Функция почек после гибридных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом с преимущественным поражением коронарных и сонных артерий

Гибридные операции - рациональное использование двух методов лечения (традиционных открытых хирургических и рентгеноэндоваскулярных) для коррекции критических нарушений кровообращения в одном или в нескольких жизненно важных органах [3, 4, 6, 7]. Гибридные технологии значительно расширили возможности и повысили эффективность лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение гибридных технологий позволило снизить смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний на 4% [2]. Гибридные операции разделяются на одномоментные и этапные.

Одномоментными считаются сочетанные вмешательства с применением эндоваскулярных и открытых артериальных реконструкций, выполняемых в одной операционной без временной экспозиции. Этапными гибридными операциями являются сочетанные эндоваскулярные вмешательства и открытые артериальные реконструкции, выполняемые последовательно на одном госпитальном этапе.

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) поражены не только магистральные сосуды, но и микроциркуляторное русло, поэтому у больных этой категории повышен риск нарушения функции различных органов и тканей. По данным разных авторов, у больных, подвергшихся операциям на открытом сердце, ранний послеоперационный период сопровождается дисфункцией почек, которая вызывает снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в 20,6% случаев.

Цель исследования - оценка функционального состояния почек в послеоперационном периоде у больных, которым выполнено стентирование сонных артерий и применены различные методы реваскуляризации миокарда.

Основную (1-ю) группу составили 76 пациентов с МФА, которым выполнены стентирование брахицефальных артерий и аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Во 2-ю группу вошли 74 пациента, которым выполнено стентирование сонных артерий и АКШ на работающем сердце. Приоритетность стентирования сонных артерий и АКШ определяли по выраженности клинической симптоматики и степени поражения соответствующего артериального бассейна. Клиническая характеристика групп представлена в таблице.

Реваскуляризацию миокарда в 1-й группе осуществляли в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии раствором консол антеградно. На работающем сердце реваскуляризацию миокарда выполняли по методике «off-pump» с использованием систем стабилизации «Muqet» и «Medtronic». Стентирование сонных артерий проводили самораскрывающимися стентами Kristall под защитой головного мозга от материальной эмболии при помощи фильтров-ловушек FilterWire.

В послеоперационном периоде определяли и сравнивали с исходными показателями СКФ, которую рассчитывали по формуле Кокрофта-Голта, микроальбуминурию (МАУ), фракциональную экскрецию мочевины (ФЭМ), реабсорбируемую (РФВ) и экскретируемую (ЭФВ) фракцию воды, концентрационный коэффициент (КФ) [1, 5].

У пациентов обеих групп исходная СКФ статистически значимо не различалась (102,3 и 105,7 мл/мин в 1-й и 2-й группах соответственно). В 1-е сутки после операции у пациентов и 1-й, и 2-й групп наблюдалось статистически значимое снижение СКФ (82,6 и 88,6 мл/мин соответственно). Однако на 3-и сутки после операции у больных, которых оперировали без применения ИК, СКФ практически возвращалась на исходный уровень, тогда как у больных после АКШ с ИК оставалась низкой (103,6 и 80,8 мл/мин соответственно; р<0,05). Динамика СКФ в группах представлена на рис. 1.

Во 2-й группе больных исходный уровень МАУ был выше, чем в 1-й (39,6 мкг/мин против 24,2 мкг/мин; р<0,05), что свидетельствует об имеющейся у этих пациентов предрасположенности к дисфункции почек. Выполнение АКШ без ИК в этой группе позволило избежать нарушения функции почек в периоперационном периоде, тогда как у пациентов, перенесших АКШ с ИК, наблюдается увеличение уровня МАУ после операции (рис. 2).

Кроме того, у пациентов 2-й группы наблюдался исходно повышенный уровень ФЭМ (45,6% против 28,8% у пациентов 1-й группы; р<0,05). Реваскуляризация миокарда без ИК позволила снизить риск развития тубулопатии у больных этой группы, что выразилось в незначительном повышении ФЭМ после операции (47,3% на 1-е сутки и 48,5% на 3-и сутки АКШ без ИК; р>0,05). У больных 1-й группы наблюдалось повышение ФЭМ на 3-и сутки после хирургического лечения (67,1% против 28,8% исходно; р<0,05). Различия показателя ФЭМ на 3-и сутки после операции у пациентов 1-й и 2-й групп также были статистически значимы (67,1 и 48,5% соответственно; р<0,05). Динамика ФЭМ представлена на рис. 3.

У пациентов обеих групп уровень КК до операции и на 1-е сутки после нее статистически значимо не различался (0,68 и 0,73 в 1-й группе против 0,71 и 0,72 во 2-й). Вместе с тем на 3-и сутки после операции уровень КК в группе больных, перенесших АКШ с ИК, был значительно выше, чем во 2-й группе (1,34 и 0,89 соответственно; р<0,05) (рис. 4).

Показатели РФВ и ЭФВ в группах статистически значимо не различались на всех этапах исследования.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что применение ИК во время реваскуляризации миокарда после стентирования сонных артерий у пациентов с МФА приводит к более частому нарушению функции почек, что находит отражение в показателях СКФ (снижение), МАУ, ФЭМ, КК (повышение).