Физическая реабилитация в амбулаторных условиях у больных с артериальной гипертензией

Артериальная гипертензия (АГ) до настоящего времени остается наиболее распространенным хроническим заболеванием, увеличивающим смертность и ухудшающим прогноз жизни. Одной из первоочередных задач современного здравоохранения является проведение эффективной первичной и вторичной профилактики данного заболевания [2, 3]. У больных АГ предпосылками успешного лечения служат немедикаментозная коррекция поведенческих факторов. Большое значение имеют методы борьбы с негативными факторами риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые научно обоснованы, апробированы и эффективность которых доказана [5].

Одним из существенных ФР развития ССЗ является малоподвижный образ жизни [1, 6]. Недостаточная физическая активность выявляется более чем у 70% мужчин и женщин всех возрастных групп [4]. Регулярные занятия физическими упражнениями у пациентов с АГ способствуют снижению массы тела, артериального давления (АД), повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни [7]. В настоящее время полностью отвергнуто мнение об ограничении подвижности у лиц с АГ. Учитывая увеличение числа лиц с избыточной массой тела, следует признать необходимой не только борьбу с негативными поведенческими ФР, но и увеличение физических нагрузок, что требует дальнейшего развития эффективных программ физической реабилитации у больных АГ на амбулаторном этапе.

Цель исследования - оценить клиническую эффективность физической реабилитации у больных АГ с применением циклических тренажеров и статико-динамических нагрузок с отягощением, проводимой в амбулаторных условиях.

В открытое проспективное рандомизированное исследование были включены 122 пациента мужского пола с АГ II стадии (в том числе 62 больных с мягкой АГ и 60 больных - с умеренной), средний возраст составил 37±4,8 года, давность заболевания - 3,2±0,4 года.

В исследование не включали пациентов с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, индексом массы тела более 30 кг/см² и сопутствующими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Для определения эффективности предложенной нами программы физической реабилитации были сформированы две группы, сопоставимые по возрасту: 1-я группа, положительный контроль - 31 больной АГ, получал медикаментозную терапию согласно рекомендациям ВНОК (2010), 2-я группа (основная) - 91 больной АГ, у которого наряду с медикаментозной терапией использовали программы физической реабилитации.

В зависимости от вида предложенных физических нагрузок основная группа была дополнительно разделена на две подгруппы. В подгруппе 2А (n=44) на фоне базисной антигипертензивной терапии проводили дополнительно занятия лечебной гимнастикой с применением статических нагрузок с отягощением. Упражнения выполнялись в течение 40 мин, сначала в изометрическом режиме, при исходном положении сидя или стоя, с удержанием в вытянутых руках гантелей массой 1-2 кг. Обязательным условием являлось сочетание упражнений в изометрическом режиме с упражнениями в произвольном расслаблении мышц (постизометрическая релаксация) во временном соотношении 1:2 с последующими дыхательными упражнениями продолжительностью 4-6 мин. В подгруппе 2Б (n=47) дополнительно применяли сочетание лечебной гимнастики с механотерапией, для чего использовали циклические тренажеры (ножной вертикальный велоэргометр фирмы «Schiller») с последующей ходьбой по тредмилу, продолжительностью 6-8 мин со скоростью 2-3 км/ч с нулевым углом подъема. Всем пациентам подбор физических нагрузок проводили индивидуально с помощью велоэргометрии (ВЭМ) с учетом степени АГ и толерантности к физическим нагрузкам. Величина нагрузки в среднем составляла 60% от максимальной по ВЭМ с дальнейшим увеличением до 80%, продолжительность занятий - от 15 до 20 мин. Тренировочный уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС) определялся как 60% от максимальной возрастной нормы. Кардиотренировки проводились 3 раза в неделю в течение 3 мес, в остальные дни пациенты самостоятельно выполняли упражнения лечебной гимнастики. Кроме того, со всеми больными с АГ проводились групповые занятия в «Школе здоровья» с целью повышения уровня информированности о ФР развития сердечно-сосудистых осложнений, формирования мотивации к лечению и здоровому образу жизни. Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы осуществляли по динамике ЧСС и АД до начала терапии и после 3 мес лечения. Поведенческие ФР оценивали по опроснику ВОЗ CINDI Health Monitor (2008), приверженность к лечению - по вопроснику Мориски-Грина, уровень самоуважения - по шкале Розенберга.

Дополнительно была сформирована группа отрицательного контроля (3-я группа) из 25 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Индивидуальное информированное согласие на использование материалов обследования в научных исследованиях получено от каждого обследуемого.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 7.0. Для сравнения зависимых выборок применялся U-крите­рий Манна-Уитни, для сравнения независимых выборок - Z-критерий знаков. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Интегральная оценка поведенческих ФР развития ССЗ у 122 больных АГ показала, что курили 38 (31,1%) пациентов, наличие психоэмоционального стресса выявлено у 78 (63,9%), вредные пищевые привычки - у 98 (80,3%), малоподвижный образ жизни - у 88 (72,1%), избыточная масса тела - у 77 (63,1%). Исходный уровень знаний о ФР развития ССЗ был низкий, всего 18 (14,7%) больных АГ назвали основной целью лечения АГ снижение риска развития осложнений, 107 (87,7%) не знали границы нормального уровня АД; низкую физическую активность как фактор, способствующий повышению АД, отметили 20 (16,4%), регулярно вели дневник динамики АД только 11 (9%), аппарат для измерения АД имели всего 42 (34,4%). Выявлена низкая приверженность к лечению - приверженными (4 балла по шкале Мориски-Грина) были только 15 (12,3%) больных; отмечался низкий уровень самоуважения по шкале Розенберга: в 1-й группе - 24,4±5,6 балла, в подгруппе 2А - 23,8±4,9 балла, в подгруппе 2Б - 23,7±6,6 балла, в 3-й группе - 30,1±1,7 балла.

Анализ результатов проведения курсов кардиотренировок и обучения пациентов с АГ в «Школе здоровья» показал высокую эффективность физической реабилитации в амбулаторных условиях. Положительная динамика зависела от вида и объема физических нагрузок. Так, изменения уровня АД и ЧСС покоя были более выражены во 2-й группе, чем в 1-й (табл. 1).

Уровень самоуважения по шкале Розенберга увеличился у всех обследуемых: 1-я группа - на 28,4%, подгруппа 2А - на 38,1%, подгруппа 2Б - на 44,5% (табл. 2).

В результате занятий в «Школе здоровья» повысился уровень информированности у всех обследуемых пациентов с АГ. После обучения 117 (95,9%) больных АГ знали о целях снижения и границах нормального АД, 111 (91%) начали вести дневник самоконтроля АД, 102 (83,6%) контролировали энергетическую ценность пищи (уменьшили употребление животных жиров, кофе, поваренной соли и увеличили употребление растительных жиров, овощей, кисломолочных продуктов), 117 (95,9%) приобрели тонометры, 23 (60,5%) из числа курящих сократили количество выкуриваемых в день сигарет.

Применение физической реабилитации в амбулаторных условиях по сравнению с изолированной медикаментозной терапией у больных АГ позволяет бороться с негативными поведенческими ФР (избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни) и с большей эффективностью добиваться целевого уровня АД. В нашем исследовании доказана эффективность физических упражнений у больных АГ, при этом наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась при кардиотренировках с применением циклических тренажеров.