Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михайлов А.В.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Зиятдинов Д.Ж.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии, Центр сердца и сосудов ГБУЗ СОКБ №1, Екатеринбург

Идов Э.М.

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Протезирование трикуспидального клапана: результаты 10-лет­него наблюдения

Авторы:

Михайлов А.В., Зиятдинов Д.Ж., Идов Э.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 92‑95

Просмотров: 1572

Загрузок: 30

Как цитировать:

Михайлов А.В., Зиятдинов Д.Ж., Идов Э.М. Протезирование трикуспидального клапана: результаты 10-лет­него наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):92‑95.
Mikhailov AV, Ziiatdinov DZh, Idov ÉM. Tricuspid valve replacement: results of a 10-year follow-up. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):92‑95. (In Russ.).

?>

Протезирование трикуспидального клапана наряду с пластикой является одним из вариантов хирургического лечения, который применяется при невозможности сохранения клапана, связанной с грубыми изменениями створок и подклапанного аппарата. В отечественной литературе [1, 2] за последние годы имеется небольшое число работ, посвященных изучению отдаленных результатов протезирования трикуспидального клапана. В связи с этим мы решили представить свой опыт по этой проблеме. По данным разных авторов [4-7, 10], при протезировании трикуспидального клапана отмечается высокий уровень осложнений, а летальность остается в пределах 20%.

Материал и методы

С 2000 по 2009 г. в нашем центре выполнено 218 операций протезирования трикуспидального клапана. В настоящей работе проанализированы данные 186 пациентов. Основные характеристики больных представлены в табл. 1.

Систолическое давление в легочной артерии, по данным зондирования правых отделов сердца, у половины пациентов превышало 40 мм рт.ст. Большинство пациентов поступали для лечения с тяжелой сердечной недостаточностью, при этом средний функциональный класс по NYHA составил 3,5±0,7. У 51% больных уже имелась персистирующая фибрилляция предсердий. Практически у всех поступивших была кардиомегалия за счет правых отделов сердца. В прошлом перенесли клапанную коррекцию 94 (51%) пациента, из них у 67 (36%) ранее выполнены закрытая митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана. Вмешательство на трикуспидальном клапане прежде перенесли 27 (15%) больных, из них у 13 (7%) возник рецидив трикуспидальной недостаточности после ранее выполненной пластики, а 14 (8%) потребовалось репротезирование трикуспидального клапана в связи с дегенерацией биопротеза.

Все операции выполнялись по стандартной методике. Искусственное кровообращение осуществлялось посредством бикавальной канюляции и канюляции восходящей аорты. До 2005 г. операции выполнялись в условиях умеренной гипотермии (32 °С), в последующем - в условиях нормотермии. Холодовая кровяная кардиоплегия применялась у большинства пациентов, фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол - у 9 (4,8%). Продолжительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты составили 118,9±48,8 и 93,8±41,8 мин соответственно.

Изолированное протезирование трикуспидального клапана выполнено 43,5% пациентов, остальные перенесли двухклапанную (32,8%) и трехклапанную (23,7%) коррекции. Причем большинству выполнено митрально-трикуспидальное (52 случая) и митрально-аортально-трикуспидальное протезирование - 41 (50%). Протезирование трикуспидального клапана механическим протезом Мединж-2 было выполнено 19 больным. До 2006 г. в основном использовались ксенопротезы КемКор (82 случаев), с 2006 г., как правило, стали имплантироваться перикардиальные протезы Перикор (68); 9 пациентам имплантированы протезы Perimount («Carpentier-Edwards Inc.»), 8 - протезы Био-Лаб.

Результаты

В 37,6% случаев пациентам понадобилась продленная (более 24 ч) искусственная вентиляция легких, в 38,7% - длительное (более 48 ч) пребывание в отделении реанимации, в 72% - инотропная поддержка различной длительности. В раннем послеоперационном периоде 24,4% больных перенесли различные осложнения. Наиболее часто встречались атриовентрикулярная блокада III степени (9,1%), экссудативный перикардит (4,8%), инфекционные осложнения (4,9%) и послеоперационное кровотечение (3,8%). Неврологические нарушения зафиксированы у 1,6% пациентов. Летальность составила 13,4%. Основными причинами смерти были прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность (7%) и полиорганная недостаточность (2,8%). Среди остальных причин - желудочно-кишечное кровотечение (1,2%), острая дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, послеоперационное кровотечение и распространенный перитонит (по 0,6% каждое). Прогностическими факторами, ассоциирующихся с летальностью, явились ревматический генез трикуспидального порока (р=0,017) и исходный функциональный класс по NYHA (р=0,03).

Отдаленные результаты изучены у 126 пациентов в сроки от 13 до 130 мес (медиана - 43 мес). Динамика основных эхокардиографических параметров представлена в табл. 2.

После операции у пациентов уменьшились размеры правых отделов сердца (с 71,7±17,2 до 60,0±10,6 мм, р<0,001) и размер правого желудочка (с 38,7±7,0 до 34,7±6,2 мм, р<0,001). Значительно снизился функциональный класс сердечной недостаточности (с 3,5 до 2,4, р<0,001). Потребность в имплантации постоянного кардиостимулятора возникла у 32,7% наблюдавшихся. У 41,8% сохранялась потребность в диуретиках, большинство из них были пациенты с многоклапанной коррекцией. На механических протезах, в отличие от биологических, отмечался более выраженный пиковый градиент (11,1±4,8 мм рт.ст. против 8,1±3,8 мм рт.ст., р=0,006). Дисфункция биопротезов выявлена у 8,2% пациентов в сроки от 50 до 117 мес после операции (медиана - 71 мес). Тромбоз механического протеза обнаружен у 10,5% пациентов (медиана срока наблюдения - 16 мес). Потребность в репротезировании трикуспидального клапана возникла у 13,5% пациентов. Смертность в отдаленном периоде составила 12,7%. У большинства больных (81,3%) причины смерти были связаны с кардиальной патологией. На рисунке представлена актуарная кривая 10-летней выживаемости, составившей через 10 лет 87,3% (95% ДИ 81,5-93,1).

Рисунок 1. Актуарная кривая 10-летней выживаемости после протезирования трикуспидального клапана.

Обсуждение

В наше исследование вошла гетерогенная группа пациентов, которым потребовалось протезирование трикус­пидального клапана. Преобладал ревматический генез порока. Выбор в сторону замены, а не пластики клапана, как правило, диктовался не столько этиологической сущностью порока, сколько выраженностью органических изменений клапана. Это были пациенты с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса. У пациентов с ревматизмом было наибольшее количество двух- и трехклапанных коррекций. О тяжести исходного состояния больных свидетельствовал и тот факт, что более чем у ⅓ пациентов возникла необходимость в продленной искусственной вентиляции легких и длительном пребывании в отделении реанимации. Имплантация постоянного водителя ритма потребовалась 32,7% пациентов в связи с острой послеоперационной блокадой III степени или развитием в отдаленном периоде атриовентрикулярной блокады высокой градации и синдрома слабости синусового узла. Таким образом, суммарно у 57,1% больных наблюдали разные осложнения. Некоторые авторы [8] приводят более низкую частоту потребности в имплантации водителя ритма. Другие авторы [4, 6, 7] представляют примерно похожие данные. Более того, F. Filsoufi и соавт. [5] при лечении 81 пациента те или иные осложнения наблюдали во всех случаях.

Среди факторов, связанных с летальностью, в нашем исследовании отмечен ревматический генез порока трикуспидального клапана, что, вероятно, объясняется несколькими факторами. Во-первых, это длительное течение заболевания и, как итог, более выраженная сердечная недостаточность. Во-вторых, частое сочетание ревматического трикуспидального порока с митральным или аортальным и, соответственно, сочетанный характер операции. Несмотря на это, в нашем наблюдении отмечено улучшение эхокардиографических параметров и снижение тяжести сердечной недостаточности, которая у большинства пациентов соответствовала II функциональному классу по NYHA.

Исходная тяжесть сердечной недостаточности так­же является прогностическим фактором неблагоприятного исхода операции. Похожие данные представлены Y. Topilsky и соавт. [9].

Р.М. Муратов и соавт. [3] отметили более раннее возникновение дисфункции биопротезов при сохранении подклапанного аппарата трикуспидального клапана.

В нашем исследовании такой закономерности не выявлено. Также нами не было обнаружено различий потребности в репротезировании между различными типами биопротезов (р=0,37). Среди хирургов нет полного согласия относительно приоритета в выборе типа протеза. Ряд исследователей [11-13] не отмечают преимуществ биопротезов над механическими в трикуспидальной позиции.

В других исследованиях [1, 4, 14], напротив, рекомендуют использовать в трикуспидальной позиции именно биопротезы.

Наше исследование имеет ряд ограничений и недостатков. Во-первых, это ретроспективное исследование, и делать какие-либо выводы относительно преимущества биологических или механических протезов, не представляется возможным. Во-вторых, представленная популяция неоднородна по этиологии порока, что также оказывает большое влияние на отдаленные результаты. В-третьих, отдаленные результаты удалось изучить не у всех больных.

Выводы

1. Пациенты, подвергающиеся протезированию трикуспидального клапана, составляют группу высокого риска.

2. Протезирование трикуспидального клапана при его органических изменениях является оптимальным методом хирургического лечения, хотя и сопровождается повышенным уровнем летальности и осложнений.

3. Развитие дисфункции (тромбоза) механических протезов в трикуспидальной позиции происходит в более ранние сроки в сравнении с биологическими протезами, что требует дальнейшего изучения отдаленных результатов использования механических протезов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail