В связи с увеличением продолжительности жизни населения, улучшением качества оказания медицинской помощи все большее число людей достигают преклонного возраста, в связи с чем вопросы оказания им эффективной медицинской помощи приобретают все большую актуальность. Лидирующее место среди заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста занимают болезни сердечно-сосудистой системы [1, 3, 4, 16]. Основные проявления физиологического старения связаны с ограничением функционального резерва жизненно важных органов и систем, снижением регенераторных и адаптационных возможностей организма. У пожилых гораздо чаще встречаются сопутствующие заболевания, оказывающие влияние как на естественное развитие болезней сердечно-сосудистой системы, так и на течение послеоперационного периода. Так, еще в 70-80-е годы XX века отмечалась тенденция к отказу от активной хирургической тактики у пожилых пациентов в большинстве клиник мира, к ней старались прибегать лишь в крайних случаях [2, 3]. Е. Nowicki и соавт. [15], изучив данные реестра сердечно-сосудистых заболеваний Англии за период с 1990 по 1999 г., приводят сведения, что средний возраст пациентов, подвергшихся кардио­хирургическому вмешательству, увеличился с 64,7 года в 1990 г. до 67,0 года в 1999 г. При этом наиболее яркие изменения отмечались в группе пациентов старше 80 лет, перенесших операцию на митральном клапане. Операции у 80-летних в 1990 г. выполнялись крайне редко, но к 1999 г. эта группа составляла 12,4% среди всех пациентов с подобными вмешательствами [15]. Прогресс в области анестезио­логии, перфузиологии, разработка более эффективных методов защиты миокарда и улучшение интраоперационного мониторинга позволяют достичь результатов, сравнимых с таковыми у пациентов более молодого возраста. Несмотря на увеличение количества операций на сердце у лиц пожилого и старческого возраста, эта когорта больных остается группой высокого риска в кардиохирургии. В большинстве работ, выполненных в последние годы, указывается на довольно большое число послеоперационных осложнений.

Цель исследования - оценить непосредственные результаты протезирования митрального клапана у пациентов старше 65 лет.

За период с 2000 по 2013 г. в отделении хирургии приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН протезирование митрального клапана (ПМК) выполнено у 107 пожилых пациентов (34 мужчины, 73 женщины), что составило 8,9% от общего числа оперированных по поводу митрального порока. Возраст больных составил от 65 до 75 лет (средний 68,0±2,8 года). Длительность анамнеза основного заболевания составила от 1 года до 65 лет, в среднем 22,8±17,7 года. Длительность анамнеза у больных с ревматическими пороками была значительно больше, чем у пациентов с дегенеративными пороками, превышая последнюю в 3,7 раза.

У 69 (64,5%) пациентов имелась сердечная недостаточность III и IV функционального класса по классификации NYHA. В этиологии пороков ведущую позицию занимали дегенеративные поражения - 65 (60,7%). Пороки ревматической этиологии выявлены у 30 (28,1%) больных, ишемическая митральная недостаточность - у 12 (11,2%). У абсолютного большинства пациентов имелась сопутствующая патология: одно сопутствующее заболевание - у 99 (92,5%) больных, одновременно 2 заболевания и более - у 71 (66,4%), 3 и более - у 34 (31,8%). Структура сопутствующей патологии представлена в табл. 1.

В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполняли общеклиническое исследование по стандартному протоколу, которое дополняли применением инструментальных методов, в том числе селективной коронарографии. Для оценки результатов хирургического вмешательства интраоперационно использовали чреспищеводную эхокардиографию.

Всем пациентам выполнено ПМК. Доступ к сердцу выполняли из полной продольной срединной стернотомии. Подключение аппарата искусственного кровообращения осуществляли по схеме аорта-полые вены. Основной этап проводился в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и системной гипотермии с охлаждением до 30-32 °С. Изолированное ПМК выполнено в 57 (53,3%) случаях, ПМК в сочетании с пластикой трикуспидального клапана по Де Вега - в 38 (35,5%). Аортокоронарное шунтирование дополнительно выполнено 12 (11,2%) пациентам, тромбэктомия из левого предсердия (см. рисунок на цв. вклейке) - 18 (16,8%).

Летальность составила 2,8% (умерли 3 пациента). Причинами летальных исходов были в 1 случае - спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка, в 2 случаях - полиорганная недостаточность на фоне сложных нарушений ритма, резистентных к медикаментозной терапии. Нелетальные осложнения отмечены у большинства пациентов. Среди осложнений ведущие позиции занимали сердечно-сосудистая недостаточность, обусловившая необходимость проведения кардиотонической поддержки более 72 ч - у 32 (29,9%) пациентов, нарушения ритма сердца и проводимости, которые потребовали проведения временной электрокардиостимуляции в течение 1-7 дней - у 27 (25,2%). В 6 случаях имплантированы постоянные водители ритма, из них 2 - по поводу выявленного в предоперационном периоде синдрома Фредерика; в 3 - показанием служила послеоперационная полная поперечная блокада с частотой сердечных сокращений <35 в минуту, в 1 - брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Неврологические нарушения в виде острого психоза и послеоперационного делирия отмечены у 12 (11,2%) больных. Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 14,4±3,5 дня. Во всех случаях, когда проводилась пластика трикуспидального клапана по Де Вега, функция его, по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, признана удовлетворительной. Регургитация на трикуспидальном клапане не превышала I степень.

Мировые тенденции указывают на увеличение количества операций на митральном клапане у больных пожилого и старческого возраста. Это связанно с увеличением продолжительности жизни населения и, как следствие, увеличением популяции людей старше 65 лет, улучшением материально-технического обеспечения медицинских учреждений. Кроме того, множество исследовательских работ посвящено возрастным особенностям этой группы пациентов. В литературе все чаще встречаются исследования в группах пациентов старше 70 и 80 лет. Тем не менее хирургическое вмешательство в этой группе ассоциировано с высоким риском развития летальных и нелетальных осложнений [1, 3, 7]. Так, по данным исследования C. Akins и соавт. [5], летальность после протезирования митрального клапана составила 12%. G. Ailawadi и соавт. [6] в исследовании с участием 117 пациентов старше 75 лет отметили летальность 23,4%. Однако, по данным многих авторов, летальность при изолированном ПМК составила от 1,5 до 6,5% [8, 12]; сообщается о коротких сроках пребывания в стационаре и низкой частоте развития неврологических осложнений [6, 10]. При исследовании долгосрочной выживаемости многие авторы пришли к выводу, что пластические операции оказываются более результативными, чем протезирование. V. Thourani и соавт. [17] в исследовании с участием 1250 пациентов старше 65 лет получили 10-летнюю выживаемость 46% при протезировании против 62% после пластики митрального клапана. А. Gogbashian и соавт. [11] в исследовании с участием 292 пациентов старше 70 лет получили 5-летнюю выживаемость 63% после протезирования и 81% после пластической коррекции порока.

В наше исследование не вошли пациенты, которым выполнялись пластические операции на митральном клапане, поскольку число таких больных оказалось недостаточным для проведения сравнительного анализа. По данным литературы, собственно возраст не является фактором риска. Среди факторов риска наиболее часто выделяют снижение фракции выброса левого желудочка (менее 40%), экстренный характер вмешательства, почечную недостаточность, высокий функциональный класс по классификации NYHA, однако статистическая значимость их не подтверждена [7, 14, 17]. По данным J. Nloga и соавт. [14], в исследовании у 129 пациентов старше 80 лет единственным статистически значимым фактором риска оказалась дегенеративная этиология порока митрального клапана (отношение шансов 0,3 при 95% доверительном интервале от 0,0 до 1,6; p=0,01). Помимо высокой частоты развития осложнений выполнение хирургического этапа в этой группе пациентов сопряжено с рядом технических трудностей. Так, снижение эластических свойств сосудистой стенки в сочетании с фиброзом и кальцинозом увеличивают риск развития спонтанных разрывов структур сердца и магистральных сосудов. Повышается риск развития тромбоэмболии атероматозными и кальциевыми массами во время канюляции аорты и после выполнения декальцинации тканей. Выраженный кальциноз фиброзного кольца ограничивает возможности хирурга при проведении декальцинации; у пожилых пациентов в большинстве случаев выполняются методики укрепления хирургического шва как при имплантации протеза, так и при герметизации полостей сердца и магистральных сосудов. Тромбоз левого предсердия в группе пожилых пациентов с митральными пороками является частым осложнением основного заболевания. В нашем исследовании тромбоз левого предсердия выявлен у 18 (16,8%) больных. По данным литературы, к факторам, способствующим тромбообразованию в левом предсердии, относят преобладание в патофизиологии порока стеноза в сочетании с фибрилляцией предсердий. В нашем исследовании среди 40 пациентов с I и II группой порока митрального клапана в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий тромбоз левого предсердия выявлен у 18 (45%). Из них 7 (6,5%) имели в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения различной степени тяжести.

Необходимость выполнения тромбэктомии, лигирования и ушивания ушка левого предсердия с целью профилактики тромбоза увеличивает длительность искусственного кровообращения. Выраженный остеопороз грудины, образование переломов во время ретракции являются еще одной отличительной чертой при выполнении хирургических манипуляций в этой группе пациентов. У пожилых часто возникает необходимость в проведении рестерноррафии и реостеосинтеза грудины. В нашем исследовании реостеосинтез грудины по методике Робичек был использован у 8 (7,5%) больных. Инволютивные изменения в системе гемостаза, повышение проницаемости сосудистой стенки, сокращение клеточной популяции тромбоцитарного звена приводят к более массивной кровопотере, высокому темпу отделяемого по дренажам, образованию гематом, в том числе в области перикарда. Совокупность этих факторов увеличивает общую продолжительность хирургического вмешательства и, безусловно, оказывает влияние на течение послеоперационного периода и развитие осложнений.

Таким образом, выполнение хирургических манипуляций у пациентов пожилого и старческого возраста сопряжено не только с высоким риском развития летальных и нелетальных осложнений, но и с большими техническими трудностями. Результаты последних исследований естественного течения митрального порока сместили тактику в отношении пациентов пожилого и старческого возраста от консервативной тактики к концепции раннего хирургического вмешательства (до развития признаков дисфункции левого желудочка) [11, 16]. Концепция раннего хирургического вмешательства связана с долгосрочной выживаемостью, снижением риска необходимости проведения повторного вмешательства, сокращением количества ежегодных госпитализаций [9, 10, 12]. При этом отмечена продолжительность жизни, сопоставимая с ожидаемым сроком жизни населения в целом, улучшается качество жизни пациентов. Нами продемонстрирована низкая летальность при протезировании митрального клапана у лиц данной группы. На современном этапе при хирургическом лечении пороков митрального клапана сердца у больных старше 65 лет удается добиться удовлетворительных результатов, сопоставимых с результатами хирургического лечения пациентов более молодого возраста.