Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шонбин А.Н.

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»,163001, Архангельск, Россия;
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

Заволожин А.С.

ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич", Архангельск

Быстров Д.О.

ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»,163001, Архангельск, Россия

Влияние методики реваскуляризации миокарда на частоту острого повреждения почек при комбинированных операциях на сердце

Авторы:

Шонбин А.Н., Заволожин А.С., Быстров Д.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6): 89‑93

Просмотров: 224

Загрузок: 1

Как цитировать:

Шонбин А.Н., Заволожин А.С., Быстров Д.О. Влияние методики реваскуляризации миокарда на частоту острого повреждения почек при комбинированных операциях на сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6):89‑93.
Shonbin AN, Zavolozhin AS, Bystrov DO. The influence of myocardial revascularization technique on the frequency of acute kidney injury in combined heart operations. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(6):89‑93. (In Russ.).

?>

Острое повреждение почек (ОПП) — тяжелое осложнение кардиохирургических вмешательств, которое ассоциируется с высокими летальностью, продолжительностью и стоимостью лечения. ОПП встречается в 8—30% случаев кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК). В случае развития ОПП вероятность летального исхода варьирует от 7 до 38%. Если при ОПП требуется диализ, то летальность достигает 60% [1, 2]. В то же время летальность после кардиохирургических вмешательств в отсутствие ОПП составляет от 1 до 7% в зависимости от вида операции. Более того, минимальное изменение клиренса креатинина в послеоперационном периоде служит неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к снижению продолжительности жизни [3]. Таким образом, любые подходы, позволяющие минимизировать повреждение почек у кардиохирургических больных, являются особенно актуальными.

Развитие почечной недостаточности после кардиохирургических операций зависит от многих факторов, связанных с состоянием пациента, и хирургических вмешательств [4]. По данным ряда авторов [5—7], факторы риска (ФР) развития ОПП при кардиохирургических вмешательствах можно разделить на демографические, характеризующие преморбидный фон, интраоперационные и послеоперационные, а также связанные с видом операции.

ФР развития ОПН при кардиохирургических вмешательствах

1. Предоперационные: возраст, женский пол, сахарный диабет инсулинопотребный/гипергликемия, хроническая обструктивная болезнь легких, функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), фракция выброса левого желудочка <40%, внутриаортальная баллонная контрпульсация, повторная операция на сердце, экстренность вмешательства, поражение ствола левой коронарной артерии >70%, атеросклероз периферических артерий, исходный уровень креатинина >120 мкмоль/л, исходная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин.

2. Интраоперационные: продолжительность ИК, вмешательства на клапанах сердца, комбинированные вмешательства, потребность в гемотрансфузии, оn-pump против off-pump, продолжительность пережатия аорты.

3. Послеоперационные: сердечно-сосудистые осложнения, сепсис, септический шок.

Для кардиохирурга особый интерес представляет то, что продолжительность ИК является независимым ФР развития ОПП [8], а также что техники оff-pump имеет преимущества перед техникой оn-pump в предотвращении развития ОПП [9—11].

Комбинированные кардиохирургические вмешательства на коронарных артериях и клапанах сердца относятся к категории вмешательств высокого риска развития ОПП [12]. Использование методики оff-pump при реваскуляризации миокарда (РМ) в качестве первого этапа операции может позволить значительно сократить длительность ИК, а быть может, и уменьшить вероятность развития ОПП и потребности в диализе. Таким образом, целью настоящего исследования является проверка истинности этой гипотезы.

Материал и методы

Проанализированы результаты 657 комбинированных вмешательств на сердце, выполненных в кардиохирургическом отделении Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич Архангельска за период с января 2004 г. по декабрь 2012 г. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты 83 операций на коронарных артериях и митральном клапане (МК). Критериями исключения из исследования были симультанные операции с каротидной эндартерэктомией, конверсия на ИК на этапе РМ, одновременные дополнительные вмешательства на аортальном клапане, восходящей аорте и левом желудочке. Этап РМ выполнялся по одной из двух методик: либо оff-pump (на работающем сердце без ИК — OPCAB), либо оn-pump (на остановленном сердце — CABG), что явилось главным признаком при делении больных на две группы: 1-я — группа оff-pump — 51 (61,4%) больной и 2-я — группа оn-pump— 32 (38,6%) больных.

Группы были сопоставимы по демографическим, клиническим, лабораторным, данным инструментального обследования (табл. 1),

а также основным ФР развития ОПП (табл. 2).
Исходная функция почек в группах оценивалась по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Кокрофта—Гаулта [13].

Группы были также сопоставимы по этиологии и виду патологии митрального порока. Преобладали пороки ишемического генеза — 68,6% в группе оff-pump и 53,1% в группе оn-pump (p=0,15). Примерно с одинаковой частотой в группах встречались ревматизм — 13,7 и 18,8% (p=0,54) и инфекционный эндокардит — 5,9 и 3,1% (p=0,57) соответственно. Дегенеративные изменения МК реже встречалась в группе оff-pump: 11,8% против 25% (p=0,12). Изолированная митральная регургитация отмечалась в 86,4 и 84,4% случаев (p=0,8), сочетание регургитации со стенозом — в 11,8 и 15,6% (p=0,6), соответственно. Изолированный стеноз был причиной вмешательства на клапане только в 1 случае в группе оff-pump.

В группе оff-pump протезирование МК выполнено у 12 (23,5%) больных, пластика МК — у 39 (76,5%), в том числе у 28 в сочетании с пластикой трикуспидального клапана. В группе оn-pump протезирование МК выполнено у 7 (21,9%) больных, в том числе у 2 в сочетании с пластикой трикуспиального клапана, а пластика МК — у 25 (78,1%) больных, в том числе у 22 в сочетании с пластикой трикуспидального клапана.

Функцию почек оценивали дважды: в течение 48 ч и через 14 дней после операции. Классификация RIFLE для оценки ОПП применена у 47 пациентов в группе оff-pump и у 32 в группе оn-pump. Максимальную СКФ в течение 48 ч после операции сравнивали с исходной до операции. Больные были стратифицированы как RIFLE-0 — без ОПП, RIFLE-R (риск) — в случае снижения СКФ >25%, RIFLE-I (повреждение) — снижение СКФ >50% и RIFLE-F (недостаточность) в случае снижения СКФ >75% или в случае потребности в терапии, замещающей функцию почек.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программ SPSS 18.0 EpiInfo 3.4.1. Использовали критерии χ2 и Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средняя продолжительность ИК в группе оff-pump была значительно меньше и составила 91 мин, против 141 мин в группе оn-pump (p<0,001), средняя продолжительность пережатия аорты — 52,0 мин против 96,5 мин, соответственно (р<0,001). Медиана индекса реваскуляризации (число дистальных анастомозов на 1 больного) была больше в группе оff-pump и составила 3 (2—4), против 2 (1,25—3) в группе оn-pump (p=0,03).

С помощью критерия Вилкоксона для связанных выборок выявлено статистически значимое снижение СКФ у больных внутри обеих групп в течение 48 ч после операции: в группе оff-pump с 82,5 до 54,8 мл/мин/1,73 м2, (р<0,001), в группе оn-pump с 85,4 до 63,95 мл/мин/1,73 м2 (р<0,001). При сравнении СКФ между группами в течение 48 ч после операции различий не обнаружено (p=0,4). Через 14 дней после операции в обеих группах отмечено восстановление СКФ до значений, близких к исходным — 84,0 мл/мин/1,73 м2 (p=0,84) и 84,2 мл/мин/1,73 м2 (p=0,47) соответственно (табл. 3).

Согласно классификации RIFLE, больные в зависимости от метода реваскуляризации миокарда распределились следующим образом (оff-pump и оn-pump): RIFLE-0 — 29,8 и 45,2% (р=0,17), RIFLE-R — 44,7 и 35,5% (р=0,42), RIFLE-I — 19,1 и 9,7% (р=0,26), RIFLE-F — 6,4 и 9,7% (р=0,59).

Терапию, замещающую функцию почек, проводили у 3 (5,9%) больных в группе оff-pump и 2 (9,4%) в группе оn-pump (р=0,55). Тридцатидневная послеоперационная летальность в группе оff-pump составила 5,9% (3 больных) против 9,4% (3) в группе оn-pump (р=0,55). Летальность в группах у больных с ОПП (RIFLE-R, -I, -F) составила 6,1% (2 из 33) и 17,6% (3 из 17) соответственно (p=0,2).

Обсуждение

Многие авторы отмечают, что частота развития ОПП при выполнении клапанных реконструкций значительно выше, чем после коронарного шунтирования. По данным [14], после операций на клапанах сердца у 51% больных не наблюдалось ОПП, у 24% имелись признаки RIFLE-R, у 15% — RIFLE-I и у 10% — RIFLE-F. При комбинированных операциях в силу комплекса причин риск развития ОПП еще более возрастает. По нашим данным, в группе оn-pump ОПП отсутствовало у 45,2% больных, ОПП RIFLE-R отмечено в 35,5% случаев, число пациентов с RIFLE-I и RIFLE-F было сопоставимо с данными, представленными в литературе [17]. Одной из причин этого, возможно, является увеличение продолжительности основного этапа операции в условиях ИК. Продолжительность ИК, как известно, служит одним из самых важных интраоперационных прогностических факторов ОПП [15].

В рекомендациях Международного консенсуса конференции по интенсивной медицине ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF по предупреждению и лечению ОПП [16] предлагается использовать технику оff-pump при кардиохирургических вмешательствах небольшой сложности и стремиться к сокращению длительности ИК в более сложных случаях. Существует немало публикаций, указывающих на то, что хирургия оff-pump оказывает ренопротективный эффект по сравнению с вмешательствами оn-pump [0]. Известно, что послеоперационный системный воспалительный ответ и изменения в динамике плазменных и цитокиновых маркеров дисфункции почек при OPCAB значимо не отличаются от таковых при CABG [18, 19], однако изменения после OPCAB характеризуются меньшим уровнем активации системы комплемента [20]. При CABG отмечается более быстрая (C5a и C5b-9) и более мощная (С5b-9) активация системы комплемента, а основной удар системы комплемента в условиях ишемии-реперфузии как раз приходится на клетки канальцевого эпителия [21]. Таким образом, при меньшем уровне активации системы комплемента при OPCAB можно ожидать меньшее нарушение функции почек. В то же время почечный кровоток и скорость диуреза напрямую зависят от системного артериального давления, поэтому еще одним из преимуществ может быть более высокое артериальное давление во время OPCAB [22].

Для уменьшения продолжительности ИК и пережатия аорты при комбинированных операциях наиболее известны два подхода: выполнение этапа РМ по методике OPCAB, а клапанного этапа с ИК и кардиоплегией, и гибридный метод, заключающийся в этапном сочетанном применении чрескожного эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях с последующей коррекцией клапанной патологии на открытом сердце [23]. Гибридный метод не рассматривается в нашем исследовании.

Группа исследователей [24] выполнили 3 операции у пациентов с ишемической болезнью сердца и митральной регургитацией; РМ они выполняли по методике OPCAB. Авторы обнаружили, что данная тактика позволяет сократить продолжительность ИК, длительность пережатия аорты и высказали предположение, что она может быть полезна у пациентов с низкой фракцией выброса и нарушением функции почек. И.И. Чернов и соавт. [6] сообщили о 42, а П.В. Кахкцян и соавт. [3] — о 67 подобных операциях. Однако авторы не сделали однозначных выводов о преимуществах этой методики, а функция почек в этих исследованиях не изучалась.

По нашим данным, в группе оff-pump по сравнению с группой оn-pump средняя продолжительность пережатия аорты была меньше на 46,1% (p<0,001), а средняя продолжительность ИК — на 35,5% (p<0,001). В итоге продолжительность ИК в группе оff-pump составила в среднем 91 мин. Использованная нами хирургическая тактика позволила остаться даже за пределами потенциально опасной по развитию ОПП временнóй границы (100 мин) [25]. В течение 48 ч после операции отмечалось снижение СКФ в обеих группах с последующим полным восстановлением этого параметра до исходных значений через 14 дней после операции. Эта закономерность типична для подобных операций и подтверждается данными литературы [26]. Нами не получено статистически значимых различий между группами по частоте развития и тяжести ОПП на основе шкалы RIFLE и также не выявлено различий в группах по потребности в терапии, замещающей функцию почек.

Несмотря на предполагаемые преимущества модифицированной хирургической методики при данной патологии, главным результатом нашего исследования является тот факт, что уменьшение времени ИК на 35,5% за счет выполнения этапа РМ на работающем сердце без ИК не влияет на частоту развития ОПП и потребность в терапии, замещающей функцию почек, в послеоперационном периоде.

Структура проведенного нами исследования и его ретроспективный характер имеют ограничения, которые заключаются в том, что не был строго стандартизирован протокол анестезии, не регулировалось использование лекарственных препаратов, влияющих на функцию почек во время и после операции (таких как допамин, фуросемид, антибиотики, неспецифические противовоспалительные средства и др.). Ограничением является также и то, что для оценки функции почек использовался всего один маркер — СКФ, которая рассчитывалась по формуле на основании уровня креатинина плазмы. Хотя СКФ является более точным и рекомендованным [26] для этих целей показателем, позволяющим выявить повреждение почек даже у пациентов с нормальным или близким к нормальному уровнями креатинина, тем не менее в арсенале современных исследователей имеется набор других специфических маркеров повреждения почек (цистатин С, липокалин-2 и др.) [25, 26]. Наконец, на основании малого числа больных в группах достаточно сложно объективно оценить результаты и отделить тенденцию от закономерности.

В заключение следует отметить, что применение для РМ технологии OPCAB и сокращение длительности ИК при комбинированных операциях на сердце недостаточно для снижения риска развития ОПП. Возможно, для статистического подтверждения предложенной гипотезы требуются продолжение исследования с целью достижения большей статистической мощности, а также комплексное использование дополнительных маркеров дисфункции почек.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail