Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Семченко А.Н.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Бондарь В.Ю.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Андреев Д.Б.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Шандаков П.И.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Сироцинская Е.А.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Мусуривская Т.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Леонтьева Т.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск

Вяткин В.А.

ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального коронарного шунтирования

Авторы:

Семченко А.Н., Бондарь В.Ю., Андреев Д.Б., Шандаков П.И., Сироцинская Е.А., Мусуривская Т.В., Леонтьева Т.В., Вяткин В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1): 21‑28

Просмотров: 386

Загрузок: 6

Как цитировать:

Семченко А.Н., Бондарь В.Ю., Андреев Д.Б., Шандаков П.И., Сироцинская Е.А., Мусуривская Т.В., Леонтьева Т.В., Вяткин В.А. Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1):21‑28.
Semchenko AN, Bondar' VIu, Andreev DB, Shandakov PI, Sirotsinskaia EA, Musurivskaia TV, Leont'eva TV, Viatkin VA. The results of direct myocardial revascularization by using of sequential coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(1):21‑28. (In Russ.).

?>

Показателем эффективности коронарного шунтирования (КШ) являются отдаленные результаты, которые в свою очередь определяются состоянием коронарных шунтов.

Установлено, что длительность функционирования сосудистых трансплантатов определяется их биологическими свойствами и до некоторой степени может зависеть от варианта шунтирования. Секвенциальное КШ предполагает восстановление кровотока в 2 коронарных артериях (КА) и более одним шунтом путем формирования промежуточных анастомозов бок в бок. Недавно выполненные исследования показали, что при подобном типе шунтирования создаются условия для удовлетворительного объемного кровотока в шунтах, являющегося фактором, который замедляет прогрессирование гиперплазии интимы и развитие атероматоза в их стенке [4, 11, 14].

Однако не выяснена роль резидуального кровотока по нативным КА при данном варианте КШ. В сравнении с линейными коронарными шунтами механизм конкурирующего кровотока в секвенциальных шунтах представляется более сложным и определяется взаимоотношениями между несколькими целевыми КА и шунтом [8, 10].

Согласно мировой литературе, результаты секвенциального КШ противоречивы, а данные отечественных многоцентровых рандомизированных исследований, касающихся использования секвенциального шунтирования в повседневной клинической практике, отсутствуют. По этой причине анализ безопасности и эффективности, выявление причин неудовлетворительных результатов, а также оптимизация стратегии и тактики секвенциального КШ представляются весьма актуальными и являются целью данной работы.

Материал и методы

С 1 октября 2010 г. по 31 декабря 2012 г. в Кардиохирургическом отделении №1 ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ (Хабаровск) 798 пациентам выполнена плановая операция изолированного КШ (без использования композитных шунтов, сложных аутовенозных и аутоартериальных конструкций графтов), при этом у 129 пациентов использована методика секвенциального КШ. С применением метода простой случайной выборки из их числа, а также из числа пациентов, которым секвенциальное шунтирование не выполнялось, были сформированы две группы по 55 человек в каждой: группа секвенциального шунтирования (1-я, основная группа) и контрольная группа (2-я).

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Группы были сопоставимы по абсолютному большинству основных показателей.

В обеих группах преобладало поражение коронарного русла без вовлечения ствола левой коронарной артерии, при этом в 1-й группе чаще встречались пациенты с числом пораженных КА более 3 (p=0,02). Среди пациентов со стволовым поражением левой коронарной артерии различий между группами по распространенности двух-, трех- и многососудистых поражений коронарного русла не выявлено (табл. 2).

В большинстве случаев операции выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК). У отдельных пациентов КШ выполнено на работающем сердце без ИК или в условиях параллельного ИК (табл. 3).

При использовании левой внутренней грудной артерии в качестве секвенциального шунта дистальные анастомозы формировали с передней нисходящей артерией и диагональной артерией. С помощью аутовенозного секвенциального шунта восстанавливали кровоток в любых целевых КА, кроме передней нисходящей артерии, накладывая 2-3 дистальных анастомоза (табл. 4).

Конфигурация анастомоза бок в бок определялась углом взаимного пересечения осей КА и шунта, зависящим от топографии шунтируемых секвенциально целевых КА. Таким образом, формировали продольные, косые, а также ромбовидные («diamond shape») анастомозы.

Средняя длительность отдаленного периода наблюдения составила 1,2±0,5 года (от 75 до 824 дней). Анализировали динамику клинического состояния больных, исследовали структуру и частоту наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, оценивали динамику сократительной функции миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Для оценки проходимости шунтов применяли 64-срезовую мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и/или стандартную рентгеноконтрастную шунтографию. При этом проходимость коронарных шунтов исследовали непосредственно после операции через 9±2,6 дня (1-я контрольная точка) и в отдаленном периоде в среднем через 447,1±207,5 дня после вмешательства (2-я контрольная точка). При интерпретации данных шунты, не визуализированные на всем протяжении со всеми дистальными анастомозами, считали окклюзированными.

В условиях нормального распределения признака статистическую значимость различий определяли с помощью критерия t Стьюдента; в случае отклонения распределения выборок от нормального использовали критерий Манна-Уитни. При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий определяли с помощью критерия &khgr;2 с поправкой Йетса; при ожидаемых значениях частот менее 5 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Анализ отдаленной выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Общая характеристика сформированных шунтов по их типам и виду кондуита представлена в табл. 5.

В сравнении с пациентами контрольной группы в 1-й группе статистически значимо больше был индекс еваскуляризации, чаще достигалась полная реваскуляризация, у оперированных в условиях кардиоплегии дольше осуществлялось «поперечное пережатие» аорты и ИК (табл. 6).

Летальных исходов не было. Через 5,6 мес после операции в результате острого нарушения мозгового крово­обращения (ОНМК) умер 1 (1,8%) пациент из 1-й группы. Во 2-й группе летальных исходов зарегистрировано не было.

В послеоперационном периоде снижение функционального класса (ФК) стенокардии напряжения отмечено у всех пациентов в обеих группах. На госпитальном этапе стенокардия отсутствовала у 96,4% больных в 1-й группе и 94,5% во 2-й группе (p=1,0). Жалобы на типичную стенокардию в отдаленном периоде отмечены у 14 (25,4%) пациентов 1-й группы и 21 (38,2%) пациента 2-й (p=0,2). При этом у 5 (9,1%) пациентов 1-й группы и 7 (12,7%) пациентов 2-й отмечен возврат стенокардии к дооперационному ФК.

В целом с момента операции и до конца периода наблюдения стенокардия отсутствовала у 74,6 и 61,8% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p=0,2).

Инфаркт миокарда (ИМ) на госпитальном этапе отсутствовал у 100 и 96,4% (p=0,5) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Острый ИМ в отдаленные сроки после операции перенесли 4 (7,3%) пациента 1-й группы и 1 (1,8%) пациент 2-й группы (p=0,36). В целом с момента операции и до конца периода наблюдения ИМ отсутствовал у 92,7 и 94,6% (p=1) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

На госпитальном этапе коронарная ангиопластика со стентированием была выполнена 1 (1,8%) пациенту 1-й группы с клинически проявляющейся окклюзией линейного аутовенозного шунта. Повторные реваскуляризации на госпитальном этапе отсутствовали у 100 и 98,2% (p=1,0) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

В отдаленные сроки после операции коронарная ангиопластика со стентированием выполнена 4 (7,3%) пациентам 1-й группы и 5 (9,1%) пациентам 2-й группы. Случаев повторных операций КШ не было.

В целом число больных, которым выполнена повторная реваскуляризация, в исследуемых группах к концу периода наблюдения не различалось, составив по 90,9% (p=0,74).

Случаев ОНМК на госпитальном этапе у пациентов 1-й группы не было. У 2 (3,6%) пациентов 2-й группы зарегистрированы ОНМК по типу ишемического инсульта. ОНМК на госпитальном этапе отсутствовало у 100 и 96,4% (p=0,5) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

В отдаленном периоде транзиторные ишемические атаки зарегистрированы у 1 (1,8%) пациента 1-й группы и у 1 (1,8%) пациента 2-й; ОНМК по типу ишемического инсульта наблюдались у 1 (1,8%) пациента 1-й группы и 1 (1,8%) пациента 2-й.

В целом ОНМК к концу периода наблюдения отсутствовало у 96,4 и 92,8% (p=0,68) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

К концу наблюдения любые сердечно-сосудистые осложнения, включая смерть, возврат стенокардии, ИМ, повторные реваскуляризации и ОНМК, в целом отсутствовали у 80% пациентов в каждой группе (p=1,0). Выживаемость пациентов 1-й и 2-й групп без развития сердечно-сосудистых осложнений представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Кумулятивные кривые выживаемости без сердечно-сосудистых осложнений (возврат стенокардии, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, повторные реваскуляризации или смерть).

Общая характеристика сердечно-сосудистых осложнений в группах исследования представлена в табл. 7.

По данным эхокардиографии, в отдаленном периоде не выявлено значимых межгрупповых различий по основным оцениваемым параметрам (табл. 8).

Оценивая проходимость маммарокоронарных шунтов, сравнивали показатели для секвенциальных и линейных маммарокоронарных шунтов у пациентов 1-й группы, а также линейных маммарокоронарных шунтов у пациентов 2-й группы, проходимость для которых в 1-й контрольной точке составила 95,5, 100 и 100% соответственно (p=0,22). В раннем послеоперационном периоде мы выявили окклюзию одного секвенциального маммарокоронарного шунта у пациента с «мышечным мостиком», стенозом 60% передней нисходящей артерии и стенозом 60% диагональной артерии.

В отдаленном периоде (2-я контрольная точка) проходимыми оставались 95,5, 87,5 и 92,5% секвенциальных маммарокоронарных, линейных маммарокоронарных шунтов пациентов 1-й группы и линейных маммарокоронарных шунтов пациентов 2-й группы соответственно (p=0,58). У 1 пациента с возвратом стенокардии в ранние сроки после операции мы наблюдали «симптом струны» проходимого секвенциального маммарокоронарного шунта и конкурирующий кровоток со стороны нативных КА (рис. 2).

Рисунок 2. Коронарограмма пациента через 184 дня после операции. Конкурентный кровоток из передней нисходящей (ПНА) и диагональной (ДА) артерий с ретроградным заполнением секвенциального маммарокоронарного шунта, спазм шунта между анастомозами; * - места дистальных анастомозов.

При оценке проходимости аутовенозных шунтов сравнивали показатели для секвенциальных и линейных аутовенозных шунтов пациентов 1-й группы, линейных аутовенозных шунтов пациентов 2-й группы, проходимость для которых в 1-й контрольной точке составила 97,4, 94,6 и 98,4% соответственно (p=0,41). К концу наблюдения отмечено статистически значимое снижение показателя проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов до 66,7% (p=0,004). Однако во 2-й контрольной точке не выявлено значимых межгрупповых различий проходимости аутовенозных шунтов трех указанных типов, составившей 66,7, 81,4 и 83,8% соответственно (p=0,14).

Актуарные кривые проходимости аутовенозных секвенциальных шунтов демонстрируют статистически значимые различия их проходимости с течением времени в сравнении с линейными шунтами (p=0,03). При этом кумулятивная проходимость аутовенозных линейных шунтов у пациентов 1-й и 2-й групп оказалась сопоставимой (p=0,37) (рис. 3).

Рисунок 3. Кумулятивные кривые проходимости аутовенозных коронарных шунтов.

Кумулятивная проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов была статистически значимо ниже при стенозах любой из целевых КА менее 75%, чем при более значимых стенозах (p=0,001) (рис. 4).

Рисунок 4. Проходимость аутовенозных секвенциальных шунтов в зависимости от величины стенозов целевых коронарных артерий (КА).

По результатам одно- и многофакторного анализов, значимым прогностическим фактором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов является наличие стеноза менее 75%, по крайней мере, одной из шунтируемых КА (табл. 9).

Обсуждение

Секвенциальное КШ успешно используется с увеличивающейся частотой, начиная с 1970 г. В 1971 г. R. Flemma и соавт. [6] впервые описали применение анастомозов бок в бок при аутовенозном КШ.

В нашем исследовании обстоятельства, послужившие причиной выбора техники секвенциального шунтирования, в большинстве случаев были связаны с недостатком кондуитов, выраженным атеросклерозом восходящего отдела аорты, затрудняющим манипуляции на ней, стремлением к более полной реваскуляризации или сочетанием указанных причин.

В настоящее время отношение к секвенциальному шунтированию остается неоднозначным. Так, совершенно очевидно, что в случае окклюзии наиболее проксимального сегмента секвенциального шунта под угрозой оказывается кровоток сразу в нескольких КА и, соответственно, нарушается реваскуляризация большой массы миокарда, повышая риск развития тяжелых инфарктов [4, 9, 13]. Однако в нашем исследовании к концу наблюдения мы не выявили статистически значимых различий по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших КШ с применением секвенциальных шунтов, и пациентов, оперированных по стандартной методике.

Результаты многих исследований продемонстрировали, что секвенциальное шунтирование 2 КА и более за счет уменьшения отрицательного влияния коронарного сопротивления приводит к увеличению объемного кровотока по шунту [4, 9, 12]. Известно, что величина объемного кровотока является важным фактором, определяющим долгосрочную проходимость шунта. Доказана обратная взаимосвязь между уровнем кровотока в шунте и степенью гиперплазии интимы [7, 14].

Показано, что пролиферация в интиме достигает большей выраженности в тех областях шунтов, которые соответствуют относительно малой величине напряжения сдвига у сосудистой стенки - фактора адгезии форменных элементов крови, являющихся источником медиаторов пролиферации гладких мышечных клеток и иных вазоактивных веществ. Установлена прямая зависимость величины напряжения сдвига от скорости кровотока [4, 7, 11, 14].

Однако, несмотря на высокую объемную скорость кровотока и ассоциированное с ней высокое сдвиговое напряжение в секвенциальных шунтах, доказано наличие зон низкого напряжения сдвига, соответствующих областям анастомозов с КА, где возникает конкуренция с нативным кровотоком [4, 7]. По этой причине конкурентный кровоток оказывает негативное влияние на проходимость коронарных шунтов, причем если в аутовенозных шунтах это связано с прогрессированием гиперплазии интимы с последующей облитерацией просвета и тромбозом, то в аутоартериальных шунтах - с феноменом спазмирования («струны») [2, 4-6, 10, 11, 14]. В недавнем исследовании продемонстрировано, что величина сдвигового напряжения в шунте прямо коррелирует со степенью стеноза целевой КА [3]. Показано также, что конкурентный кровоток возникает при некритических стенозах КА (<75%) [1-3, 8].

В нашем исследовании в одном случае мы наблюдали ранний тромбоз секвенциального маммарокоронарного шунта, сформированного с КА со стенозами, не превышающими 60%, а также единственный случай феномена «струны» полностью проходимого секвенциального маммарокоронарного шунта на фоне конкурентного кровотока из целевых КА. По результатам нашего исследования, наличие некритических стенозов (≤75%) также ассоциировалось с нарушением проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов.

Выводы

1. Применение техники секвенциального КШ не ухудшает непосредственные и отдаленные клинические результаты прямой реваскуляризации миокарда.

2. Секвенциальное КШ не увеличивает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ОНМК, ИМ, повторные реваскуляризации) в ранние и отдаленные сроки после операции.

3. Среднеотдаленные показатели актуарной проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов статистически значимо ниже показателей для линейных аутовенозных шунтов. Стеноз менее 75%, по крайней мере, одной из целевых КА является прогностическим фактором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов в отдаленном периоде после операции.

4. Показатели проходимости секвенциальных маммарокоронарных шунтов сопоставимы с таковыми линейных маммарокоронарных шунтов, однако уже на ранних сроках после операции существует тенденция к нарушениям их проходимости в виде клинически проявляющихся окклюзий и стойких спазмов при некритических стенозах целевых КА.

5. Для улучшения результатов операций следует учитывать риск существования конкурентного кровотока при некритических стенозах целевых КА и применять в подобных случаях их изолированное шунтирование.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail