Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дементьева И.И.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Чарная М.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Морозов Ю.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Первый опыт использования отечественного рекомбинантного фактора VIIа (Коагил-VII) при массивном рефрактерном кровотечении в кардиохирургии

Авторы:

Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(3): 74‑75

Просмотров: 290

Загрузок: 3

Как цитировать:

Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Первый опыт использования отечественного рекомбинантного фактора VIIа (Коагил-VII) при массивном рефрактерном кровотечении в кардиохирургии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(3):74‑75.
Dement'eva II, Charnaia MA, Morozov IuA. The first experience of domestic recombinant factor VIIa (Coagil-VII) using for massive refractory bleeding in cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(3):74‑75. (In Russ.).

?>

Одним из наиболее частых и опасных осложнений кардиохирургических вмешательств является повышенная кровоточивость. Риск развития кровотечения во многом зависит от вида, длительности и температурного режима проведения вмешательства, степени разведения плазменных факторов свертывания крови, а также нарушений тромбоцитарного звена гемостаза и активации фибринолиза [8]. В последние годы у пациентов с различными по этиологии массивными кровотечениями успешно применялся рекомбинантный активированный фактор VII (НовоСэвен, «НовоНордиск», Дания) [3, 6, 12]. Многочисленные исследования показали, что НовоСэвен является эффективным и безопасным для остановки массивных рефрактерных кровотечений нехирургического генеза у больных, оперированных на сердце [9, 10]. Кроме того, применение препарата позволяет уменьшить объемы трансфузий донорской крови и ее компонентов, а следовательно, снизить риск развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде [2, 11].

Сравнительно недавно на фармацевтическом рынке России появился отечественный препарат активированного фактора VII (Коагил-VII, «Лекко»). Сведения об использовании Коагил-VII в кардиохирургии отсутствуют. Приводим наш первый опыт его применения у пациента после операции на аорте в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Больной Ю., 44 года, диагноз: расслоение аорты II типа по DeBakey, тромбоз ложного канала аорты; ишемическая болезнь сердца.

В условиях остановки кровообращения и глубокой гипотермии выполнена операция протезирования восходящей аорты и ее дуги, маммарокоронарное шунтирование. Длительность ИК составила 152 мин, пережатия аорты - 40 мин, остановки кровообращения - 22 мин; минимальная температура - 18 °С.

До операции система гемостаза характеризовалась умеренной тромбоцитопенией (168·109/л), снижением активности естественных антикоагулянтов (антитромбин III - 72,8%, протеин С - 68%), торможением фибринолитической активности (время фибринолиза - 965 с).

После окончания ИК и нейтрализации гепарина протамина сульфатом в коагулограмме выявлялась умеренная гипофибриногенемия (1,63 г/л). На фоне гемостатических мероприятий с введением свежезамороженной плазмы регистрировалась нормализация активности антитромбина III и протеина С, но фибринолитическая активность оставалась сниженной.

После перевода больного в отделение кардиореанимации в анализах свертывающей системы крови сохранялась гипофибриногенемия (1,62 г/л) на фоне снижения числа тромбоцитов до 127,7·109/л. За 6 ч наблюдения темп геморрагического отделяемого по дренажам составил 1,94 мл/мин (116,7 мл/ч). Пациенту проводилась гемостатическая терапия, включавшая переливание свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, эритроцитной массы, аминокапроновой кислоты без клинического эффекта. Был введен препарат Коагил-VII в дозе 90 мкг на 1 кг массы тела. При этом в коагулограмме отмечалось лишь уменьшение протромбинового времени (ПТВ) с 30,2 до 14,0 с без изменения других показателей. В связи с сохраняющимся высоким темпом кровопотери (2,2 мл/мин, или 133,3 мл/ч) принято решение о выполнении рестернотомии, во время которой источник кровотечения обнаружен не был.

Через 6 ч после введения Коагил-VII регистрировалось восстановление ПТВ до исходных значений (31,3 с), сохранялась гипофибриногенемия (1,71 г/л), тромбоцитопения (149,3·109/л) с нормальной функцией тромбоцитов (АДФ-агрегация - 62,3%).

Кровотечение продолжалось с темпом 1,7 мл/мин (100 мл/ч), несмотря на проводимую активную гемостатическую терапию. В связи с этим больному повторно был введен Коагил-VII в аналогичной дозировке. В анализах крови отмечено уменьшение ПТВ до 14,5 с, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 78,5 с, нормализация уровня фибриногена (2,75 г/л), сохранение тромбоцитопении (154,4·109/л) при нормальной функции тромбоцитов (АДФ-агрегация - 45,5%), снижение активности антитромбина III и протеина С. Фибринолитическая активность характеризовалась выраженной депрессией (время фибринолиза 2100 с). Темп кровотечения оставался высоким, в связи с чем больному выполнена вторая рестернотомия, в ходе которой явный источник кровотечения вновь не обнаружен.

В коагулограмме после выполнения второй рестернотомии: увеличение ПТВ до 42,9 с и АЧТВ до 88,7 с, снижение функциональной активности тромбоцитов (АДФ-агрегация - 29,3%) при нормальном их числе (259,5·109/л).

После третьего введения Коагил-VII (в дозе 90 мкг/кг массы тела) отмечено уменьшение ПТВ до 15,0 с, АЧТВ до 39,0 с, функция тромбоцитов оставалась резко сниженной (АДФ-агрегация - 21,1%). На этом фоне регистрировалось постепенное снижение темпа кровопотери с полной остановкой кровотечения на 2-е сутки после операции.

Обсуждение

Приведенные данные показали, что использование Коагил-VII в дозе 90 мкг на 1 кг массы тела сопровождалось кратковременным (не более 3 ч) и незначительным уменьшением темпа кровопотери, причем это отмечалось даже при многократном введении препарата. В отличие от Коагил-VII применение НовоСэвен было эффективным у всех больных без явного источника кровотечения, и его однократная инфузия даже в недостаточной или уменьшенной (менее 70 мкг на 1 кг массы тела) дозе приводила если не к полному, то к резкому снижению кровоточивости [4]. Нам сложно судить, что явилось причиной остановки кровотечения в данном клиническом наблюдении: трехкратное введение Коагил-VII или массивная гемостатическая терапия?

При анализе влияния Коагил-VII на систему гемостаза можно отметить, что препарат уменьшает ПТВ и АЧТВ, однако этот эффект кратковременный (не более 4 ч) с последующим восстановлением их значений до исходных. Использование НовоСэвен приводит к длительному (до 24 ч) уменьшению значений этих показателей. В отличие от НовоСэвен не выявлено стимулирующего действия Коагил-VII на тромбоциты. Поэтому можно предположить, что отсутствие усиления реакции выброса из тромбоцитарных гранул биологически активных веществ не приводит к дополнительной генерации тромбина и образованию гемостатической пробки в месте повреждения сосуда, а также не содействует агрегации и адгезии тромбоцитов к сосудистому эндотелию [5]. Подтверждением отсутствия влияния Коагил-VII на тромбоциты служит то, что мы не выявили усиления фибринолитической активности у пациента за счет адсорбции на плазматической мембране активированных тромбоцитов отдельных фибринолитических компонентов, которые содействуют, как правило, ускорению фибринолитических реакций [1].

Таким образом, наше клиническое наблюдение свидетельствует, что использование препарата Коагил-VII в дозе 90 мкг на 1 кг массы тела при массивном рефрактерном кровотечении нехирургического генеза не приводит к стойкому длительному гемостатическому эффекту даже при многократном введении. У данного пациента отсутствовали общеизвестные причины для неэффективности рекомбинантного фактора VIIa (выраженный метаболический ацидоз, гипотермия, отсроченное введение препарата) [7], поэтому вопрос об адекватной дозе Коагил-VII для лечения и профилактики повышенной кровоточивости у кардиохирургических пациентов остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail