Показателем эффективности коронарного шунтирования (КШ) являются отдаленные результаты, которые в свою очередь определяются состоянием коронарных шунтов.

Установлено, что длительность функционирования сосудистых трансплантатов определяется их биологическими свойствами и до некоторой степени может зависеть от варианта шунтирования. Секвенциальное КШ предполагает восстановление кровотока в 2 коронарных артериях (КА) и более одним шунтом путем формирования промежуточных анастомозов бок в бок. Недавно выполненные исследования показали, что при подобном типе шунтирования создаются условия для удовлетворительного объемного кровотока в шунтах, являющегося фактором, который замедляет прогрессирование гиперплазии интимы и развитие атероматоза в их стенке [4, 11, 14].

Однако не выяснена роль резидуального кровотока по нативным КА при данном варианте КШ. В сравнении с линейными коронарными шунтами механизм конкурирующего кровотока в секвенциальных шунтах представляется более сложным и определяется взаимоотношениями между несколькими целевыми КА и шунтом [8, 10].

Согласно мировой литературе, результаты секвенциального КШ противоречивы, а данные отечественных многоцентровых рандомизированных исследований, касающихся использования секвенциального шунтирования в повседневной клинической практике, отсутствуют. По этой причине анализ безопасности и эффективности, выявление причин неудовлетворительных результатов, а также оптимизация стратегии и тактики секвенциального КШ представляются весьма актуальными и являются целью данной работы.

С 1 октября 2010 г. по 31 декабря 2012 г. в Кардиохирургическом отделении №1 ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ (Хабаровск) 798 пациентам выполнена плановая операция изолированного КШ (без использования композитных шунтов, сложных аутовенозных и аутоартериальных конструкций графтов), при этом у 129 пациентов использована методика секвенциального КШ. С применением метода простой случайной выборки из их числа, а также из числа пациентов, которым секвенциальное шунтирование не выполнялось, были сформированы две группы по 55 человек в каждой: группа секвенциального шунтирования (1-я, основная группа) и контрольная группа (2-я).

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

В обеих группах преобладало поражение коронарного русла без вовлечения ствола левой коронарной артерии, при этом в 1-й группе чаще встречались пациенты с числом пораженных КА более 3 (p=0,02). Среди пациентов со стволовым поражением левой коронарной артерии различий между группами по распространенности двух-, трех- и многососудистых поражений коронарного русла не выявлено (табл. 2).

В большинстве случаев операции выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК). У отдельных пациентов КШ выполнено на работающем сердце без ИК или в условиях параллельного ИК (табл. 3).

При использовании левой внутренней грудной артерии в качестве секвенциального шунта дистальные анастомозы формировали с передней нисходящей артерией и диагональной артерией. С помощью аутовенозного секвенциального шунта восстанавливали кровоток в любых целевых КА, кроме передней нисходящей артерии, накладывая 2-3 дистальных анастомоза (табл. 4).

Средняя длительность отдаленного периода наблюдения составила 1,2±0,5 года (от 75 до 824 дней). Анализировали динамику клинического состояния больных, исследовали структуру и частоту наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, оценивали динамику сократительной функции миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Для оценки проходимости шунтов применяли 64-срезовую мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и/или стандартную рентгеноконтрастную шунтографию. При этом проходимость коронарных шунтов исследовали непосредственно после операции через 9±2,6 дня (1-я контрольная точка) и в отдаленном периоде в среднем через 447,1±207,5 дня после вмешательства (2-я контрольная точка). При интерпретации данных шунты, не визуализированные на всем протяжении со всеми дистальными анастомозами, считали окклюзированными.

В условиях нормального распределения признака статистическую значимость различий определяли с помощью критерия t Стьюдента; в случае отклонения распределения выборок от нормального использовали критерий Манна-Уитни. При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий определяли с помощью критерия &khgr;² с поправкой Йетса; при ожидаемых значениях частот менее 5 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Анализ отдаленной выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Общая характеристика сформированных шунтов по их типам и виду кондуита представлена в табл. 5.

Летальных исходов не было. Через 5,6 мес после операции в результате острого нарушения мозгового крово­обращения (ОНМК) умер 1 (1,8%) пациент из 1-й группы. Во 2-й группе летальных исходов зарегистрировано не было.

В послеоперационном периоде снижение функционального класса (ФК) стенокардии напряжения отмечено у всех пациентов в обеих группах. На госпитальном этапе стенокардия отсутствовала у 96,4% больных в 1-й группе и 94,5% во 2-й группе (p=1,0). Жалобы на типичную стенокардию в отдаленном периоде отмечены у 14 (25,4%) пациентов 1-й группы и 21 (38,2%) пациента 2-й (p=0,2). При этом у 5 (9,1%) пациентов 1-й группы и 7 (12,7%) пациентов 2-й отмечен возврат стенокардии к дооперационному ФК.

В целом с момента операции и до конца периода наблюдения стенокардия отсутствовала у 74,6 и 61,8% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p=0,2).

Инфаркт миокарда (ИМ) на госпитальном этапе отсутствовал у 100 и 96,4% (p=0,5) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Острый ИМ в отдаленные сроки после операции перенесли 4 (7,3%) пациента 1-й группы и 1 (1,8%) пациент 2-й группы (p=0,36). В целом с момента операции и до конца периода наблюдения ИМ отсутствовал у 92,7 и 94,6% (p=1) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

На госпитальном этапе коронарная ангиопластика со стентированием была выполнена 1 (1,8%) пациенту 1-й группы с клинически проявляющейся окклюзией линейного аутовенозного шунта. Повторные реваскуляризации на госпитальном этапе отсутствовали у 100 и 98,2% (p=1,0) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

В отдаленные сроки после операции коронарная ангиопластика со стентированием выполнена 4 (7,3%) пациентам 1-й группы и 5 (9,1%) пациентам 2-й группы. Случаев повторных операций КШ не было.

В целом число больных, которым выполнена повторная реваскуляризация, в исследуемых группах к концу периода наблюдения не различалось, составив по 90,9% (p=0,74).

Случаев ОНМК на госпитальном этапе у пациентов 1-й группы не было. У 2 (3,6%) пациентов 2-й группы зарегистрированы ОНМК по типу ишемического инсульта. ОНМК на госпитальном этапе отсутствовало у 100 и 96,4% (p=0,5) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

В отдаленном периоде транзиторные ишемические атаки зарегистрированы у 1 (1,8%) пациента 1-й группы и у 1 (1,8%) пациента 2-й; ОНМК по типу ишемического инсульта наблюдались у 1 (1,8%) пациента 1-й группы и 1 (1,8%) пациента 2-й.

В целом ОНМК к концу периода наблюдения отсутствовало у 96,4 и 92,8% (p=0,68) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

К концу наблюдения любые сердечно-сосудистые осложнения, включая смерть, возврат стенокардии, ИМ, повторные реваскуляризации и ОНМК, в целом отсутствовали у 80% пациентов в каждой группе (p=1,0). Выживаемость пациентов 1-й и 2-й групп без развития сердечно-сосудистых осложнений представлена на рис. 1.

Общая характеристика сердечно-сосудистых осложнений в группах исследования представлена в табл. 7.

По данным эхокардиографии, в отдаленном периоде не выявлено значимых межгрупповых различий по основным оцениваемым параметрам (табл. 8).

Оценивая проходимость маммарокоронарных шунтов, сравнивали показатели для секвенциальных и линейных маммарокоронарных шунтов у пациентов 1-й группы, а также линейных маммарокоронарных шунтов у пациентов 2-й группы, проходимость для которых в 1-й контрольной точке составила 95,5, 100 и 100% соответственно (p=0,22). В раннем послеоперационном периоде мы выявили окклюзию одного секвенциального маммарокоронарного шунта у пациента с «мышечным мостиком», стенозом 60% передней нисходящей артерии и стенозом 60% диагональной артерии.

В отдаленном периоде (2-я контрольная точка) проходимыми оставались 95,5, 87,5 и 92,5% секвенциальных маммарокоронарных, линейных маммарокоронарных шунтов пациентов 1-й группы и линейных маммарокоронарных шунтов пациентов 2-й группы соответственно (p=0,58). У 1 пациента с возвратом стенокардии в ранние сроки после операции мы наблюдали «симптом струны» проходимого секвенциального маммарокоронарного шунта и конкурирующий кровоток со стороны нативных КА (рис. 2).

При оценке проходимости аутовенозных шунтов сравнивали показатели для секвенциальных и линейных аутовенозных шунтов пациентов 1-й группы, линейных аутовенозных шунтов пациентов 2-й группы, проходимость для которых в 1-й контрольной точке составила 97,4, 94,6 и 98,4% соответственно (p=0,41). К концу наблюдения отмечено статистически значимое снижение показателя проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов до 66,7% (p=0,004). Однако во 2-й контрольной точке не выявлено значимых межгрупповых различий проходимости аутовенозных шунтов трех указанных типов, составившей 66,7, 81,4 и 83,8% соответственно (p=0,14).

Актуарные кривые проходимости аутовенозных секвенциальных шунтов демонстрируют статистически значимые различия их проходимости с течением времени в сравнении с линейными шунтами (p=0,03). При этом кумулятивная проходимость аутовенозных линейных шунтов у пациентов 1-й и 2-й групп оказалась сопоставимой (p=0,37) (рис. 3).

Кумулятивная проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов была статистически значимо ниже при стенозах любой из целевых КА менее 75%, чем при более значимых стенозах (p=0,001) (рис. 4).

По результатам одно- и многофакторного анализов, значимым прогностическим фактором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов является наличие стеноза менее 75%, по крайней мере, одной из шунтируемых КА (табл. 9).

Секвенциальное КШ успешно используется с увеличивающейся частотой, начиная с 1970 г. В 1971 г. R. Flemma и соавт. [6] впервые описали применение анастомозов бок в бок при аутовенозном КШ.

В нашем исследовании обстоятельства, послужившие причиной выбора техники секвенциального шунтирования, в большинстве случаев были связаны с недостатком кондуитов, выраженным атеросклерозом восходящего отдела аорты, затрудняющим манипуляции на ней, стремлением к более полной реваскуляризации или сочетанием указанных причин.

В настоящее время отношение к секвенциальному шунтированию остается неоднозначным. Так, совершенно очевидно, что в случае окклюзии наиболее проксимального сегмента секвенциального шунта под угрозой оказывается кровоток сразу в нескольких КА и, соответственно, нарушается реваскуляризация большой массы миокарда, повышая риск развития тяжелых инфарктов [4, 9, 13]. Однако в нашем исследовании к концу наблюдения мы не выявили статистически значимых различий по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших КШ с применением секвенциальных шунтов, и пациентов, оперированных по стандартной методике.

Результаты многих исследований продемонстрировали, что секвенциальное шунтирование 2 КА и более за счет уменьшения отрицательного влияния коронарного сопротивления приводит к увеличению объемного кровотока по шунту [4, 9, 12]. Известно, что величина объемного кровотока является важным фактором, определяющим долгосрочную проходимость шунта. Доказана обратная взаимосвязь между уровнем кровотока в шунте и степенью гиперплазии интимы [7, 14].

Показано, что пролиферация в интиме достигает большей выраженности в тех областях шунтов, которые соответствуют относительно малой величине напряжения сдвига у сосудистой стенки - фактора адгезии форменных элементов крови, являющихся источником медиаторов пролиферации гладких мышечных клеток и иных вазоактивных веществ. Установлена прямая зависимость величины напряжения сдвига от скорости кровотока [4, 7, 11, 14].

Однако, несмотря на высокую объемную скорость кровотока и ассоциированное с ней высокое сдвиговое напряжение в секвенциальных шунтах, доказано наличие зон низкого напряжения сдвига, соответствующих областям анастомозов с КА, где возникает конкуренция с нативным кровотоком [4, 7]. По этой причине конкурентный кровоток оказывает негативное влияние на проходимость коронарных шунтов, причем если в аутовенозных шунтах это связано с прогрессированием гиперплазии интимы с последующей облитерацией просвета и тромбозом, то в аутоартериальных шунтах - с феноменом спазмирования («струны») [2, 4-6, 10, 11, 14]. В недавнем исследовании продемонстрировано, что величина сдвигового напряжения в шунте прямо коррелирует со степенью стеноза целевой КА [3]. Показано также, что конкурентный кровоток возникает при некритических стенозах КА (<75%) [1-3, 8].

В нашем исследовании в одном случае мы наблюдали ранний тромбоз секвенциального маммарокоронарного шунта, сформированного с КА со стенозами, не превышающими 60%, а также единственный случай феномена «струны» полностью проходимого секвенциального маммарокоронарного шунта на фоне конкурентного кровотока из целевых КА. По результатам нашего исследования, наличие некритических стенозов (≤75%) также ассоциировалось с нарушением проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов.

1. Применение техники секвенциального КШ не ухудшает непосредственные и отдаленные клинические результаты прямой реваскуляризации миокарда.

2. Секвенциальное КШ не увеличивает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ОНМК, ИМ, повторные реваскуляризации) в ранние и отдаленные сроки после операции.

3. Среднеотдаленные показатели актуарной проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов статистически значимо ниже показателей для линейных аутовенозных шунтов. Стеноз менее 75%, по крайней мере, одной из целевых КА является прогностическим фактором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов в отдаленном периоде после операции.

4. Показатели проходимости секвенциальных маммарокоронарных шунтов сопоставимы с таковыми линейных маммарокоронарных шунтов, однако уже на ранних сроках после операции существует тенденция к нарушениям их проходимости в виде клинически проявляющихся окклюзий и стойких спазмов при некритических стенозах целевых КА.

5. Для улучшения результатов операций следует учитывать риск существования конкурентного кровотока при некритических стенозах целевых КА и применять в подобных случаях их изолированное шунтирование.