Острое повреждение почек (ОПП) — тяжелое осложнение кардиохирургических вмешательств, которое ассоциируется с высокими летальностью, продолжительностью и стоимостью лечения. ОПП встречается в 8—30% случаев кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК). В случае развития ОПП вероятность летального исхода варьирует от 7 до 38%. Если при ОПП требуется диализ, то летальность достигает 60% [1, 2]. В то же время летальность после кардиохирургических вмешательств в отсутствие ОПП составляет от 1 до 7% в зависимости от вида операции. Более того, минимальное изменение клиренса креатинина в послеоперационном периоде служит неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к снижению продолжительности жизни [3]. Таким образом, любые подходы, позволяющие минимизировать повреждение почек у кардиохирургических больных, являются особенно актуальными.

Развитие почечной недостаточности после кардиохирургических операций зависит от многих факторов, связанных с состоянием пациента, и хирургических вмешательств [4]. По данным ряда авторов [5—7], факторы риска (ФР) развития ОПП при кардиохирургических вмешательствах можно разделить на демографические, характеризующие преморбидный фон, интраоперационные и послеоперационные, а также связанные с видом операции.

1. Предоперационные: возраст, женский пол, сахарный диабет инсулинопотребный/гипергликемия, хроническая обструктивная болезнь легких, функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), фракция выброса левого желудочка <40%, внутриаортальная баллонная контрпульсация, повторная операция на сердце, экстренность вмешательства, поражение ствола левой коронарной артерии >70%, атеросклероз периферических артерий, исходный уровень креатинина >120 мкмоль/л, исходная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин.

2. Интраоперационные: продолжительность ИК, вмешательства на клапанах сердца, комбинированные вмешательства, потребность в гемотрансфузии, оn-pump против off-pump, продолжительность пережатия аорты.

3. Послеоперационные: сердечно-сосудистые осложнения, сепсис, септический шок.

Для кардиохирурга особый интерес представляет то, что продолжительность ИК является независимым ФР развития ОПП [8], а также что техники оff-pump имеет преимущества перед техникой оn-pump в предотвращении развития ОПП [9—11].

Комбинированные кардиохирургические вмешательства на коронарных артериях и клапанах сердца относятся к категории вмешательств высокого риска развития ОПП [12]. Использование методики оff-pump при реваскуляризации миокарда (РМ) в качестве первого этапа операции может позволить значительно сократить длительность ИК, а быть может, и уменьшить вероятность развития ОПП и потребности в диализе. Таким образом, целью настоящего исследования является проверка истинности этой гипотезы.

Проанализированы результаты 657 комбинированных вмешательств на сердце, выполненных в кардиохирургическом отделении Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич Архангельска за период с января 2004 г. по декабрь 2012 г. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты 83 операций на коронарных артериях и митральном клапане (МК). Критериями исключения из исследования были симультанные операции с каротидной эндартерэктомией, конверсия на ИК на этапе РМ, одновременные дополнительные вмешательства на аортальном клапане, восходящей аорте и левом желудочке. Этап РМ выполнялся по одной из двух методик: либо оff-pump (на работающем сердце без ИК — OPCAB), либо оn-pump (на остановленном сердце — CABG), что явилось главным признаком при делении больных на две группы: 1-я — группа оff-pump — 51 (61,4%) больной и 2-я — группа оn-pump— 32 (38,6%) больных.

Группы были сопоставимы по демографическим, клиническим, лабораторным, данным инструментального обследования (табл. 1),

Группы были также сопоставимы по этиологии и виду патологии митрального порока. Преобладали пороки ишемического генеза — 68,6% в группе оff-pump и 53,1% в группе оn-pump (p=0,15). Примерно с одинаковой частотой в группах встречались ревматизм — 13,7 и 18,8% (p=0,54) и инфекционный эндокардит — 5,9 и 3,1% (p=0,57) соответственно. Дегенеративные изменения МК реже встречалась в группе оff-pump: 11,8% против 25% (p=0,12). Изолированная митральная регургитация отмечалась в 86,4 и 84,4% случаев (p=0,8), сочетание регургитации со стенозом — в 11,8 и 15,6% (p=0,6), соответственно. Изолированный стеноз был причиной вмешательства на клапане только в 1 случае в группе оff-pump.

В группе оff-pump протезирование МК выполнено у 12 (23,5%) больных, пластика МК — у 39 (76,5%), в том числе у 28 в сочетании с пластикой трикуспидального клапана. В группе оn-pump протезирование МК выполнено у 7 (21,9%) больных, в том числе у 2 в сочетании с пластикой трикуспиального клапана, а пластика МК — у 25 (78,1%) больных, в том числе у 22 в сочетании с пластикой трикуспидального клапана.

Функцию почек оценивали дважды: в течение 48 ч и через 14 дней после операции. Классификация RIFLE для оценки ОПП применена у 47 пациентов в группе оff-pump и у 32 в группе оn-pump. Максимальную СКФ в течение 48 ч после операции сравнивали с исходной до операции. Больные были стратифицированы как RIFLE-0 — без ОПП, RIFLE-R (риск) — в случае снижения СКФ >25%, RIFLE-I (повреждение) — снижение СКФ >50% и RIFLE-F (недостаточность) в случае снижения СКФ >75% или в случае потребности в терапии, замещающей функцию почек.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программ SPSS 18.0 EpiInfo 3.4.1. Использовали критерии χ² и Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Средняя продолжительность ИК в группе оff-pump была значительно меньше и составила 91 мин, против 141 мин в группе оn-pump (p<0,001), средняя продолжительность пережатия аорты — 52,0 мин против 96,5 мин, соответственно (р<0,001). Медиана индекса реваскуляризации (число дистальных анастомозов на 1 больного) была больше в группе оff-pump и составила 3 (2—4), против 2 (1,25—3) в группе оn-pump (p=0,03).

С помощью критерия Вилкоксона для связанных выборок выявлено статистически значимое снижение СКФ у больных внутри обеих групп в течение 48 ч после операции: в группе оff-pump с 82,5 до 54,8 мл/мин/1,73 м², (р<0,001), в группе оn-pump с 85,4 до 63,95 мл/мин/1,73 м² (р<0,001). При сравнении СКФ между группами в течение 48 ч после операции различий не обнаружено (p=0,4). Через 14 дней после операции в обеих группах отмечено восстановление СКФ до значений, близких к исходным — 84,0 мл/мин/1,73 м² (p=0,84) и 84,2 мл/мин/1,73 м² (p=0,47) соответственно (табл. 3).

Согласно классификации RIFLE, больные в зависимости от метода реваскуляризации миокарда распределились следующим образом (оff-pump и оn-pump): RIFLE-0 — 29,8 и 45,2% (р=0,17), RIFLE-R — 44,7 и 35,5% (р=0,42), RIFLE-I — 19,1 и 9,7% (р=0,26), RIFLE-F — 6,4 и 9,7% (р=0,59).

Терапию, замещающую функцию почек, проводили у 3 (5,9%) больных в группе оff-pump и 2 (9,4%) в группе оn-pump (р=0,55). Тридцатидневная послеоперационная летальность в группе оff-pump составила 5,9% (3 больных) против 9,4% (3) в группе оn-pump (р=0,55). Летальность в группах у больных с ОПП (RIFLE-R, -I, -F) составила 6,1% (2 из 33) и 17,6% (3 из 17) соответственно (p=0,2).

Многие авторы отмечают, что частота развития ОПП при выполнении клапанных реконструкций значительно выше, чем после коронарного шунтирования. По данным [14], после операций на клапанах сердца у 51% больных не наблюдалось ОПП, у 24% имелись признаки RIFLE-R, у 15% — RIFLE-I и у 10% — RIFLE-F. При комбинированных операциях в силу комплекса причин риск развития ОПП еще более возрастает. По нашим данным, в группе оn-pump ОПП отсутствовало у 45,2% больных, ОПП RIFLE-R отмечено в 35,5% случаев, число пациентов с RIFLE-I и RIFLE-F было сопоставимо с данными, представленными в литературе [17]. Одной из причин этого, возможно, является увеличение продолжительности основного этапа операции в условиях ИК. Продолжительность ИК, как известно, служит одним из самых важных интраоперационных прогностических факторов ОПП [15].

В рекомендациях Международного консенсуса конференции по интенсивной медицине ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF по предупреждению и лечению ОПП [16] предлагается использовать технику оff-pump при кардиохирургических вмешательствах небольшой сложности и стремиться к сокращению длительности ИК в более сложных случаях. Существует немало публикаций, указывающих на то, что хирургия оff-pump оказывает ренопротективный эффект по сравнению с вмешательствами оn-pump [0]. Известно, что послеоперационный системный воспалительный ответ и изменения в динамике плазменных и цитокиновых маркеров дисфункции почек при OPCAB значимо не отличаются от таковых при CABG [18, 19], однако изменения после OPCAB характеризуются меньшим уровнем активации системы комплемента [20]. При CABG отмечается более быстрая (C5a и C5b-9) и более мощная (С5b-9) активация системы комплемента, а основной удар системы комплемента в условиях ишемии-реперфузии как раз приходится на клетки канальцевого эпителия [21]. Таким образом, при меньшем уровне активации системы комплемента при OPCAB можно ожидать меньшее нарушение функции почек. В то же время почечный кровоток и скорость диуреза напрямую зависят от системного артериального давления, поэтому еще одним из преимуществ может быть более высокое артериальное давление во время OPCAB [22].

Для уменьшения продолжительности ИК и пережатия аорты при комбинированных операциях наиболее известны два подхода: выполнение этапа РМ по методике OPCAB, а клапанного этапа с ИК и кардиоплегией, и гибридный метод, заключающийся в этапном сочетанном применении чрескожного эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях с последующей коррекцией клапанной патологии на открытом сердце [23]. Гибридный метод не рассматривается в нашем исследовании.

Группа исследователей [24] выполнили 3 операции у пациентов с ишемической болезнью сердца и митральной регургитацией; РМ они выполняли по методике OPCAB. Авторы обнаружили, что данная тактика позволяет сократить продолжительность ИК, длительность пережатия аорты и высказали предположение, что она может быть полезна у пациентов с низкой фракцией выброса и нарушением функции почек. И.И. Чернов и соавт. [6] сообщили о 42, а П.В. Кахкцян и соавт. [3] — о 67 подобных операциях. Однако авторы не сделали однозначных выводов о преимуществах этой методики, а функция почек в этих исследованиях не изучалась.

По нашим данным, в группе оff-pump по сравнению с группой оn-pump средняя продолжительность пережатия аорты была меньше на 46,1% (p<0,001), а средняя продолжительность ИК — на 35,5% (p<0,001). В итоге продолжительность ИК в группе оff-pump составила в среднем 91 мин. Использованная нами хирургическая тактика позволила остаться даже за пределами потенциально опасной по развитию ОПП временнóй границы (100 мин) [25]. В течение 48 ч после операции отмечалось снижение СКФ в обеих группах с последующим полным восстановлением этого параметра до исходных значений через 14 дней после операции. Эта закономерность типична для подобных операций и подтверждается данными литературы [26]. Нами не получено статистически значимых различий между группами по частоте развития и тяжести ОПП на основе шкалы RIFLE и также не выявлено различий в группах по потребности в терапии, замещающей функцию почек.

Несмотря на предполагаемые преимущества модифицированной хирургической методики при данной патологии, главным результатом нашего исследования является тот факт, что уменьшение времени ИК на 35,5% за счет выполнения этапа РМ на работающем сердце без ИК не влияет на частоту развития ОПП и потребность в терапии, замещающей функцию почек, в послеоперационном периоде.

Структура проведенного нами исследования и его ретроспективный характер имеют ограничения, которые заключаются в том, что не был строго стандартизирован протокол анестезии, не регулировалось использование лекарственных препаратов, влияющих на функцию почек во время и после операции (таких как допамин, фуросемид, антибиотики, неспецифические противовоспалительные средства и др.). Ограничением является также и то, что для оценки функции почек использовался всего один маркер — СКФ, которая рассчитывалась по формуле на основании уровня креатинина плазмы. Хотя СКФ является более точным и рекомендованным [26] для этих целей показателем, позволяющим выявить повреждение почек даже у пациентов с нормальным или близким к нормальному уровнями креатинина, тем не менее в арсенале современных исследователей имеется набор других специфических маркеров повреждения почек (цистатин С, липокалин-2 и др.) [25, 26]. Наконец, на основании малого числа больных в группах достаточно сложно объективно оценить результаты и отделить тенденцию от закономерности.

В заключение следует отметить, что применение для РМ технологии OPCAB и сокращение длительности ИК при комбинированных операциях на сердце недостаточно для снижения риска развития ОПП. Возможно, для статистического подтверждения предложенной гипотезы требуются продолжение исследования с целью достижения большей статистической мощности, а также комплексное использование дополнительных маркеров дисфункции почек.