

С различной степенью эффективности изучались способы газовой, лазерной КЭАЭ, а также эндартерэктомии с применением кардиоплегического раствора. Сегодня большинство хирургов пользуются техникой непосредственной открытой или закрытой эндартерэктомии (см. рисунок).

Рисунок 1. Варианты реконструктивно-пластических операций на передней межжелудочковой артерии. Пояснения в тексте. ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ДВ - диагональная ветвь; СВ - септальная ветвь; ЭАЭ - эндартерэктомия; ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия.
Методика закрытой КЭАЭ подразумевает удаление атеросклеротической бляшки из относительно небольшого разреза. Крайне важным является сведение бляшки «на нет» в дистальном направлении. Если же это не удается и бляшка фрагментируется, то необходимо продлить артериотомный разрез или дополнительно вскрыть артерию в дистальном отделе и произвести полное удаление атероматозных масс. Затем формируется анастомоз в области проксимальной части артериотомического отверстия, а дистальный фрагмент закрывается аутовенозной или аутоартериальной заплатой. Этот метод имеет свои преимущества: нет необходимости формировать протяженный анастомоз, сокращается время ишемии миокарда и искусственного кровообращения. При закрытой КЭАЭ существует риск неполного удаления атеросклеротической бляшки из основного ствола артерии или ее ветвей. Фрагмент атеросклеротической бляшки может играть роль клапана в просвете артерии и быть триггером прогрессирующего тромбоза, что приведет к инфаркту в зоне эндартерэктомии. Исследования зарубежных авторов показывают, что гладкий, постепенно истончающийся дистальный конец атеросклеротической бляшки не может быть критерием полного освобождения коронарного русла. Так, B. Keogh и соавт. [33] с помощью метода ангиоскопии изучали состояние сосудистой стенки артерий, из которых была произведена эндартерэктомия. Исследователи обнаружили в дистальных отделах 30% артерий наличие перекрывающих просвет флотирующих остатков атеросклеротических бляшек при полной уверенности хирурга в том, что бляшка сведена «на нет». Кроме того, все артерии имели шероховатую поврежденную поверхность, что в свою очередь также может способствовать возникновению тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде.

Небезопасность КЭАЭ вынуждает хирургов искать способы минимизации рисков. Предложены различные варианты пластических операций на коронарных артериях. Некоторые авторы предлагают продлевать артериотомный разрез на всю длину атеросклеротического поражения, а затем формировать протяженный анастомоз с внутренней грудной артерией. A. Prabhu и соавт. [44] и Т. Fukui и соавт. [28] изучали ближайшие и отдаленные клинико-ангиографические результаты протяженных реконструкций ПМЖА в сочетании с предшествующей эндартерэктомией и без нее. Авторы не обнаружили существенных различий в исследуемых группах: показатели летальности, выживаемости и проходимости анастомозов оказались практически идентичными. Однако необходимо учитывать, что протяженная реконструкция коронарной артерии без предшествующей эндартерэктомии возможна только в случае умеренного кальциноза и отно­сительной стабильности атеросклеротической бляшки.

В случаях выраженного кальциноза атеросклеротической бляшки, когда каменистая плотность стенки сосуда не позволяет сформировать анастомоз или бляшка самопроизвольно отслаивается от адвентиции, целесообразнее сразу выполнять КЭАЭ. По мнению Т. Fukui и соавт. [28], если характер поражения коронарной артерии позволяет при формировании анастомоза исключить пораженную атеросклерозом зону из просвета, то можно применять шунт-пластику. Когда атеросклеротическая бляшки имеет циркулярный характер и распространяется на крупные ветви, то предпочтительнее выполнение эндартерэктомии.

При открытой эндартерэктомии артериотомия продолжается на всю длину пораженного участка стенки артерии. Удаление атеросклеротической бляшки из магистральной артерии и даже из ее ветвей производится при полном визуальном контроле. Ложе тщательно осматривается на предмет оставшихся фрагментов бляшки и целостности адвентиции, затем многократно промывается физиологическим раствором. Длинный артериотомный разрез при открытой эндартерэктомии можно закрывать аутовенозными или аутоартериальными заплатами с последующим формированием сосудистого анастомоза в заплату [45]. Считается, что венозные заплаты в отдаленном периоде могут подвергаться фиброзированию и склерозированию с дальнейшим уменьшением диаметра анастомоза, поэтому предпочтительнее использовать заплаты из артерии [19].

Одним из основных условий благополучного исхода операции является использование внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита для шунтирования и реконструктивных операций на ПМЖА. За счет сохранения иннервации (при выделении в лоскуте) ВГА способна к ауторегуляции и обеспечивает адекватность кровотока при изменениях потребности миокарда. Кроме того, ВГА имеет гуморальную регуляцию, ее эндотелий выделяет простациклин и другие эндотелийзависимые релаксирующие факторы, что имеет определяющее значение в долгосрочной проходимости кондуита и устойчивости стенки к атеросклерозу [36].

Методика открытой КЭАЭ особенно эффективна при дистальном поражении ПМЖА, учитывая ее важность в кровоснабжении миокарда и наличие крупных диагональных и септальных ветвей. H. Nishi и соавт. [41] показали лучшие отдаленные результаты открытого способа перед закрытой методикой КЭАЭ. Преимущества заключаются в возможности полного удаления атеросклеротической бляшки под визуальным контролем не только из основной артерии, но из мельчайших ветвей, а также в отсутствие риска повреждения эндотелия при тракции бляшки. Кроме того, диаметр сосуда в зоне эндартерэктомии увеличивается за счет формирования анастомоза, а травмированный эндотелий оказывается обращенным в просвет кондуита. Теоретически это должно уменьшать вероятность ранних тромботических осложнений и, следовательно, частоту периоперационных инфарктов миокарда и летальность. Отрицательной стороной открытой методики является существенное увеличение времени пережатия аорты.

В ранних исследованиях КЭАЭ чаще всего производилась в бассейне правой коронарной артерии. Данный факт можно объяснить более простой анатомией (больший диаметр, более прямой ход, малое количество ветвей), а также меньшей вероятностью возможных осложнений [24]. В отличие от первых публикаций, в которых шла речь о чрезвычайно высокой летальности при КЭАЭ из ПМЖА, последние исследования не отмечают существенных различий частоты послеоперационных осложнений при эндартерэктомии из разных коронарных артерий [1, 6, 8, 48]. Тем не менее множественная КЭАЭ по-прежнему ассоциируется с высоким риском возникновения инфаркта миокарда и летальностью [20].

Известно, что АКШ на работающем сердце уменьшает частоту таких осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения, как почечная дисфункция, постгипоксическая энцефалопатия и системный воспалительный ответ. Поэтому в последнее время появляется все больше сообщений о выполнении КЭАЭ на работающем сердце, особенно в группе больных высокого риска [18, 23, 52, 55]. E. Naseri и соавт. [38] сообщили об уменьшении летальности и сроков госпитализации у пациентов, которым КЭАЭ была произведена на работающем сердце, хотя в той же группе было зафиксировано увеличение количества периоперационных инфарктов миокарда. S. Eryilmaz и соавт. [25] наблюдали группу из 11 пациентов с тяжелым нарушением функции левого желудочка и сообщили о 100% выживаемости и отсутствии случаев инфаркта миокарда в срок до 1 года после операции. В этом исследовании КЭАЭ из ПМЖА выполнялась открытым способом на работающем сердце, для шунтирования использовалась ВГА. В аналогичной группе из 42 пациентов с дисфункцией левого желудочка A. Kunt и соавт. [35] получили 11% летальность и 10% периоперационных инфарктов миокарда. Такие результаты, вероятнее всего, связаны с тем, что у 11 больных из общей группы операция имела экстренный характер, кроме того эндартерэктомия выполнялась по закрытой методике и из нескольких коронарных бассейнов.

До сих пор не опубликовано общепринятых руководств или протоколов по антикоагулянтной терапии после КЭАЭ. Существует множество вариантов терапии, но большинство хирургов используют комбинацию анти­агреганта (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел), назначаемого на длительное время, и антикоагулянта (гепарин или варфарин), применяемого в раннем послеоперационном периоде [17, 26, 42].

Все авторы указывают на хороший эффект КЭАЭ в отношении уменьшения симптомов ИБС. J. Byrne и соавт. [22] приводят данные об отсутствии стенокардии и других сердечно-сосудистых осложнений, требующих госпитализации (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность) у 90% больных после эндартерэктомии из ПМЖА в течение первого года и у 84% - в течение 5 лет наблюдения. Эти результаты сопоставимы с таковыми при изолированном АКШ [4, 39].

Частота периоперационных инфарктов миокарда после КЭАЭ, по данным публикаций, варьирует от 1,5 до 13% [21, 29, 53]. Объяснением такому широкому диапазону могут служить, прежде всего, отсутствие единых диагностических критериев данного осложнения, неоднозначность показаний к операциям и различный уровень хирургической техники. Причиной инфаркта миокарда является острый тромбоз артерии, из которой произведена эндартерэктомия [54]. Контакт обнаженных субэндотелиальных структур с кровью приводит к активации каскада коагуляции и образованию внутрисосудистых тромбов. Отсутствие внутренней стенки артерии приводит к невозможности выделения эндотелийзависимых факторов, таких как простациклин и оксид азота, которые ингибируют адгезию и агрегацию тромбоцитов. В рандомизированном исследовании Z. Jonjev и соавт. [31] исследовали эффект внутривенного введения простациклина во время операции и раннем послеоперационном периоде. Частота инфаркта миокарда и летальность были статистически значимо меньше в группе больных, получавших инфузию простациклина во время операции и в течение 24 ч после нее. Другими возможными причинами тромбоза коронарных артерий могут быть неполное удаление атеросклеротической бляшки, наличие флотирующих элементов бляшки, оставление после эндартерэктомии средней стенки артерии, обладающей большей тромбогенной активностью по сравнению с адвентицией, большая площадь контакта шовного материала с кровью при протяженных реконструкциях.

В последних исследованиях [12, 22, 42, 49] приводятся данные по летальности и выживаемости больных после КЭАЭ, сопоставимые с таковыми после изолированного АКШ. Установлено, что высокая летальность в некоторых исследованиях связана прежде всего с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, а не с характером операции. Кроме того, доказано, что у больных с диффузным поражением коронарного русла имеется больше факторов риска, ассоциирующихся с высокой летальностью, по сравнению с пациентами с локально-проксимальным характером поражения [14, 47]. R. Tiruvoipati и соавт. [53] доказали, что такие факторы риска, как низкая фракция изгнания левого желудочка, пожилой возраст, заболевания периферических сосудов, почечная недостаточность, сахарный диабет, женский пол, ургентность операции, являются независимыми прогностическими факторами высокой летальности и статистически значимо чаще встречаются в группе пациентов, которым потребовалась КЭАЭ. При оценке результатов операций необходимо учитывать, что больные, которым выполняется эндартер­эктомия, имеют более тяжелое исходное состояние, чем пациенты, которым показано обычное АКШ. Из этого следует, что пациенты, подвергающиеся рутинному АКШ, не могут быть адекватной группой сравнения для оценки результатов КЭАЭ. В данном случае результаты изолированного АКШ могут быть лишь примерным ориентиром. В качестве «истинной» группы контроля можно предложить больных с диффузным дистальным характером поражения коронарных артерий, подвергающихся неполной реваскуляризации миокарда или леченных консервативно.

Анализ литературных источников за последние 10 лет показывает, что результаты КЭАЭ улучшаются параллельно с улучшением результатов АКШ. В связи с не­уклонным ростом числа больных с диффузным поражением коронарных артерий методы КЭАЭ будут иметь все большее значение для достижения адекватной реваскуляризации. Поэтому необходимо продолжить изучение этой проблемы с обязательным изучением долговременных результатов вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.