Реваскуляризация миокарда и нижней конечности у больной сахарным диабетом с критической ишемией нижней конечности и тяжелой безболевой ишемией миокарда

Сахарный диабет (СД) - независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них [10, 23, 24, 32]. СД увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), ишемии головного мозга и заболеваний периферических артерий более чем в 4 раза, существенно ухудшая прогноз у пациентов с сосудистыми заболеваниями [23, 28]. Вместе с тем СД приблизительно от 2 до 4 раз увеличивает риск развития критической ишемии нижней конечности (КИНК) - конечной стадии клинической манифестации заболеваний периферических артерий, что является одной из основных причин ампутации конечности [39]. В свою очередь КИНК у пациентов с СД является независимым фактором сердечно-сосудистой смертности, сравнимым с наличием тяжелой ИБС [6, 11-13, 19, 21, 29, 30, 34, 40, 42, 45]. Несмотря на ранее проведенные исследования, в которых показана роль заболеваний периферических артерий как независимого фактора риска развития осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, тактика лечения ИБС у больных КИНК остается неопределенной. В том числе это касается и пациентов, у которых исходно имеются показания к реваскуляризации миокарда [15, 41]. Существующие рекомендации освещают только отдельные моменты ведения пациентов с СД и КИНК. Так, имеются алгоритмы определения предоперационного риска у пациентов перед несердечными сосудистыми операциями [4], определена тактика ведения пациентов с периферическим атеросклерозом и КИНК [3, 4, 14, 15], четко сформулированы показания и выбор метода реваскуляризации у пациентов с ИБС [2, 25, 27]. Однако тактика ведения пациентов, имеющих сочетание ИБС, СД и КИНК, в должной мере не разработана, нуждается в определении тактики диагностики и лечения ИБС у пациентов данной категории. Мы приводим клинический случай, в котором представлена тактика лечения больной СД 2-го типа с КИНК и тяжелой безболевой ишемией миокарда (БИМ).

Пациентка Н., 78 лет, поступила в Эндокринологический научный центр Минздрава России с жалобами на наличие раневого дефекта в левой пяточной области, интенсивные постоянные боли в левой нижней конечности. Боли за грудиной не беспокоили.

Из анамнеза известно, что пациентка более 20 лет страдает СД 2-го типа. Эпизодически отмечала повышение артериального давления - АД (максимально до 180/80 мм рт.ст.), адаптирована к АД 130/80 мм рт.ст. Данных, подтверждающих перенесенные инфаркты или инсульты, не выявлено. Постоянно принимала гликлазид 60 мг/сут, аспирин, периодически периндоприл. В течение 3 лет беспокоило ощущение «онемения» и «покалывания» в икроножных мышцах, больше слева, без четкой связи с физической нагрузкой.

В 2009 г. впервые появился язвенный дефект пяточной области левой стопы; выполнено стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПкА). Однако в связи с сохранением трофической язвы левой стопы и развитием рестенозов в стентах в 2010 г. проведены две повторные баллонные ангиопластики. В мае 2011 г. в связи с вновь развившейся критической ишемией левой нижней конечности, обусловленной окклюзией в стентах ПБА, выполнено бедренно-подколенное шунтирование. В течение 1 мес после шунтирования вновь по­явились интенсивные боли в покое в левой стопе, образовалась рана левой пяточной области. При проведении дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлена окклюзия бедренно-подколенного шунта, окклюзия в стентах ПБА, ПкА и окклюзии артерий голени.

При поступлении состояние больной средней тяжести, что было обусловлено наличием гнойно-некротической раны стопы, признаками интоксикации и выраженными постоянными болями в левой нижней конечности, требовавшими введения аналогов наркотических анальгетиков до 4-5 раз в сутки. АД 150-160/80-90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений около 90 уд/мин. Температура тела 37,2 °С. В анализах крови выявлено незначительное снижение уровня гемоглобина - 117 г/л, лейкоцитоз (10,3·10⁹/л), повышение СОЭ до 36 мм/ч. Холестерин липопротеидов низкой плотности 3 ммоль/л, креатинин 59 мкмоль/л, калий 4,1 мкмоль/л. Уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) 8,7%, уровень глюкозы в крови в течение суток 9-13 ммоль/л.

Больной назначена двухкомпонентная антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг и клопидогрел 75 мг/сут), β-адреноблокаторы (метопролол сукцинат 100 мг/сут), блокаторы кальциевых каналов (фелодипин 5 мг/сут), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл 5 мг/сут), статины (розувастатин 10 мг/сут), антибиотики (фиксированная комбинация цефоперазона и сульбактама в дозе 2 г/сут). Уровень НbА1с и значения суточной гликемии свидетельствовали о декомпенсации углеводного обмена, что явилось показанием к назначению инсулинотерапии, которая проводилась по интенсифицированной схеме: гларгин (16 ед/сут) и инсулин аспарт (вводился в зависимости от уровня глюкозы в крови - от 6-8 ед перед основными приемами пищи). Больной проводили перевязки раны стопы с применением раствора повидон-йод.

При поступлении на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировалась небольшая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6. На серии ЭКГ в течение суток отмечалась динамика положения сегмента ST - от выраженной депрессии до почти полного «восстановления» до изолинии (рис. 1).

При эхокардиографии нарушений локальной и глобальной сократимости выявлено не было, значимой гипертрофии миокарда и клапанных пороков также не обнаружено. Уровень тропонина Т при двукратном измерении оставался отрицательным, что позволило исключить острый некроз миокарда.

Наличие КИНК у больной, сопровождающееся выраженными болями и прогрессирующим развитием раны на стопе, требовало проведения реваскуляризации конечности в кратчайшие сроки. Однако признаки тяжелой ишемии миокарда на ЭКГ, даже в отсутствие «стенокардических» болей или их эквивалентов, явились критерием высокого операционного риска перед несердечным хирургическим вмешательством, что определяло показания к коронарографии (КГ) до вмешательства на конечности. Больной проведена КГ, при которой выявлены гемодинамически незначимое поражение передней межжелудочковой артерии, стеноз 90% проксимальной трети огибающей артерии, а также короткая окклюзия проксимальной трети правой коронарной артерии - ПКА (рис. 2).

Данные КГ позволили предполагать, что поражение огибающей артерии (ОА) является симптом-связанным. Учитывая рецидивирующую ишемию миокарда, несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии, больной в первую очередь было показано проведение реваскуляризации миокарда - стентирование ОА. Вместе с тем выраженные боли в конечности, быстро нарастающая ишемия конечности требовали скорейшего проведения реваскуляризации конечности. Таким образом, было принято решение об одномоментном проведении реваскуляризации миокарда и конечности.

В первую очередь выполнено стентирование ОА, имплантирован стент с лекарственным покрытием, кровоток по артерии восстановлен полностью - TIMI III (рис. 3).

Сразу же после вмешательства на КА проведена баллонная ангиопластика со стентированием ПБА, ПкА, баллонная ангиопластика артерий голени. Удалось достичь адекватного антеградного кровотока до пальцев стопы (рис. 4).

После рентгенэндоваскулярного вмешательства боли в конечности у больной полностью прекратились, на ЭКГ признаки ишемии миокарда не регистрировались.

В дальнейшем в связи с отсутствием по данным эхокардиографии нарушения локальной кинетики левого желудочка в плановом порядке (на 5-й день после первого вмешательства) выполнены реканализация и баллонная ангиопластика со стентированием правой КА. После вмешательства кровоток по ПКА TIMI III (рис. 5).

На фоне лечения симптомы критической ишемии регрессировали: болей в конечности не было, нормализовались температура тела и уровень лейкоцитов крови, рана стопы «очистилась» и хорошо регенерировала. Нормализовался уровень АД, сегмент ST на ЭКГ оставался на изолинии, ангинозных приступов и их эквивалентов не было. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, средняя частота сердечных сокращений за сутки составила 62 уд/мин, значимых нарушений ритма и проводимости, признаки интермиттирующей ишемии миокарда не регистрировались. Кроме того, больная была обучена принципам самоконтроля уровня глюкозы в крови и технике введения инсулина, на фоне чего удалось достичь индивидуального целевого уровня 7-8 ммоль/л в течение суток. Выписана на 12-й день после госпитализации.

Подобное сочетанное атеросклеротическое поражение сосудистого русла у пациентов с СД весьма распространено. По данным J. Alcázar и соавт. [5], при обследовании 156 (21,6%) пациентов диагностировано сочетанное поражение коронарных сосудов и артерий нижних конечностей. Эти данные подтверждены в международных исследованиях REACH (Reduction in Atherothrombosis for Continued Health) и AGATHA (A Global Atherothrombosis Assessment), где более чем у 60% пациентов имелись признаки КИНК, требующей хирургического вмешательства [22, 44].

БИМ для больных СД является характерной формой ИБС [43]. По данным литературы, распространенность БИМ представляется достаточно высокой. Так, в исследовании E. Cosson [9], по данным КГ, около 27% пациентов СД имеют БИМ. Структура большинства исследований, посвященных распространенности БИМ, предусматривает активное выявление ишемии миокарда - проведение нагрузочных тестов. Нередко также для постановки диагноза БИМ используются данные, полученные при холтеровском мониторировании ЭКГ - изменение конечной части комплекса QRST, что может несколько преувеличивать данные о распространенности БИМ. В нашем случае у больной имелись признаки ишемии миокарда в покое - преходящая депрессия сегмента ST на ЭКГ в 2 смежных отведениях и более. Эти изменения в отсутствие стенокардии или ее эквивалентов послужили основанием для постановки диагноза БИМ. Несомненные признаки ишемии миокарда на ЭКГ покоя у больной отражали тяжесть ишемии миокарда. Частота развития БИМ покоя, в частности у больных СД и КИНК, остается до конца не из­ученной. Однако можно предполагать, что именно эта форма является наиболее опасной и ассоциирована с высоким риском внезапной смерти.

По данным литературы, имеются некоторые разногласия по поводу поражения коронарных артерий (КА) у больных БИМ. По некоторым данным, для больных БИМ характерно многососудистое поражение КА, а по другим данным - многососудистое поражение КА одинаково часто встречается у больных с «безболевой» и клинически проявляющейся ишемией миокарда. Так, в одной из работ российских ученых [1] показано, что для больных с БИМ характерно двухсосудистое поражение КА и не характерно поражение ствола левой КА. Справедливо отметить, что в данном исследовании число пациентов с СД составило лишь 10%. По данным Y. Pena и соавт. [35], почти у 70% пациентов с СД и БИМ, подтвержденной положительным нагрузочным тестом с использованием однопротонной эмиссионной томографии, имелось многососудистое поражение КА.

Проводимая нашей пациентке медикаментозная терапия соответствовала определению «оптимальной» или недавно принятому термину, введенного американскими и одобренный европейскими медицинскими экспертами, «медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекомендациям» - guideline-direct medical therapy (GDMT) [20]: больной были назначены двойная антиагрегантная терапия, β-адреноблокаторы и статины. Кроме того, пациентке была подобрана сахароснижающая, ангиангинальная, антигипертензивная и антибактериальная терапия. По данным литературы, частота назначения аспирина больным СД и КИНК достигает 100%. Нашей пациентке в качестве второго антиагреганта назначен клопидогрел. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества кардиологов [16], возможно назначение любого тиенопиридина. В связи с этим в работах, посвященных лечению КИНК у больных СД, нередко встречается применение комбинации аспирина и тиклопедина [17, 18, 46]. Терапия β-адреноблокаторами и статинами у больных СД и КИНК является одной из ключевой, так как эти препараты способны улучшать прогноз, снижать риск смерти и частоту развития инфаркта миокарда [18, 25, 36], а также снижать риск хирургического вмешательства при несердечных сосудистых операциях [7, 33, 37, 38]. Несмотря на известную эффективность и целесообразность терапии препаратами данной группы у больных СД и КИНК, частота назначения этих лекарств остается недостаточно высокой. Так, в работе F. Liistro и соавт. [31], посвященной оценке влияния КИНК на прогноз у больных СД, которые перенесли реваскуляризацию миокарда, частота назначения β-адреноблокаторов составила 74%, а статинов - 80%. В исследовании PREVENT III [8] всего 46% пациентов получали терапию статинами, а лечение β-адреноблокато­рами - только 48%. Успех лечения КИНК у больных СД в том числе заключается в проведении оптимальной медикаментозной терапии с достижением целевых значений частоты сердечных сокращений и уровня липопротеидов низкой плотности. Поэтому все больные СД и КИНК в отсутствие противопоказаний должны получать терапию антиагрегантами, β-адреноблокаторами и статинами, сопровождающуюся сахароснижающей терапией.

Очевидно, что пациенты с СД и КИНК относятся группе очень высокого риска. В связи с этим ИБС (в частности ее тяжелые формы) должна быть диагностирована до вмешательства на конечности. Индивидуально для каждого больного должна быть проведена оценка сопутствующих факторов, влияющих на исход заболевания. Остается неясным перечень необходимых обследований для определения тяжести ИБС у больных СД и КИНК: у кого возможно ограничиться анализом ЭКГ и данными эхокардиографии, кому показано проведение тестов для выявления индуцированной ишемии миокарда, а кому сразу необходимо проведение инвазивного обследования - КГ. Согласно Российским рекомендациям [3, 4], больным с КИНК показано проводить нагрузочную эхокардиографию. Однако нет четких указаний о сроках проведения этого исследования; повсеместное и обязательное применение такого теста у всех больных СД и КИНК, по нашему мнению, нерационально и увеличивает сроки до проведения реваскуляризации конечности.

Мы считаем, что проведение КГ всем больным данной категории необоснованно. Существующие рекомендации по инвазивной диагностике ИБС не могут в полной мере быть применены у пациентов данной группы. Сложность в определении показаний к КГ и сроков ее проведения у больных СД заключается в наличии самой КИНК, что ограничивает время и выбор методов диагностики ИБС и обусловливает необходимость в скорейшем вмешательстве на конечности.

Приведенный нами клинический случай демонстрирует пример тяжелой БИМ у больной СД и КИНК. Свое­временная диагностика и лечение тяжелых форм ИБС у больных такой категории позволяют предотвратить развитие инфаркта миокарда и смерть, а также улучшить непосредственные результаты лечения КИНК.