Исторически отделения интенсивной терапии и реанимации были приспособлены для лечения легочной, сердечной, почечной недостаточности как факторов заболеваемости и смертности, но вклад дисфункции головного мозга в повышение этих показателей недооценивался. В последние годы возрос интерес к проблеме осложнений в виде нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) при кардиохирургических операциях, в частности к развитию послеоперационного делирия и выявлению прогностических факторов его возникновения [6, 10, 12]. Это закономерно по нескольким причинам: делирий существенно увеличивает смертность, длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения, может сопровождаться возникновением когнитивных нарушений (до развития деменции), ведет к снижению качества жизни, обесценивая тем самым успешно проведенную операцию [8, 9]. Тенденция к повышению числа кардиохирургических пациентов пожилого возраста также повышает риск возникновения делирия и других осложнений в виде нарушения функции ЦНС.

Известно множество различных терминов для описания этого синдрома у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе «психоз», «острое сумеречное состояние», «энцефалопатия» и «острое нарушение мозгового кровообращения». Отечественные психиатры выделяют количественные и качественные нарушения сознания при так называемых соматогенных психозах [3].

К количественным нарушениям сознания относят оглушение, сопор, кому, а к качественным - делирий, онейроид, аменцию, сумеречное помрачение сознания.

В современной литературе [14] используется термин «делирий» для описания общих проявлений острой дисфункции мозга у больных, находящихся в критическом состоянии. Отличие делирия от аменции в большинстве случаев невозможно. Обычно можно выявить следующую последовательность симптоматики: депрессия или тревога, реже мания, бредовые и деперсонализационные расстройства, затем онейроидные и, наконец, аментивные. Особенностями синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний. Представители психиатрических школ большинства стран мира договорились о том, что делирий - это «этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования» [4]. Таким образом, делирий в понимании отечественных психиатров соответствует критериям острого делирия с психомоторным возбуждением и является наиболее легкой формой, онейроид - делирию без психомоторного возбуждения, умеренной степени выраженности, аменция - делирию без психомоторного возбуждения, тяжелому, часто подострому (с затяжным течением).

В соответствии с современной классификацией болезней [4] мы рассматривали все психотические проявления с нарушением сознания как делирий (легкий и умеренный - с возбуждением и тяжелый - без возбуждения), возникающий вне деменции или на фоне предшествующей деменции.

Многокомпонентные стратегии в области поиска прогностических факторов, профилактики и лечения делирия у пациентов, находящихся в кризисном состоянии, являются предметом многочисленных исследований [14]. В 60-70 годах XX века ретроспективные исследования выявили только три важных прогностических фактора повреждения ЦНС: возраст, гипоперфузию головного мозга и церебральную эмболию. Последующие исследования сфокусировались на причинах и механизмах послеоперационной когнитивной дисфункции и делирия, а также выявлении предрасполагающих факторов их возникновения [2, 5, 6, 10].

Выявление факторов риска (ФР) развития делирия поможет в выборе физической или фармакологической стратегии нейропротекции у кардиохирургических пациентов.

Цель настоящего исследования - изучение частоты развития послеоперационного делирия и прогностических факторов его возникновения у кардиохирургических больных.

В основу исследования положен ретроспективный (с 2005 по 2011 г.) анализ историй болезни 268 пациентов разного возраста с различным исходным неврологическим статусом, с разной основной патологией (ИБС, в том числе осложненной аневризмой левого желудочка, приобретенные пороки сердца).

Невролог до и после операции осматривал пациентов с целью исключения противопоказаний к операции, оценки наличия и динамики очаговой неврологической симптоматики. Пациенты до и после операции были осмотрены психиатром: исследовались когнитивные функции и уровень тревоги и депрессии клинически, а также при помощи тестов MMSE, пробы на запоминание 10 слов, шкал самооценки тревоги Шихана и депрессии Бека.

Реаниматологом-анестезиологом в ходе беседы и изучения истории болезни анализировались следующие факторы, предрасполагающие к развитию послеоперационного делирия: возраст >70 лет, пол, диагностированная цереброваскулярная болезнь, исходный когнитивный дефицит, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), степень риска по шкале EuroSCORE 5% или более, фракция выброса ≤40%, анамнестические данные о фибрилляции предсердий (ФП), сахарный диабет (СД).

В качестве интраоперационных ФР развития делирия рассматривали длительность искусственного кровообращения (ИК) >180 мин, длительность ишемии миокарда >120 мин, уровень гематокрита во время ИК ≤30%, потребность в переливании препаратов крови, уровень среднего давления при перфузии менее ≤50 мм рт.ст., потребность в инотропной поддержке, а также применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях ИК выполнена 126 пациентам (1-я группа), 60 пациентам выполнена операция АКШ с резекцией аневризмы левого желудочка (2-я группа), 82 пациентам выполнены операции протезирования митрального, аортального клапанов - 3-я группа. ИК проводили в режиме нормотермии. Объемная скорость перфузии на всем протяжении ИК составляла 2,5 л/мин·м². Среднее артериальное давление поддерживалось на уровне не ниже 50 мм рт.ст. Кардиоплегию осуществляли антеградным введением 1000 мл холодного (4 °С) раствора кустодиол.

Статистическую обработку данных выполняли с применением программы Statistica 6.0. Для проверки гипотезы о различии независимых выборок применяли U-критерий Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о наличии взаимосвязи 2 качественных признаков использовали критерий &khgr;² Пирсона для таблиц сопряженности 2×2. Для сравнения частоты воздействия ФР применяли показатель отношения шансов (OШ). Определяли чувствительность и специфичность прогностического фактора. В качестве границы статистической значимости принимали значение p=0,05.

Делирий был диагностирован у 77 (28,7%) пациентов, в том числе у 57 мужчин и 20 женщин. Из 77 больных, перенесших делирий, 49 (64%) были старше 70 лет.

Преобладали легкая и умеренная степень выраженности делирия (с психомоторным возбуждением) - у 68 (88%) человек. Тяжелый делирий наблюдался у 4 (5,2%) больных. Тяжелый делирий был связан с более неблагоприятным исходом (затяжным течением делирия - 3 случая, выраженным когнитивным дефицитом вплоть до деменции - 1). У 5 (6,5%) пациентов делирий развился на фоне деменции легкой степени выраженности.

В табл. 1 и 2 представлена частота изучаемых нами ФР развития послеоперационного делирия у включенных в исследование пациентов.

Для выявления прогностических факторов развития послеоперационного делирия пациентов разделили на две подгруппы: пациенты без развития послеоперационного делирия и пациенты с развившимся послеоперационным делирием (табл. 3).

Пациенты в возрасте старше 70 лет статистически значимо не преобладали ни в одной группе. Мужчин было больше в 1-й и во 2-й группах. Наличие цереброваскулярной болезни отмечено статистически значимо чаще у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й группой. Оценка риска по EuroSCORE традиционно считается критерием послеоперационных осложнений. Статистически значимые различия по этому критерию выявлены нами у пациентов 1-й группы (в сторону меньших значений) по сравнению с пациентами 2-й группы. Критерий низкой фракции выброса статистически значимо чаще выявлялся у пациентов 2-й группы, а наличие ФП в анамнезе - у пациентов 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой. Такие критерии развития послеоперационного делирия, как исходный когнитивный дефицит, ОНМК в анамнезе, наличие СД, по частоте выявления между группами статистически значимо не различались.

При сравнении интраоперационных прогностических факторов статистически значимо чаще у пациентов c АКШ и резекцией аневризмы левого желудочка (2-я группа) регистрировались следующие: длительность ИК >180 мин, длительность ишемии миокарда >120 мин, потребность в инотропной поддержке. Это связано прежде всего с исходным неудовлетворительным состоянием мио­карда (сниженная фракция выброса) и травматичностью самой операции, что требовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). По остальным критериям (уровню гематокрита во время ИК, потребности в гемотрансфузиях, уровне среднего артериального давления ≤50 мм рт.ст. во время ИК) статистически значимых различий между группами не выявлено.

Частота развития делирия после кардиохирургических операций составляет от 3 до 52%. Это связано с методами исследования, диагностическими критериями, числом пациентов, включенных в исследование. Важно, что 25% случаев послеоперационного делирия приходится на пациентов старше 70 лет [11]. В нашем исследовании послеоперационный делирий имелся в 28% случаев, в том числе у 21,7% пациентов старше 70 лет, что статистически значимо больше по сравнению с более молодыми пациентами (чувствительность 84%, специфичность 86%). Риск развития неврологического дефицита у этих пациентов связан прежде всего с материальной эмболией кальцификатами аорты и наличием цереброваскулярной болезни. Как правило, наличие выраженного атеросклероза восходящей аорты, которому часто сопутствуют заболевания сонных артерий и периферических сосудов, увеличивает риск неврологического повреждения, обусловленного эмболией головного мозга во время манипуляций на аорте в начале ИК и при наложении проксимального анастомоза [6, 15]. В настоящем исследовании наличие атеросклероза восходящей аорты было статистически значимым ФР развития послеоперационного делирия (чувствительность 68%). Высокая специфичность (95%) предполагает существенно меньший риск развития делирия у пациентов без атеросклероза восходящей аорты.

Исходный когнитивный дефицит (менее 25 баллов по MMSE) можно позиционировать как прогностический фактор послеоперационного делирия (OШ=9; p<0,0001). Правда, скорее следует говорить о том, что отсутствие исходного дефицита сопровождается существенным снижением риска делирия (специфичность критерия 88%, чувствительность 56%).

Наличие ОНМК в анамнезе является статистически значимым ФР развития послеоперационного делирия (чувствительность 84%, специфичность 78%).

Наличие цереброваскулярной болезни по использованным статистическим критериям не является статистически значимым ФР (OШ=0,58; р=0,25), но специфичность 60% свидетельствует о снижении вероятности развития делирия в отсутствие этого фактора в анамнезе.

В отношении таких ФР развития послеоперационного делирия, как фракция выброса ≤40%, СД, ФП в анамнезе, потребность в ВАБК, длительность ишемии миокарда ≥120 мин, потребность в переливании крови, нужно заметить, что они являются статистически значимыми (OШ >1; p<0,05). Высокая специфичность этих критериев свидетельствует о том, что их отсутствие существенно снижает риск развития послеоперационного делирия. СД и интраоперационная гипергликемия также относятся к ФР развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций. В своем исследовании с использованием клиренса ксенона A. Schwartz и соавт. (1995) [13] показали, что у пациентов с инсулинзависимым СД уменьшена ауторегуляция мозгового кровотока, которая характеризуется снижением экстракции кислорода, особенно в период ИК.

Не получено статистически значимых различий по следующим факторам: гематокрит во время ИК ≤30% (OШ=1,75; p=0,19), длительность ИК ≥180 мин (OШ=0,79; p=0,38) и уровню среднего артериального давления во время ИК ≤50 мм рт.ст. (OШ=0,8; p=0,36). При чувствительности 40, 26 и 26% соответственно высокая специфичность - 72, 69 и 69% соответственно, также свидетельствует о снижении риска развития делирия у пациентов без этих факторов. G. van Wermeskerken и соавт. [10] доказали, что уровень среднего артериального давления ≤50 мм рт.ст. не коррелирует с неврологическим дефицитом в послеоперационном периоде.

Риск операции по EuroSCORE традиционно считается одним из важных критериев оценки переносимости операции. В нашем исследовании статистически значимое различие по этому критерию получено у пациентов, у которых риск превышал 5%. Хотя OШ было <1, получена достаточно высокая специфичность этого критерия - 61% против чувствительности 17%. Этот критерий является важным ФР смерти, и положительная корреляция между этим критерием и развитием послеоперационного делирия не вызывает сомнения [11].

В работе S. Koster и соавт. [11] предрасполагающими факторами развития послеоперационного делирия названы ФП, когнитивный дефицит, депрессии, ОНМК в анамнезе, пожилой возраст и периферический атеросклероз. Причем когнитивный дефицит, ОНМК в анамнезе, пожилой возраст и периферический атеросклероз признаны факторами, не поддающимися изменению. В то же время ФП и наличие депрессии - факторы, которые можно и нужно устранить перед кардиохирургической операцией [11]. В исследовании J. Arrowsmith и соавт. [6] прогностическими факторами названы наличие атеросклероза восходящей аорты, сопутствующие заболевания периферических сосудов, пожилой возраст и артериальная гипертензия, СД, особенно их сочетание. Атеросклероз аорты был сильнейшим независимым прогностическим фактором церебральных последствий и ассоциировался с более чем 4-кратным повышением риска. За ним следовали наличие в анамнезе неврологического заболевания, возраст 70 лет и старше, а также перенесенные заболевания легких.

По-видимому, самым распространенным типом микроэмболов, достигающих церебральных артерий при операциях с ИК, являются пузырьки воздуха. Источники интраоперационных микроэмболов разнообразны. Так, современные допплерографические технологии обычно регистрируют преобладание воздушных микроэмболов в проекции церебральных артерий в 3-4 раза чаще, чем твердые частицы [7]. В процессе операций на открытом сердце регистрируется в 2-5 раз больше микроэмболов в средних мозговых артериях (СМА) по сравнению с операцией АКШ с ИК. В исследовании, проведенном Л.А. Бокерия и соавт. [1], проанализирована частота микроэмболических сигналов в проекции СМА при операциях с трансплантацией клапанов сердца или АКШ с ИК. Так, во время операций на открытом сердце частота микроэмболии в проекции правой СМА составляла от 11 до 1403 (в среднем 561±352), а в проекции левой СМА - от 4 до 1293 (в среднем 332±266). В группе АКШ количество зарегистрированных микроэмболов было статистически значимо меньше, чем при операциях на открытом сердце, как в проекции правой СМА (от 0 до 790, в среднем 284±257), так и левой (от 2 до 435 микроэмболов, в среднем 150±118) [1]. В упомянутом сообщении S. Koster и соавт. [11] существенными факторами, увеличивающими вероятность развития послеоперационного делирия, названы такие гемодинамические параметры, как низкий сердечный выброс, использование интраоперационно ВАБК и высоких доз инотропных препаратов [11]. В настоящем исследовании фракция выброса ≤40%, использование ВАБК и длительная инотропная поддержка статистически значимо различались при операции АКШ и резекции аневризмы. Случаи развития послеоперационного делирия при этом виде операции также были статистически значимо чаще.

В отношении влияния пола на развитие послеоперационного делирия можно заметить, что мужской пол не является доказанным ФР развития делирия (р=0,08; чувствительность 32%), хотя OШ =1,7. Однако женский пол предполагает существенно меньший риск развития делирия (специфичность 78%).

Анализ до- и интраоперационных факторов позволил нам определить группу риска развития послеоперационного делирия. Наиболее чувствительными ФР развития послеоперационного делирия являются возраст >70 лет, наличие атеросклероза восходящей аорты, исходный когнитивный дефицит, ОНМК в анамнезе, риск операции по EuroSCORE >5%, фракция выброса ≤40%, ФП в анамнезе, наличие СД и потребность в ВАБК. Выявление и учет значимости этих факторов позволяют своевременно, в том числе профилактически, применять различные стратегии для защиты ЦНС.