Коронаросердечные фистулы представляют собой врожденный порок, при котором имеется прямая связь между коронарными артериями и камерами сердца или магистральными сосудами.
Порок впервые описан W. Krause в 1865 г. Первая операция устранения коронарно-сердечного свища выполнена V. Bjork и С. Crafoord в 1947 г. В нашей стране первая подобная операция выполнена В.И. Бураковским в 1964 г. [1].
Истинные коронаролегочные фистулы (КЛФ) встречаются довольно редко. Чаще всего этот порок является случайной находкой при диагностике других заболеваний сердца. При скрининговых обследованиях данный порок обнаруживается у 1 из 50 000 человек [2].
Среди всех врожденных пороков сердца распространенность КЛФ составляет 0,2-0,4%. В 60% случаев свищевое отверстие находится в правой коронарной артерии, в 32% - в левой коронарной артерии, в 2% - в обеих коронарных артериях и в 7% - в единственной коронарной артерии. Примерно у 90% пациентов коронарные артерии дренируются в камеры и сосуды низкого давления: в правый желудочек (52%), в правое предсердие (24%) и реже в легочный ствол [2].
Коронарная фистула чаще всего является изолированным пороком в виде аневризматически расширенного извитого сосуда, сообщающегося с камерами сердца одной или несколькими фистулами, иногда крупным отверстием, прикрытым сетчатым сплетением. Образуется также мешотчатая аневризматическая дилатация, которая в редких случаях спонтанно разрывается.
Небольшие по диаметру фистулы не оказывают существенного влияния на кровообращение. Большой шунт через коронарные артерии приводит к перегрузке объемом левого или обоих желудочков и застойной сердечной недостаточности. Кроме того, значительный сброс крови из коронарной артерии ведет к формированию синдрома обкрадывания бассейна данной артерии дистальнее, вызывая ишемию миокарда [5].
Как правило, КЛФ имеют один источник притока крови - коронарную артерию. Тем не менее есть описания формирования КЛФ из 2 артерий и более [2].
Трехприточная КЛФ является казуистикой и в доступной литературе нам не встретилась.
Представляем редкое клиническое наблюдение трехприточной КЛФ, сформированной из конусной ветви правой коронарной артерии и двух артериальных сосудов переднего средостения.
Больной С., 8 лет, масса тела 36 кг. Поступил в кардиохирургическое отделение №4 с диагнозом: врожденный порок сердца - коронаролегочная фистула. Пациента беспокоили одышка и дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке. Аускультативно у больного выслушивался систолодиастолический шум с максимумом во втором межреберье слева от грудины.
По данным рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографии патологии выявлено не было. По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) размеры полостей сердца соответствуют возрастной норме: левое предсердие (ЛП) 2,4 см, правый желудочек (ПЖ) 1,2 см, правое предсердие (ПП) 2,8×2,6 см, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 3,7 см. В стволе легочной артерии над клапаном лоцируется турбулентный систолодиастолический поток.
Спиральная компьютерная томография в режиме визуализации коронарных артерий (рис. 1): ствол легочной артерии (ЛА) диаметром 2,0 см отходит от правого желудочка.
При выполнении коронарографии (с попыткой эндоваскулярной окклюзии соустья) (рис. 2) проводниковый катетер 6F JR 4 был установлен в устье правой коронарной артерии.
Интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) для контроля адекватности выполняемого разобщения КЛФ.
Пациент оперирован: выполнена продольная срединная стернотомия. На передней поверхности ствола ЛА визуализируется конусная ветвь правой коронарной артерии и место КЛФ (см. рис. 3 и далее на цв. вклейке).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия и на 8-е сутки больной был выписан из стационара. При выписке состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. ЭКГ не изменилась по сравнению с исходной.
При профилактическом осмотре спустя 6 мес после операции патологических потоков в проекции ЛА не выявлено. Пациент жалоб не предъявляет. По органам и системам без патологии. По данным ЭКГ признаков ишемии миокарда нет.
Динамика изменения показателей ЭхоКГ: до операции ЛП 2,4 см, ПЖ 1,2 см, ПП 2,8×2,6 см, КДР ЛЖ 3,7 см; после операции ЛП 2,2 см, ПЖ 1,2 см, ПП 2,3×2,3 см, КДР ЛЖ 3,7 см.
Таким образом, нами представлено клиническое наблюдение КЛФ, имеющей трехприточную систему кровоснабжения (конусная ветвь правой коронарной артерии и два артериальных сосуда средостения), аналогичных описаний которой в доступной литературе нам не встречалось.
Диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии высокая и она может служить методом выбора в оценке вариантной анатомии КЛФ.
Разобщение КЛФ возможно выполнить без искусственного кровообращения под контролем ЧП-ЭхоКГ, что позволяет оценить адекватность ликвидации сброса крови в легочную артерию. О целесообразности эхокардиографического контроля свидетельствуют и источники литературы [3, 4]. В связи с вариантной анатомией КЛФ эндоваскулярный метод не всегда является методом выбора. Это связано с диаметром сосуда и углом отхождения от ствола коронарных артерий (что может повлечь за собой технические трудности с проведением системы доставки окклюдера), а также с наличием многокомпонентных источников кровоснабжения.