Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черногривов А.Е.

КХО №4 ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

Базылев В.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Горностаев А.А.

ФГБУ "Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России", Пенза

Карчевская К.В.

КХО №4 ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

Невважай Т.И.

КХО №4 ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

Хирургическая коррекция транспозиции магистральных сосудов в условиях нормотермии: первый российский опыт

Авторы:

Черногривов А.Е., Базылев В.В., Горностаев А.А., Карчевская К.В., Невважай Т.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6): 78‑88

Просмотров: 655

Загрузок: 21

Как цитировать:

Черногривов А.Е., Базылев В.В., Горностаев А.А., Карчевская К.В., Невважай Т.И. Хирургическая коррекция транспозиции магистральных сосудов в условиях нормотермии: первый российский опыт. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6):78‑88.
Chernogrivov AE, Basylev VV, Gornostaev AA, Karchevskaia KV, Nevvazhaĭ TI. Surgical correction of the great vessels transposition under normothermia: the first Russian experience. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(6):78‑88. (In Russ.).

?>

Попытки выполнить анатомическую коррекцию при транспозиции магистральных сосудов (ТМС) предпринимались еще с 50-х годов XX века (C.P. Bailey, 1954; V.O. Bjork, 1954; W.T. Mustard, 1954; E.B. Kay, 1955). Но первая операция артериального переключения (АП) была выполнена А. Жатене в 1975 г. (A.D. Jatene, 1975). На тот момент это явилось значительным достижением с предположением, что анатомическая коррекция может стать операцией выбора в будущем. Затем был период накопления опыта, так как летальность при АП оставалась высокой, и поэтому в 70—80-е годы доминировали операции предсердного переключения при летальности в ранние сроки в пределах 2—10% (В.И. Бураковский, 1994; E. Arciniegas, 1981). Однако неудовлетворенность отдаленными результатами операций Мастарда и Сеннинга и одновременное совершенствование техники АП сделали ее операцией выбора в большинстве кардиоцентров с конца 80-х годов XX века и по настоящее время (A.R. Castañeda, 1984; G. Wernovsky, 1995; I.E. Konstantinov, 2004; A. Tzifa, 2007; A.K. Bisoi, 2010; R. François, 2011; J.J. Moll, 2012). По данным ряда авторов, в настоящее время в ряде клинических случаев операция АП сопровождается летальностью менее 5% при «стандартной» анатомии порока (G. Wernovsky, 1995; I.E. Konstantinov, 2004), однако возникают новые вопросы по дальнейшему снижению риска развития возможных осложнений и улучшению отдаленных результатов.

Помимо обсуждения в последних работах проблем лечения сложных форм ТМС, случаев наличия аномалий коронарных артерий (КА), изучения отдаленных результатов в сроки наблюдения вплоть до 25—30 лет, обозначилась еще одна проблема (R. Turkoz, 2010; N. Soszyn, 2011; J.J. Moll, 2012; S. Lalezari, 2011; H.S. Rudra, 2011). Речь идет о внедрении протокола проведения перфузии в условиях нормотермии при «простых» формах ТМС или в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

Ранее сообщалось о возможности полнопоточной перфузии в условиях гипотермии с хорошими отдаленными результатами (T.R. Karl, 2004). Затем были показаны преимущества умеренного охлаждения перед операциями в условиях углубленной гипотермии при коррекции ТМС (A.J. Rastan, 2008). Следующим шагом было появление работ по изучению преимуществ поверхностной перед умеренной гипотермией, что является своеобразным мостом к нормотермическому протоколу (N.A. Aydemira, 2012).

Следует отметить возросший в европейских странах интерес к нормотермическим операциям при коррекции ряда врожденных пороков сердца. Так, с 2001 по 2010 г. число европейских клиник, применяющих данную методику, увеличилось с 2 до 9 (Y. Durandy, 2010).

Операцию АП нельзя назвать простым вмешательством, несмотря на ее повсеместное выполнение ведущими кардиохирургическими клиниками. Нормотермия также может самостоятельно представлять угрозу для функции жизненно важных органов в случае возникновения проблем во время искусственного кровообращения (ИК).

Цель настоящей работы — сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операции АП в условиях гипо- и нормотермии. Мы исходили из предположения о доказанном благоприятном влиянии нормотермии на основные функции организма, в особенности гемостаза, а также устранении отрицательных факторов (гемодилюция, низкий уровень гематокрита) по сравнению с гипотермическим режимом ИК.

Материал и методы

С октября 2008 г. по декабрь 2011 г. изучены результаты 40 операций АП, выполненных по поводу ТМС в ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздрава России (Пенза). Из них 22 больных (1-я группа) были оперированы в условиях нормотермии и 18 больных (2-я группа) — в условиях гипотермии (средняя температура в прямой кишке 24,6±3,4 °C c колебаниями от 20 до 30 °С). При выборе нормотермического протокола температура тела колебалась в пределах 36,0—36,6 °С (в среднем 36,3±0,3 °С). В большинстве случаев возраст детей не превышал 10 дней (n=32; 80%). В 11 (27,5%) случаях пациенты при поступлении находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В 34 (85%) случаях для поддержания функционирования открытого артериального протока проводилась инфузия простагландинов. Простая форма ТМА была у 27 (67,5%) больных, ТМА с ДМЖП — у 13 (32,5%).

Исследование являлось проспективным, из него были исключены больные старше 3 мес, с сопутствующей тяжелой экстракардиальной и патологией дуги аорты, аномалией Тауссиг—Бинга, множественными ДМЖП, с сочетанием ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии, интрамуральными КА.

Радикальную хирургическую коррекцию ТМС выполняли в условиях ИК. Остановку кровообращения во 2-й группе (гипотермии) не применяли, за исключением 1 (2,5%) случая. Анестезия включала применение наркотических анальгетиков с индукцией внутривенным введением кетамина в дозе 2,5 мг/кг, фентанила 25 мг/кг и рокурония (эсмерон) 1 мг/кг и назотрахеальную интубацию с переводом на ИВЛ аппаратом Primus («Dräger»). Анестезию поддерживали болюсным введением фентанила из расчета 25 мкг/кг/ч, мидазоламом 0,3 мг/кг/ч.

Катетеризировали лучевую либо бедренную артерию, устанавливали температурные датчики в носоглотку и прямую кишку, ультразвуковой датчик для чреспищеводной эхокардиографии. Последняя методика начала применяться с начала 2010 г. во всех случаях и в настоящее время входит в стандартный протокол интраоперационного мониторинга состояния больных с ТМС.

Мониторирование витальных функций (ЭКГ в 3 стандартных отведениях, инвазивное определение артериального и центрального венозного давления, насыщения крови кислородом) выполняли на аппарате Intelle («Phillips»). ИК проводили на апаратах Jostra 20 («MAQUET») и Terumo Advanced Perfusion System 1 («Terumo Corporation»), оснащенных роликовыми насосами. Уровень гипотермии определялся в соответствии с критериями, предложенными в 1997 г. и по которым поверхностной гипотермией считалась температура тела 32—35 °С, умеренной — 26—31 °С, глубокой — 20—25 °С и углубленной — менее 20 °С (W.H. Williams, 1997). При выборе гипотермического режима ИК во всех случаях применяли методику «альфа-стат».

Фармакохолодовую кардиоплегию всем пациентам проводили раствором кустодиол из расчета 20 мл/кг в течение 8 мин под давлением 50—60 мм рт.ст. C началом перфузии прекращали введение простагландина Е1.

Операция АП стандартно включала применение шовного материала пролен 7/0 при создании межсосудистых анастомозов. При формировании коронарных анастомозов с неоаортой использовали нить пролен 8/0 и прием Лекомпта (Y. Lecompte, 1981). Реимплантацию КА выполняли по методу «Trap-door» (n=35; 87,5%, включая 1 случай дополнительной пластики устья КА заплатой из аутоперикарда), комбинированным способом (n=4; 10%) либо только на площадках (n=1; 2,5%), что зависело от подвижности мобилизованных КА и расстояния до корня неоаорты.

Для описания коронарной анатомии применяли две общепринятые классификации расположения КА. Для интраоперационной, более детальной характеристики использовали данные, предложенные Лейденской группой (1983). В настоящей работе для наглядности использовали классификацию M. Yacoub и соавт. (1978) (J.J. Jaggers, 2000).

После операции и перевода пациента в отделение реанимации исследовали комплекс параметров: гемодинамические показатели, темп диуреза, потребность в инотропной поддержке, потребность и длительность ИВЛ, суммарный суточный водный баланс, объемы потерь по дренажам, постоянный мониторинг показателей гемодинамики и газово-электролитного состава крови. Кроме того, анализировали маркеры воспалительного ответа (С-реактивный белок, лейкоцитарная формула) и биохимические показатели (общий белок, альбумин, билирубин) крови в динамике.

Помимо стандартного расчета доз инотропной поддержки применяли инотропный индекс — Inotropic Scor (IS) по G. Wernovsky и соавт. [Wernovsky G., 1995], который рассчитывали по формуле: допамин (мкг/кг/мин) ·1+ адреналин (мкг/кг/мин) ·100+ добутамин (мкг/кг/мин) ·1.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Применяли критерии Стьюдента, Манна—Уитни, Вилкоксона, χ2 (тест Пирсона), логистический регрессионный однофакторный анализ. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Исходные характеристики больных представлены в табл. 1.

В 1-й и 2-й группах в большинстве случаев возраст детей не превышал 10 дней, что отмечалось в 17 (77,2%) и 15 (83,3%) случаях соответственно (р=0,83). В обеих группах преобладали пациенты мужского пола — 16 (72,7%) и 14 (77,7%) соответственно (р=0,71). В обеих группах диагноз ТМА был установлен пренатально в 5 случаях (22,7 и 27,7% соответственно; р=0,71).

Статистически значимых различий по большинству других дооперационных показателей мы также не выявили. Приблизительно с одинаковой частотой больные нуждались в инфузии вазапростана (р=0,78), инотропной поддержке (р=0,25), встречалась сопутствующая патология (р=0,42) и только в 1 (4,5%) случае перед поступлением в кардиоцентр в 1-й группе выполнялась процедура Рашкинда (р=0,35).

В 1-й группе типы А и D анатомии КА наблюдались в 20 (90,9%) случаях, во 2-й группе — в 14 (77,7%). Отмечена тенденция к более высокой суммарной частоте аномалий КА во 2-й группе (38,8% против 13,6%; р=0,07), но по отдельным анатомическим типам распределения КА этого не отмечено.

В группе нормотермии было больше больных, нуждающихся в ИВЛ до операции (40,9% против 11,1%; р=0,04).

Интраоперационные различия по группам представлены в табл. 2.

Сложность вмешательств по базовой шкале Aristotle в 1-й и 2-й группах составила в среднем 10,2±0,4 и 10,3±0,5 балла (р=0,44) и по совокупной шкале — 14,2 и 14,0 балла (р=0,6) соответственно. Техника вмешательств и способы реплантации КА по группам были схожими.

По другим параметрам непосредственно перед операцией, таким как значение рО2 в артерии и в вене, рН, ВЕ, насыщение, гемоглобин, гематокрит, уровень лактата, билирубина крови, темп диуреза, статистически значимых различий по группам не было.

Различия высокой степени значимости касались времени длительности операции АП (256,7±47,1 и 303,4±57,6 мин; р=0,007), времени реперфузии (50,4±15,6 и 64,3±24,1 мин; р=0,03) и продолжительности ИК (142,1±16,8 и 181,4±43,0 мин; р<0,001) в пользу больных, оперированных в условиях нормотермии. При этом время пережатия аорты значительно не различалось (76,2±13,4 и 81,3±20,5 мин; р=0,38).

В 1-й группе объемная скорость перфузии (0,65±0,04 и 0,46±0,13 л/мин; р<0,001) и перфузионные индексы, рассчитанные к площади поверхности тела и массе тела, статистически значимо превышали аналогичные показатели во 2-й группе (p<0,001).

Не обнаружив различий в конечном водном балансе на момент окончания ИК, который был всегда положительным (р=0,93), и объеме фильтрации во время ИК (р=0,66), мы выявили, что темп диуреза в группе гипотермии оказался значительно выше (107,9±79,1 и 201,8±82,9 мл/кг/ч; р=0,03 в 1-й и 2-й группах соответственно).

Перед транспортировкой из операционной по остальным параметрам, включая дозы инотропных препаратов и инотропный показатель, потребность в инфузии симдакса, частоту превентивно не ушитой грудины, значения газовых показателей крови, группы не различались.

Данные по течению послеоперационного периода по группам отражены в табл. 3.

Несмотря на статистически значимые изменения до- и послеоперационных уровней лактата в сторону уменьшения и билирубина в сторону возрастания в 1-й группе (соответственно р=0,04 и р=0,002) и во 2-й группе для билирубина (р=0,02), различий по данным показателям между группами не было. Газовый состав и артериовенозная разница между группами также не имела различий в сроки до 12 ч. В то же время рН за тот же промежуток времени в группе нормотермии составил в среднем 7,45±0,11 и в группе гипотермии — 7,54±0,09 (р=0,009). В последнем случае имелись признаки негазового алкалоза, что могло быть связано с дисфункцией почек и подтверждалось тенденцией к более высоким значениям ВЕ во 2-й группе.

Анализ осложнений не выявил различий по абсолютному количеству осложнений у больных, число которых составило 10 (45,4%) и 11 (61,1%) в 1-й во 2-й группах соответственно (р=0,32). При этом частота развития синдрома капиллярной утечки (СКУ) в группе гипотермии превышала частоту развития данного осложнения у больных, оперированных в условиях нормотермии, — 7 (38,8%) против 2 (9,1%; р=0,024). Следует отметить, что в изолированном виде данное осложнение не встречалось, всегда сочетаясь с таким осложнением, как острая сердечная недостаточность.

Неврологические осложнения в 1-й группе отсутствовали, во 2-й группе в 1 (5,5%; р=0,26) случае развился отек головного мозга, связанный с техническими погрешностями перфузии.

Дальнейший анализ, направленный на изучение особенностей развития СКУ, не позволил выявить различий по темпу почасового диуреза в первые 30 ч после операции между группами (р=0,19—0,51). Хотя при этом имелось статистически значимое увеличение его в обеих группах по сравнению с дооперационными значениями на протяжении указанного временного периода (р=0,002—0,005).

Подсчет посуточного баланса в первые 3 сут также не выявил межгрупповых различий, хотя прослеживалась обратная тенденция к увеличению диуреза в группе нормотермии к концу 2-х суток (р=0,056). Отрицательный суточный баланс был менее выражен в группе гипотермии. Но в целом суммарный отрицательный суточный баланс за первые 3 сут в группе нормотермии статистически значимо превышал аналогичный для группы гипотермии (504,1±288,3 мл против 271,1±245,6 мл; р=0,09).

Изучение степени выраженности воспалительного ответа на хирургическое вмешательство при отсутствии исходных дооперационных различий по уровню С-реактивного белка (5,6±3,3 и 2,9±4,9 мг/л в 1-й и 2-й группах соответственно; р=0,31), количеству лейкоцитов (14,6±3,9·109/мл против 15,4±5,1·109/мл; р=0,58) и процентному сдвигу лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных и юных форм (6,2±5,2% против 5,8±3,7%; р=0,59) не выявило статистически значимых различий по данным показателям между группами в течение первых 3 сут после операции.

Однако в пределах 2-й группы сдвиг лейкоцитарной формулы в ответ на хирургическое вмешательство в условиях гипотермии с увеличением количества палочкоядерных и юных форм лейкоцитов оказался статистически значимым сразу после коррекции порока с постепенной нормализацией лишь к концу 3 сут (до операции 5,8±3,7%, после операции в 1-е сутки 9,5±4,6%; р=0,015, на 2-е сутки 9,6±4,2%; р=0,009 и на 3-и сутки 6,9±3,6%; р=0,39). У больных, оперированных в условиях нормотермии, сразу после операции этого не отмечалось (до операции 6,2±5,2%, в 1-е сутки 8,6±5,2%; р=0,13). На 2-е сутки изменения также были статистически значимыми (9,8±3,5%; р=0,015) и на 3-и сутки лейкоцитарная формула вновь нормализовалась (7,4±3,1%; р=0,38).

Общее количество лейкоцитов в каждой группе при этом не возрастало; напротив, в 1-е сутки наблюдалось их некоторое статистически незначимое снижение (1-я группа: до операции 14,6±3,9·109/мл, после — 13,6±3,3·109/мл; р=0,39; 2-я группа: до операции 15,4±5,1·109/мл, после — 14,5±5,3·109/мл; р=0,4).

Изменения концентрации С-реактивного белка также по группам за 1—3-и сутки значимо не различались (в 1-е сутки: 1-я группа 13,4±8,0 мг/мл, 2-я группа 16,2±8,2 мг/мл; р=0,62; 2-е сутки соответственно 20,3±15,9 и 24,0±15,0 мг/мл; р=0,56; 3-и сутки соответственно 16,9±12,2 и 18,5±10,8 мг/мл; р=0,83).

Близкой к статистически значимой была тенденция к снижению концентрации общего белка крови в группе гипотермии на 1-е и 2-е сутки после вмешательства (1-е сутки: 1-я группа 51,0±5,0 г/л, 2-я группа 47,9±4,9 г/л; р=0,055; 2-е сутки соответственно 52,3±6,9 и 48,8±5,4 г/л; р=0,09). Изменения концентрации альбумина за тот же период времени были менее значимыми (р=0,17—0,44).

Летальные исходы в группе нормотермии отсутствовали, тогда как во 2-й группе умерли 3 (16,7%) пациента (р=0,047).

Несмотря на тенденцию выполнения АП в условиях нормотермии в период после 2010 г., различий по данному показателю в группах не выявлено (р=0,07). По данному параметру нами отдельно проведен однофакторный логистический регрессионный анализ, который показал отсутствие статистически значимого влияния этого фактора на вероятность летального исхода (р=0,08).

Во всех этих случаях грудная клетка оставалась не ушитой к концу операции. В первом случае в момент завершения операции потребовалась двухкамерная электрокардиостимуляция. Следует отметить необходимость повторной кардиоплегии для пластики ранее не диагностированного ДМЖП у этого пациента. Смерть наступила на 2-е сутки на фоне сердечной недостаточности, которая сопровождалась выраженным отечным СКУ с необходимостью проведения перитонеального диализа. Во втором случае у ребенка на протяжении всего ИК сохранялись некорригируемый ацидоз и гиперкапния. Состояние оставалось крайне тяжелым и не позволяло выполнить отсроченного ушивания грудины на протяжении последующих 10 сут пребывания в отделении реанимации. Летальный исход наступил на 11-е сутки после операции на фоне перитонеального диализа и выраженного синдрома капиллярной утечки. В третьем случае, как и в двух предыдущих, имелись клинические проявления отечного синдрома. Больной умер на 3-и сутки от полиорганной недостаточности.

Данные эхокардиографии не обнаружили различий между группами до операции, после операции в отделении реанимации на 2-е сутки и перед выпиской (табл. 4).

Однако после операции в обеих группах при нахождении в отделении реанимации ко 2-м суткам отмечено преходящее уменьшение фракции выброса по сравнению с дооперационными значениями: в 1-й группе она снизилась в среднем с 73,0±7,5 до 62,3±12,6%, во 2-й группе — с 71,3±7,5 до 64,1±13,5% (р=0,001 и р=0,05 соответственно). В последующем в обеих группах отмечено возвращение фракции выброса к дооперационной к моменту выписки из стационара.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре не различалась, составив в группе нормотермии 19,2±7,7 дня, в группе гипотермии — 17,3±11,0 дня (р=0,52).

Отдаленные результаты прослежены в 100% случаев в сроки от 28 до 758 дней (медиана 181 день). За это время масса тела пациентов в 1-й группе увеличилась с 3,5±0,37 до 7,1±2,43 кг (р<0,0001), во 2-й группе — с 3,3±0,41 до 8,1±3,1 кг (р<0,0001). Различия между группами были статистически незначимыми (р=0,31).

По данным эхокардиографии, фракция выброса в 1-й группе в указанные сроки составила 70,1±4,7%, во 2-й группе — 69,4±5,7% (р=0,68). Пиковый градиент систолического давления на аорте и на легочной артерии в 1-й группе при этом составил в среднем 5,9±3,4 и 10,9±6,5 мм рт.ст., во 2-й группе — соответственно 5,8±4,3 и 15,1±9,5 мм рт.ст. без межгрупповых различий (р=0,97 и р=0,17 соответственно).

Жалоб из обследованных в поликлинике больных никто не предъявлял, необходимости в повторных вмешательствах не было.

Обсуждение

Достижения кардиохирургии при лечении ТМС являются ярким примером прогресса в медицине. В настоящее время на основании многочисленных исследований операция АП является «золотым стандартом» при лечении ТМС (A.R. Castaneda, 1988; W.C. Williams, 2003; A.K. Bisoi, 2010; P. Vargo, 2011; J.J. Mol, 2012). Тем не менее еще 50 лет назад этот врожденный порок считался практически неоперабельным. Постепенное улучшение результатов связано с рядом кардинальных решений, каждое из которых было по-своему уникальным, задолго до возможности выполнения анатомической коррекции ТМС. В этом ряду стоят операции Блелока—Хэнлона, Рашкинда, Эдвардса, Сеннинга, Мастарда (W.T. Mustard, 1954; W.J. Rashkind, 1966; I.E. Konstantinov, 2004). Существенно улучшая прогноз, тем не менее в отличие от радикальной коррекции они не могли обеспечить полного выздоровления.

Вслед за первой операцией АП, выполненной A. Jatene в 1975 г. в Бразилии у ребенка в возрасте 40 дней, сообщения о подобных успешных вмешательствах постоянно накапливались и были связаны с именами выдающихся зарубежных хирургов, таких как J. Aubert, P. Bex, H. Mauck, T. Abe, R.A. Jonas, A.R. Castaneda, Y. Lecompte и др. (H.P.Jr. Mauck, 1977; J. Aubert, 1978; J.P. Bex, 1980; M.H. Yacoub, 1980; Y. Lecompte, 1981; A.R. Castañeda, 1984). Однако и после первых удачных операций анатомической коррекции ТМС доступность и безопасность хирургического лечения оставались ограниченными. Операция АП, как оказалось, не является «простым» решением сложной проблемы. Летальность в первых сериях наблюдений составляла до 60%, что не позволяло отказаться от паллиативных вмешательств и операций типа Мастарда и Сеннинга, при которых летальность на тот момент была существенно ниже (M.H. Yacoub, 1980; E. Arciniegas, 1981; H. Okuda, 1985; P.A. Hutter, 2002).

Тем не менее операция АП находила все большее распространение благодаря накоплению опыта и появлению очередных важных новшеств, делающих вмешательство более эффективным и безопасным по сравнению с другими методами лечения.

Существенно изменилась и тактика у больных с ТМС, хотя сам А. Jatene не рекомендовал выполнение АП при интактной межжелудочковой перегородке и склонялся в пользу операции Мастарда (A.B. Jatene, 1975). В конце 70-х и начале 80-х годов XX века у больных с предполагаемой дисфункцией левого желудочка в послеоперационном периоде получил распространение двухэтапный подход, включающий первым этапом до АП сужение легочной артерии (M.H. Yacoub, 1977). В нашей стране с 1992 г. о подобной тактике сообщали В.Н. Ильин и соавт. (В.Н. Ильин, 2006). Однако по данным P. Hutter и соавт., в группе больных с сужением легочной артерии летальность составляла 29% (P.A. Hutter, 2002).

В настоящее время приоритетом является первичная радикальная коррекция или так называемое неонатальное АП. Многие авторы теперь сообщают о значительном улучшении результатов с общей летальностью менее 4% для всех форм ТМС, а при «простой» форме в ряде серий летальные исходы отсутствовали (G. Wernovsky, 1995; P.A. Hutter, 2002; P. Vargo, 2011).

Однако очевидно, что АП продолжает оставаться технически сложной и не абсолютно безопасной операцией. Так, оказалось, что оптимальные условия выполнения АП точно не определены (И.Н. Меньшугин, 1998). Существуют сторонники проведения полнопоточной перфузии в условиях как глубокой гипотермии, так и умеренной гипотермии (T.R. Karl, 2004; A.J. Rastan, 2008). Логично предположить, что исходя из публикаций о преимуществах низкопоточной перфузии перед остановкой кровообращения, уже полнопоточная перфузия является наиболее «физиологичной», чем низкопоточная. Более того, появились даже работы, в которых представлены результаты операций в периоде новорожденности в условиях нормотермии (Ph. Pouard, 2006; 2012). Следует отметить, что с момента первой публикации о возможности нормотермического ИК у детей с массой тела менее 10 кг прошло несколько десятилетий (M. Kawamura, 1977). Тем не менее число подобных сообщений все еще очень небольшое, в то время как хирургические вмешательства в условиях нормотермии у взрослых уже давно являются стандартными.

О сложности «преодоления» стереотипа высказали свое мнение итальянские исследователи, в 1997 г. прекратившие применение данного протокола в дальнейшем по причине отсутствия достаточной информации в мировой литературе. Как отметили сами авторы, данное направление им показалось «слишком пионерским» (V. Cassano, 2007).

Предпосылками для нашей работы послужили освещенные в литературе заключения о преимуществах нормотермического ИК, недостатках гипотермии и гемодилюции.

Во-первых, по данным рандомизированного исследования, выполненного R.A. Jonas и соавт. из Бостона, гемодилюция с гематокритом около 20% статистически значимо чаще сопровождается снижением сердечного индекса с увеличением концентрации лактата в крови и негативно отражается на психомоторном развитии в отдаленные сроки (L.F. Duebener, 2001; R.A. Jonas, 2003). Мы также стараемся избегать гемодилюции, и в том числе благодаря применению модифицированной ультрафильтрации, гематокрит к концу операции, как правило, составляет почти 40% даже в группе пациентов, оперированных в условиях гипотермии.

Во-вторых, известным доводом в пользу широкого применения гипотермии является защитный эффект, в частности в отношении головного мозга за счет снижения метаболических потребностей, и возможность предупреждения возможных неврологических осложнений при возникновении внештатных ситуаций (R.A. Jonas, 2003; Y. Durandy, 2010).

По нашим данным, ранние неврологические осложнения наблюдались только в 1 случае в группе гипотермии и были обусловлены перфузиологическими техническими сложностями. К тому же избавление от технических проблем не гарантировано ни одним из известных перфузиологических пособий.

Известно также, что несмотря на снижение потребности в кислороде, в условиях гипотермии нарушаются вазомоторные реакции, страдает регуляция мозгового кровотока, меняется метаболизм, возрастает внутричерепное давление, и процесс согревания определяет уязвимость нервных клеток к повреждениям (S.C. Hillier, 1991). В условиях нормотермии этого не отмечено, и более того, в случаях нормотермического ИК по опыту применения экстракорпоральной мембранной оксигенации длительностью до 3 сут частота развития неврологических осложнений не возрастает (F.L. Hanley, 2005).

В опубликованных исследованиях не сообщается и о нарушениях в отдаленные сроки умственного и психического развития пациентов, оперированных в условиях нормотермии в раннем детском возрасте и периоде новорожденности (T.R. Karl, 2006; A.J. Poncelet, 2011).

Что касается защиты и метаболизма миокарда, то ранее A. Poncelet и соавт., сравнив группы больных, оперированных в условиях гипотермии с использованием модифицированного раствора Св.Томаса, и нормотермии с применением тепловой кровяной кардиоплегии, не выявили различий по уровню АТФ и тропонина-I (A.J. Poncelet, 2011). Ph. Pouard и соавт., N. Aydemir и соавт. применяли тепловую кровяную кардиоплегию при нормотермии (Ph. Pouard, 2006; N. Aydemir, 2012). Мы использовали холодовую кардиоплегию раствором кустодиол в качестве стандарта, при этом приблизительно в 95% случаев сразу после снятия зажима с аорты спонтанно восстанавливался синусовый ритм.

При проведении перфузии различия касались не только очевидной разницы в объемах и скорости кровотока. При одинаковом водном балансе к концу операции диурез за время ИК в группе гипотермии был в 2 раза выше (р=0,03). Механизм этого мы видим в феномене «холодового» диуреза, когда в ответ на гипотермию уменьшается продукция антидиуретического гормона (нами не определялся) и развивается дисфункция нефронов. Это достаточно известное явление, рассматриваемое в общем патогенезе гипотермии, хотя ранее в работах по кардиохирургии такие особенности не обсуждались.

Заслуживает внимание динамика темпа мочеотделения, в соответствии с которой скорость почасового диуреза после операции в 1-й группе возрастала. При этом отрицательный суточный баланс в группе гипотермии был менее выраженный, и эти различия на 2-е сутки были статистически значимыми, как и общий суммарный баланс за первые 3 сут. Нуждаются в объяснении и статистически значимые различия по кислотно-основному состоянию крови, которые в группе гипотермии свидетельствовали о преобладании явного метаболического алкалоза (р<0,001). Явилось ли это следствием более массивного применения диуретиков в этой группе или устранения предшествующего ацидоза, не ясно.

В работах, посвященных гипотермии, об отрицательном влиянии на систему гемостаза сообщают большинство авторов (Y. Durandy, 2010). Хотя статистически значимых различий по объему дренажного отделяемого мы не выявили, другие авторы в углубленных исследованиях выявили снижение аггрегации тромбоцитов, уровня протетинов C и S с увеличением объемов кровопотери и гемотрансфузий в группе гипотермии (J. Boldt, 1996). Наблюдаемое в 1-й группе сокращение общей длительности операции мы связываем не столько с более кратковременным гемостазом, сколько с реперфузией.

Можно найти немало работ, в которых операция АП сопровождается летальностью менее 5% (G. Wernovsky, 1995; I.E. Konstantinov, 2004). Но это не отражает общей картины. К примеру, O. Metton и R. Vouhé сообщают о летальности 3,9% в отсутствие факторов риска, и в то же время при наличии интрамуральных КА этот показатель составляет 28% (J. Metton, 2010).

Общая летальность, по нашим данным, составила 7,5%. По данным Европейской ассоциации (EACTS), в настоящее время при «простой» форме ТМА (1239 операций) и при ТМА с ДМЖП (526 операций) после АП летальность составляет 7,5 и 13,1% соответственно. Те же показатели в нашей работе составили соответственно 3,7 и 15,3%.

При анализе причин летальности несомненный интерес представляет синдром системного воспалительного ответа (ССВО), которому отводится ключевое место в патогенезе полиорганной недостаточности. В кардиохирургическом аспекте, по нашему мнению, предпочтительнее использование термина «синдром капиллярной утечки» как частного проявления ССВО. Это обусловлено тем, что проявления ССВО, связанные с показателями воспалительной реакции (лейкоцитоз, выраженность сдвига формулы влево, С-реактивный белок, общий белок и альбумин крови), оказались не столь информативными, так как не коррелировали с выраженностью отечного синдрома внутри каждой из групп и не различались между группами. Это подтверждено также в работе авторов из Бостона, в которой анализировалась взаимосвязь воспалительного ответа и его клинических проявлений у 93 детей младше 1 года после ИК. Исследователи не обнаружили корреляции между послеоперационными исходами и уровнем продукции цитокинов и С-реактивного белка (C.K. Allan, 2010). Авторы сделали вывод, что несмотря на изменения уровня медиаторов воспаления после ИК (интерлейкины-6, 8, 10, фактор некроза опухоли), клиническая значимость их относительно ограничена.

Таким образом, для СКУ характерны явные специфические признаки: 1) артериальная гипотензия вследствие гиповолемии; 2) гемоконцентрация; 3) гипоальбуминемия без альбуминурии; 4) генерализованные отеки. Однако при развитии СКУ мы наблюдали постоянно лишь последний признак в той или иной степени выраженности. Это основано на том, что в результате нарушений гомеостаза, вызванных ИК, и последующих активных попыток их коррекции (инфузия белков и препаратов крови, стимуляция диуреза, противовоспалительная и гормональная терапия) «классическая» картина СКУ в отделении нами не определялась.

Мнение, что гипотермия предупреждает развитие ССВО, не подтверждено. В лучшем случае при гипотермии происходит лишь более замедленное развитие этой патологической реакции, в основе которой лежат активация нейтрофилов и повреждение эндотелия (J.W. Kirklin, 2005; Y. Durandy, 2010; N.A. Aydemir, 2012). Следует учитывать также, что если нормотермия подразумевает меньшую длительность перфузии, то косвенная связь гипотермии с вероятностью развития и прогрессирования СКУ очевидна.

Тем не менее длительность пребывания в стационаре после операции в группе нормотермии составила в среднем 19,2±7,7 сут, а в группе гипотермии — 17,3±11,0 сут (р=0,52). Отдаленные результаты АП, независимо от группы, по данным эхокардиографии характеризовались отсутствием резидуальных дефектов во всех случаях.

Следует отметить ограничения данной работы. Так, сложно утверждать абсолютную правомочность выводов из-за влияния ряда факторов, которые крайне трудно моделировать или стандартизировать. Идеальным решением является проведение многоцентровых рандомизированных исследований, которые по указанным ранее причинам также затруднительны.

Выводы

1. При выполнении операции АП в условиях нормотермии результаты, как минимум, не хуже, чем при гипотермии. Нормотермическая перфузия при выполнении АП не сопровождается увеличением продолжительности пережатия аорты, но позволяет существенно сократить продолжительность ИК, реперфузии, общее время операции.

2. Послеоперационное течение операций АП, выполненных в условиях нормотермии, по сравнению с вмешательствами, выполненными в условиях гипотермии, характеризуется меньшей частотой развития СКУ с более «управляемыми» изменениями кислотно-основного состояния без склонности к алкалозу.

3. Скорость мочеотделения на протяжении перфузии в группе гипотермии значительно превышает аналогичный показатель в группе нормотермии, что можно расценивать как негативный феномен «холодового» диуреза.

4. Показатели, связанные с воспалительным ответом (лейкоцитоз, выраженность сдвига лейкоцитарной формулы влево, С-реактивный белок, белковый состав крови), не коррелируют с выраженностью клинических проявлений отечного синдрома.

5. Развитие летальных осложнений после вмешательств в условиях гипотермии во всех случаях происходило на фоне клинически выраженного синдрома капиллярной утечки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail