В настоящее время наблюдается неуклонный рост количества больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Наличие атеросклеротического поражения дистальных отделов коронарных артерий - существенная проблема при выполнении адекватной реваскуляризации миокарда. Несмотря на то что в последние годы коронарная эндартерэктомия (КЭАЭ) применяется во многих хирургических клиниках, все еще остаются обоснованные сомнения в показаниях, технике ее выполнения и результатах.

Как показывает практика, пациенты, подвергающиеся КЭАЭ, по сравнению с больными, которым показано выполнение изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ), имеют большее количество сопутствующих заболеваний и соответственно факторов риска хирургического лечения. Однако мировой опыт, накопленный за последние 10-15 лет, показывает, что результаты коронарного шунтирования в сочетании с КЭАЭ не только не уступают результатам изолированного АКШ, но и в ряде случаев их превосходят [40]. Наиболее очевидно это прослеживается в отношении эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) [16, 51]. Как известно, существует несколько методик выполнения КЭАЭ.

В последнее время техника открытой КЭАЭ, заключающаяся в широком рассечении коронарной артерии на всю длину атеросклеротической бляшки, доказала свою без­опасность и эффективность в плане снижения летальности и увеличения проходимости кондуитов по сравнению с методиками закрытой и полузакрытой КЭАЭ. Появляются сообщения, доказывающие эффективность применения эндартерэктомии у больных с рестенозами коронарных стентов в условиях диффузного поражения венечных артерий [3, 27]. С учетом этих данных, а также тенденции к постоянному увеличению числа больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий несомненный интерес вызывает современное состояние проблемы эндартерэктомии из коронарных артерий как вмешательства, все более востребованного в последнее время.

Операция КЭАЭ была внедрена в клиническую практику С. Bailey и соавт. [15] в 1957 г. Большинство ранних исследований демонстрировало значительное увеличение летальности и количества периоперационных инфарктов миокарда по сравнению с результатами изолированного АКШ [21]. Именно поэтому многие хирурги в 70-е годы прошлого столетия отказались от данной методики. Тем не менее в течение последних 15 лет наблюдается возрождение интереса к КЭАЭ (см. таблицу).

Дистальное поражение коронарного русла чаще всего встречается у пожилых больных, страдающих сахарным диабетом. Широкое использование медикаментозных средств лечения ИБС, распространение чрескожных коронарных вмешательств значительно отдаляют пациента от момента необходимости «открытой» операции, а к кардиохирургу пациент поступает, как правило, уже с тяжелыми формами заболевания. Постоянное увеличение в кардиохирургических стационарах контингента больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнение адекватной реваскуляризации миокарда без предшествующего удаления атеросклеротической бляшки, заставляет хирургов более глубоко из­учать проблему эндартерэктомии и искать альтернативные методы реваскуляризации [5, 11]. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты эндартерэктомии показаны при лечении пациентов с высоким функциональным классом стенокардии и тяжелой сердечной недостаточностью [13, 17]. Тем не менее ряд исследований свидетельствуют о повышении летальности и количества периоперационных инфарктов миокарда, особенно в случаях эндартерэктомии из ПМЖА. Указанные разногласия могут быть вызваны различиями в показаниях к КЭАЭ, критериях диагностики периоперационного повреждения, совершенствованием хирургической техники и послеоперационного ведения пациентов. Все эти факты доказывают, что проблема КЭАЭ остается актуальной и далекой от решения.

В литературе нет точных общепризнанных показаний к выполнению КЭАЭ. Большинство хирургов считают КЭАЭ необходимой и обоснованной, если стенка артерии непригодна для формирования обычного анастомоза, просвет артерии непроходим для бужа диаметром 1,0 мм, а в зоне предполагаемой эндартерэктомии есть жизнеспособный гибернированный миокард. В последние годы показанием к КЭАЭ считается наличие рестенозов в местах установки коронарных стентов у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий. T. Fukui и соавт. [27] сообщают о 11 пациентах, которым было выполнено удаление атеросклеротической бляшки вместе с коронарным стентом. В исследуемой группе отсутствовали летальные исходы и был получен хороший клинический результат при сроке наблюдения до 17 мес. Наше исследование [3] это подтверждает и позволяет сделать вывод, что подобное вмешательство возможно выполнять с хорошим клиническим результатом. Таким образом, в настоящее время можно обоснованно утверждать, что распространение чрескожных коронарных вмешательств и возрастание числа пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла со временем увеличат потребность в КЭАЭ.

С момента внедрения КЭАЭ в клиническую практику разрабатывались различные методики ее выполнения.

С различной степенью эффективности изучались способы газовой, лазерной КЭАЭ, а также эндартерэктомии с применением кардиоплегического раствора. Сегодня большинство хирургов пользуются техникой непосредственной открытой или закрытой эндартерэктомии (см. рисунок).

Небезопасность КЭАЭ вынуждает хирургов искать способы минимизации рисков. Предложены различные варианты пластических операций на коронарных артериях. Некоторые авторы предлагают продлевать артериотомный разрез на всю длину атеросклеротического поражения, а затем формировать протяженный анастомоз с внутренней грудной артерией. A. Prabhu и соавт. [44] и Т. Fukui и соавт. [28] изучали ближайшие и отдаленные клинико-ангиографические результаты протяженных реконструкций ПМЖА в сочетании с предшествующей эндартерэктомией и без нее. Авторы не обнаружили существенных различий в исследуемых группах: показатели летальности, выживаемости и проходимости анастомозов оказались практически идентичными. Однако необходимо учитывать, что протяженная реконструкция коронарной артерии без предшествующей эндартерэктомии возможна только в случае умеренного кальциноза и отно­сительной стабильности атеросклеротической бляшки.

В случаях выраженного кальциноза атеросклеротической бляшки, когда каменистая плотность стенки сосуда не позволяет сформировать анастомоз или бляшка самопроизвольно отслаивается от адвентиции, целесообразнее сразу выполнять КЭАЭ. По мнению Т. Fukui и соавт. [28], если характер поражения коронарной артерии позволяет при формировании анастомоза исключить пораженную атеросклерозом зону из просвета, то можно применять шунт-пластику. Когда атеросклеротическая бляшки имеет циркулярный характер и распространяется на крупные ветви, то предпочтительнее выполнение эндартерэктомии.

При открытой эндартерэктомии артериотомия продолжается на всю длину пораженного участка стенки артерии. Удаление атеросклеротической бляшки из магистральной артерии и даже из ее ветвей производится при полном визуальном контроле. Ложе тщательно осматривается на предмет оставшихся фрагментов бляшки и целостности адвентиции, затем многократно промывается физиологическим раствором. Длинный артериотомный разрез при открытой эндартерэктомии можно закрывать аутовенозными или аутоартериальными заплатами с последующим формированием сосудистого анастомоза в заплату [45]. Считается, что венозные заплаты в отдаленном периоде могут подвергаться фиброзированию и склерозированию с дальнейшим уменьшением диаметра анастомоза, поэтому предпочтительнее использовать заплаты из артерии [19].

Одним из основных условий благополучного исхода операции является использование внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита для шунтирования и реконструктивных операций на ПМЖА. За счет сохранения иннервации (при выделении в лоскуте) ВГА способна к ауторегуляции и обеспечивает адекватность кровотока при изменениях потребности миокарда. Кроме того, ВГА имеет гуморальную регуляцию, ее эндотелий выделяет простациклин и другие эндотелийзависимые релаксирующие факторы, что имеет определяющее значение в долгосрочной проходимости кондуита и устойчивости стенки к атеросклерозу [36].

Методика открытой КЭАЭ особенно эффективна при дистальном поражении ПМЖА, учитывая ее важность в кровоснабжении миокарда и наличие крупных диагональных и септальных ветвей. H. Nishi и соавт. [41] показали лучшие отдаленные результаты открытого способа перед закрытой методикой КЭАЭ. Преимущества заключаются в возможности полного удаления атеросклеротической бляшки под визуальным контролем не только из основной артерии, но из мельчайших ветвей, а также в отсутствие риска повреждения эндотелия при тракции бляшки. Кроме того, диаметр сосуда в зоне эндартерэктомии увеличивается за счет формирования анастомоза, а травмированный эндотелий оказывается обращенным в просвет кондуита. Теоретически это должно уменьшать вероятность ранних тромботических осложнений и, следовательно, частоту периоперационных инфарктов миокарда и летальность. Отрицательной стороной открытой методики является существенное увеличение времени пережатия аорты.

В ранних исследованиях КЭАЭ чаще всего производилась в бассейне правой коронарной артерии. Данный факт можно объяснить более простой анатомией (больший диаметр, более прямой ход, малое количество ветвей), а также меньшей вероятностью возможных осложнений [24]. В отличие от первых публикаций, в которых шла речь о чрезвычайно высокой летальности при КЭАЭ из ПМЖА, последние исследования не отмечают существенных различий частоты послеоперационных осложнений при эндартерэктомии из разных коронарных артерий [1, 6, 8, 48]. Тем не менее множественная КЭАЭ по-прежнему ассоциируется с высоким риском возникновения инфаркта миокарда и летальностью [20].

Известно, что АКШ на работающем сердце уменьшает частоту таких осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения, как почечная дисфункция, постгипоксическая энцефалопатия и системный воспалительный ответ. Поэтому в последнее время появляется все больше сообщений о выполнении КЭАЭ на работающем сердце, особенно в группе больных высокого риска [18, 23, 52, 55]. E. Naseri и соавт. [38] сообщили об уменьшении летальности и сроков госпитализации у пациентов, которым КЭАЭ была произведена на работающем сердце, хотя в той же группе было зафиксировано увеличение количества периоперационных инфарктов миокарда. S. Eryilmaz и соавт. [25] наблюдали группу из 11 пациентов с тяжелым нарушением функции левого желудочка и сообщили о 100% выживаемости и отсутствии случаев инфаркта миокарда в срок до 1 года после операции. В этом исследовании КЭАЭ из ПМЖА выполнялась открытым способом на работающем сердце, для шунтирования использовалась ВГА. В аналогичной группе из 42 пациентов с дисфункцией левого желудочка A. Kunt и соавт. [35] получили 11% летальность и 10% периоперационных инфарктов миокарда. Такие результаты, вероятнее всего, связаны с тем, что у 11 больных из общей группы операция имела экстренный характер, кроме того эндартерэктомия выполнялась по закрытой методике и из нескольких коронарных бассейнов.

До сих пор не опубликовано общепринятых руководств или протоколов по антикоагулянтной терапии после КЭАЭ. Существует множество вариантов терапии, но большинство хирургов используют комбинацию анти­агреганта (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел), назначаемого на длительное время, и антикоагулянта (гепарин или варфарин), применяемого в раннем послеоперационном периоде [17, 26, 42].

Все авторы указывают на хороший эффект КЭАЭ в отношении уменьшения симптомов ИБС. J. Byrne и соавт. [22] приводят данные об отсутствии стенокардии и других сердечно-сосудистых осложнений, требующих госпитализации (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность) у 90% больных после эндартерэктомии из ПМЖА в течение первого года и у 84% - в течение 5 лет наблюдения. Эти результаты сопоставимы с таковыми при изолированном АКШ [4, 39].

Частота периоперационных инфарктов миокарда после КЭАЭ, по данным публикаций, варьирует от 1,5 до 13% [21, 29, 53]. Объяснением такому широкому диапазону могут служить, прежде всего, отсутствие единых диагностических критериев данного осложнения, неоднозначность показаний к операциям и различный уровень хирургической техники. Причиной инфаркта миокарда является острый тромбоз артерии, из которой произведена эндартерэктомия [54]. Контакт обнаженных субэндотелиальных структур с кровью приводит к активации каскада коагуляции и образованию внутрисосудистых тромбов. Отсутствие внутренней стенки артерии приводит к невозможности выделения эндотелийзависимых факторов, таких как простациклин и оксид азота, которые ингибируют адгезию и агрегацию тромбоцитов. В рандомизированном исследовании Z. Jonjev и соавт. [31] исследовали эффект внутривенного введения простациклина во время операции и раннем послеоперационном периоде. Частота инфаркта миокарда и летальность были статистически значимо меньше в группе больных, получавших инфузию простациклина во время операции и в течение 24 ч после нее. Другими возможными причинами тромбоза коронарных артерий могут быть неполное удаление атеросклеротической бляшки, наличие флотирующих элементов бляшки, оставление после эндартерэктомии средней стенки артерии, обладающей большей тромбогенной активностью по сравнению с адвентицией, большая площадь контакта шовного материала с кровью при протяженных реконструкциях.

В последних исследованиях [12, 22, 42, 49] приводятся данные по летальности и выживаемости больных после КЭАЭ, сопоставимые с таковыми после изолированного АКШ. Установлено, что высокая летальность в некоторых исследованиях связана прежде всего с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, а не с характером операции. Кроме того, доказано, что у больных с диффузным поражением коронарного русла имеется больше факторов риска, ассоциирующихся с высокой летальностью, по сравнению с пациентами с локально-проксимальным характером поражения [14, 47]. R. Tiruvoipati и соавт. [53] доказали, что такие факторы риска, как низкая фракция изгнания левого желудочка, пожилой возраст, заболевания периферических сосудов, почечная недостаточность, сахарный диабет, женский пол, ургентность операции, являются независимыми прогностическими факторами высокой летальности и статистически значимо чаще встречаются в группе пациентов, которым потребовалась КЭАЭ. При оценке результатов операций необходимо учитывать, что больные, которым выполняется эндартер­эктомия, имеют более тяжелое исходное состояние, чем пациенты, которым показано обычное АКШ. Из этого следует, что пациенты, подвергающиеся рутинному АКШ, не могут быть адекватной группой сравнения для оценки результатов КЭАЭ. В данном случае результаты изолированного АКШ могут быть лишь примерным ориентиром. В качестве «истинной» группы контроля можно предложить больных с диффузным дистальным характером поражения коронарных артерий, подвергающихся неполной реваскуляризации миокарда или леченных консервативно.

Анализ литературных источников за последние 10 лет показывает, что результаты КЭАЭ улучшаются параллельно с улучшением результатов АКШ. В связи с не­уклонным ростом числа больных с диффузным поражением коронарных артерий методы КЭАЭ будут иметь все большее значение для достижения адекватной реваскуляризации. Поэтому необходимо продолжить изучение этой проблемы с обязательным изучением долговременных результатов вмешательства.