Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов А.С.

ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва

Гламазда С.В.

ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва

Родионов А.С.

ФГБУ ФНЦ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва

Лебедева А.В.

ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва

Абрамова Н.Н.

ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, Москва

Луговский М.К.

ФГБУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва

Коронаролегочная фистула, имеющая трехприточную систему

Авторы:

Иванов А.С., Гламазда С.В., Родионов А.С., Лебедева А.В., Абрамова Н.Н., Луговский М.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1): 79‑80

Просмотров: 704

Загрузок: 10

Как цитировать:

Иванов А.С., Гламазда С.В., Родионов А.С., Лебедева А.В., Абрамова Н.Н., Луговский М.К. Коронаролегочная фистула, имеющая трехприточную систему. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1):79‑80.
Ivanov AS, Glamazda SV, Rodionov AS, Lebedeva AV, Abramova NN, Lugovskiĭ MK. Coronary-pulmonary fistula with three-inflow system. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(1):79‑80. (In Russ.).

?>

Коронаросердечные фистулы представляют собой врожденный порок, при котором имеется прямая связь между коронарными артериями и камерами сердца или магистральными сосудами.

Порок впервые описан W. Krause в 1865 г. Первая операция устранения коронарно-сердечного свища выполнена V. Bjork и С. Crafoord в 1947 г. В нашей стране первая подобная операция выполнена В.И. Бураковским в 1964 г. [1].

Истинные коронаролегочные фистулы (КЛФ) встречаются довольно редко. Чаще всего этот порок является случайной находкой при диагностике других заболеваний сердца. При скрининговых обследованиях данный порок обнаруживается у 1 из 50 000 человек [2].

Среди всех врожденных пороков сердца распространенность КЛФ составляет 0,2-0,4%. В 60% случаев свищевое отверстие находится в правой коронарной артерии, в 32% - в левой коронарной артерии, в 2% - в обеих коронарных артериях и в 7% - в единственной коронарной артерии. Примерно у 90% пациентов коронарные артерии дренируются в камеры и сосуды низкого давления: в правый желудочек (52%), в правое предсердие (24%) и реже в легочный ствол [2].

Коронарная фистула чаще всего является изолированным пороком в виде аневризматически расширенного извитого сосуда, сообщающегося с камерами сердца одной или несколькими фистулами, иногда крупным отверстием, прикрытым сетчатым сплетением. Образуется также мешотчатая аневризматическая дилатация, которая в редких случаях спонтанно разрывается.

Небольшие по диаметру фистулы не оказывают существенного влияния на кровообращение. Большой шунт через коронарные артерии приводит к перегрузке объемом левого или обоих желудочков и застойной сердечной недостаточности. Кроме того, значительный сброс крови из коронарной артерии ведет к формированию синдрома обкрадывания бассейна данной артерии дистальнее, вызывая ишемию миокарда [5].

Как правило, КЛФ имеют один источник притока крови - коронарную артерию. Тем не менее есть описания формирования КЛФ из 2 артерий и более [2].

Трехприточная КЛФ является казуистикой и в доступной литературе нам не встретилась.

Представляем редкое клиническое наблюдение трехприточной КЛФ, сформированной из конусной ветви правой коронарной артерии и двух артериальных сосудов переднего средостения.

Больной С., 8 лет, масса тела 36 кг. Поступил в кардио­хирургическое отделение №4 с диагнозом: врожденный порок сердца - коронаролегочная фистула. Пациента беспокоили одышка и дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке. Аускультативно у больного выслушивался систолодиастолический шум с максимумом во втором межреберье слева от грудины.

По данным рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографии патологии выявлено не было. По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) размеры полостей сердца соответствуют возрастной норме: левое предсердие (ЛП) 2,4 см, правый желудочек (ПЖ) 1,2 см, правое предсердие (ПП) 2,8×2,6 см, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 3,7 см. В стволе легочной артерии над клапаном лоцируется турбулентный систолодиастолический поток.

Спиральная компьютерная томография в режиме визуализации коронарных артерий (рис. 1): ствол легочной артерии (ЛА) диаметром 2,0 см отходит от правого желудочка.

Рисунок 1. Данные спиральной компьютерной томографии в режиме визуализации коронарных артерий. 1 - аорта; 2 - легочная артерия; 3 - конусная ветвь правой коронарной артерии; 4 и 5 - артериальные сосуды переднего средостения; 6 - фистула.
От правой коронарной артерии к легочному стволу отходит конусная ветвь, правая коронарная артерия расширена, извита. Конусная ветвь имеет соустье с легочным стволом несколько выше клапана ЛА, диаметр соустья 3 мм. Определяется два дополнительных артериальных сосуда, проходящие по медиальной и латеральной поверхности ЛА к фистуле (артериальные сосуды переднего средостения).

При выполнении коронарографии (с попыткой эндоваскулярной окклюзии соустья) (рис. 2) проводниковый катетер 6F JR 4 был установлен в устье правой коронарной артерии.

Рисунок 2. Коронарограмма правой коронарной артерии с визуализацией коронаролегочной фистулы. 1 - правая коронарная артерия; 2 - конусная ветвь правой коронарной артерии; 3 - фистула.
Однако угол отхождения конусной ветви от правой коронарной артерии, несмотря на многочисленные попытки, не позволили установить спираль Flipper в коронарную артерию. Принято решение провести разобщение КЛФ открытым способом.

Интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) для контроля адекватности выполняемого разобщения КЛФ.

Пациент оперирован: выполнена продольная срединная стернотомия. На передней поверхности ствола ЛА визуализируется конусная ветвь правой коронарной артерии и место КЛФ (см. рис. 3 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 3. Интраоперационная визуализация конусной ветви правой коронарной артерии и места коронаролегочной фистулы. 1 - аорта; 2 - легочная артерия; 3 - конусная ветвь правой коронарной артерии; 4 и 5 - артериальные сосуды переднего средостения; 6 - фистула.
Произведена перевязка ствола конусной ветви (этибонд 2/0). По данным ЧП-ЭхоКГ, сброс в ствол ЛА сохраняется. Выполнена перевязка сосуда средостения, идущего по левой латеральной стороне ствола ЛА, по данным ЧП-ЭхоКГ, сброс крови в ствол ЛА уменьшился, но по-прежнему сохраняется. Выполнена перевязка сосуда средостения, идущего по правой латеральной поверхности ствола ЛА в борозде между восходящей аортой и стволом ЛА (см. рис. 4, на цв. вклейке).
Рисунок 4. Перевязка конусной ветви и сосудов средостения. 1 - аорта; 2 - легочная артерия; 3 - лигатура на конусной ветви правой коронарной артерии; 4 и 5 - лигатуры на артериальных сосудах переднего средостения.
По данным ЧП-ЭхоКГ, сброс крови в ствол ЛА отсутствует.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия и на 8-е сутки больной был выписан из стационара. При выписке состояние удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. ЭКГ не изменилась по сравнению с исходной.

При профилактическом осмотре спустя 6 мес после операции патологических потоков в проекции ЛА не выявлено. Пациент жалоб не предъявляет. По органам и системам без патологии. По данным ЭКГ признаков ишемии миокарда нет.

Динамика изменения показателей ЭхоКГ: до операции ЛП 2,4 см, ПЖ 1,2 см, ПП 2,8×2,6 см, КДР ЛЖ 3,7 см; после операции ЛП 2,2 см, ПЖ 1,2 см, ПП 2,3×2,3 см, КДР ЛЖ 3,7 см.

Таким образом, нами представлено клиническое наблюдение КЛФ, имеющей трехприточную систему крово­снабжения (конусная ветвь правой коронарной артерии и два артериальных сосуда средостения), аналогичных описаний которой в доступной литературе нам не встречалось.

Диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии высокая и она может служить методом выбора в оценке вариантной анатомии КЛФ.

Разобщение КЛФ возможно выполнить без искусственного кровообращения под контролем ЧП-ЭхоКГ, что позволяет оценить адекватность ликвидации сброса крови в легочную артерию. О целесообразности эхокардиографического контроля свидетельствуют и источники литературы [3, 4]. В связи с вариантной анатомией КЛФ эндоваскулярный метод не всегда является методом выбора. Это связано с диаметром сосуда и углом отхождения от ствола коронарных артерий (что может повлечь за собой технические трудности с проведением системы доставки окклюдера), а также с наличием многокомпонентных источников кровоснабжения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail