Пациенты с распространенным атеросклерозом и гемодинамически значимым конкурирующим поражением нескольких сосудистых бассейнов нуждаются в особом внимании, а иногда и нестандартного подхода с точки зрения объема и этапности хирургического лечения [3].

В настоящее время на большой группе пациентов хорошо изучены результаты одномоментных и этапных операций при сочетанном поражении каротидного и коронарного бассейнов, сформулированы показания и противопоказания. Однако практически все работы, посвященные этой проблеме, относятся к одностороннему поражению внутренней сонной артерии [2, 9, 11].

В доступной литературе есть указания на четыре сообщения зарубежных авторов, в которых описаны случаи одномоментной коррекции билатерального поражения внутренних сонных артерий и прямой реваскуляризации миокарда. К 2013 г. представлены данные о 37 подобных операциях. Из технических особенностей выполненных вмешательств следует отметить, что у 33 пациентов выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия, а реваскуляризацию миокарда все авторы выполняли в условиях искусственного кровообращения [5, 7, 8, 10].

Представляем клиническое наблюдение успешного одномоментного хирургического лечения пациента с билатеральным гемодинамически значимым стенозом внутренних сонных артерий, критическим стенозом ствола левой коронарной артерии и стенозом правой коронарной артерии.

Больной К., 60 лет, поступил в отделение кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии в апреле 2012 г. с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), безболевая ишемия миокарда. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда без зубца Q переднераспространенной локализации неизвестной давности).

Жалобы при поступлении на слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, шум в ушах, головокружение, снижение памяти.

Из анамнеза: впервые ощутил указанные симптомы в 2010 г., тогда же был госпитализирован в больницу по месту жительства с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса. На фоне консервативной терапии (нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты) боль за грудиной не рецидивировала до ноября 2011 г. В декабре 2011 г. пациент вновь ощутил боль в области левой лопатки, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был госпитализирован в больницу Звенигорода. На ЭКГ были зарегистрированы изменения, которые были расценены, как перенесенный переднераспространенный инфаркт миокарда без зубца Q. В феврале 2012 г. пациенту проведена проба с физической нагрузкой: проба положительная (частота сердечных сокращений 80 уд/мин — безболевая ишемия миокарда), толерантность к физическим нагрузкам низкая, рекомендована коронарография. На селективной коронарографии выявлено тяжелое многососудистое поражение коронарного русла: стеноз ствола левой коронарной артерии до 90%, стеноз правой коронарной артерии до 80%.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела нормальная. Сознание ясное. Частота дыхательных движений 17 в мин. Область сердца не изменена, верхушечный толчок определяется в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Умеренный систолический шум над аортой с проведением на сосуды шеи. Частота сердечных сокращений 68 уд/мин. Артериальное давление сидя справа и слева 150/70 мм рт.ст. Шумов над абдоминальным отделом аорты нет. Пульсация периферических артерий на всех уровнях сохранена. Грубый систолический шум в области бифуркации сонных артерий с обеих сторон. В сознании, адекватен. Ориентирован в месте, времени и собственной личности, контактен. Интеллект сохранен. Патологических рефлексов нет. Зрачки симметричные, нистагма и анизокории нет. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Нарушений чувствительности нет. Координационные пробы выполняет. Менингеальных знаков нет.

Данные лабораторных исследований без особенностей.

При коронарографии: ствол левой коронарной артерии в дистальной трети сужен до 80%. Передняя межжелудочковая артерия — сужение в среднем отделе до 90%, далее не изменена. Огибающая ветвь — в устье сужена до 95%, ветвь тупого края — в устье сужена на 85%. Правая коронарная артерия в проксимальном отделе сужена до 80% (см. рисунок, I).

При электрокардиографии 04.04.12: синусовая брадикардия. Частота сердечных сокращений 51 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Отрицательный зубец Т в отведениях V₃—V₅.

Эхокардиография: левый желудочек: конечный диастолический размер 5,2 см; толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,0 см. Глобальная сократительная способность левого желудочка не нарушена, фракция выброса 58%. Нарушений локальной сократимости нет. Признаков легочной гипертензии нет. Митральная и трикуспидальная регургитация I степени.

При ультразвуковом дуплексном сканировании брахицефальных артерий: стеноз левой внутренней сонной артерии — 90% по диаметру, линейная скорость кровотока за стенозом до 350 см/с; стеноз правой внутренней сонной артерии — 90% по диаметру, линейная скорость кровотока за стенозом до 300 см/с; изгиб левой позвоночной артерии, без локального ускорения скорости кровотока.

Эзофагогастродуоденоскопия: хронический эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии.

Мультиспиральная компьютерная томография брахицефальных артерий и головного мозга с болюсным внутривенным контрастированием: стеноз правой внутренней сонной артерии до 90%, стеноз левой внутренней сонной артерии до 90% (см. рисунок, II).

На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: ИБС: безболевая ишемия миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз брахицефальных артерий. Билатеральный стеноз внутренних сонных артерий: справа — до 90%, слева — до 90%.

С учетом гемодинамически значимого билатерального поражения внутренних сонных артерий, критического стеноза ствола левой коронарной артерии, стеноза правой коронарной артерии до 80%, низкой толерантности к физической нагрузке и безболевой ишемии миокарда на консилиуме принято решение выполнить одномоментную операцию: билатеральную каротидную эндартерэктомию и коронарное шунтирование.

Операция 11.04.12: билатеральная каротидная эндартерэктомия из внутренних сонных артерий, маммарокоронарное (левая внутренняя грудная артерия) шунтирование передней межжелудочковой артерии, линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и правой коронарной артерии на работающем сердце.

Разрезом параллельно правой кивательной мышце послойно произведено выделение бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), наружной сонной артерии (НСА). Инфильтрация каротидного гломуса 1% раствором лидокаина. При ревизии определяется гетерогенная кальцинированная атеросклеротическая бляшка в ОСА с переходом на устье ВСА. После введения 10 000 ЕД гепарина при артериальном давлении 160/90 мм рт.ст. произведено пробное пережатие ВСА. Ретроградное давление в ВСА составило 100/60 мм рт.ст., от использования временного шунтирования решено воздержаться. Вскрыт просвет ВСА: определяется гетерогенная кальцинированная атеросклеротическая бляшка с множественными кровоизлияниями, суживающая просвет до 90%. Выполнена открытая эндартерэктомия, атеросклеротическая бляшка длиной до 50 мм удалена, в дистальном отделе сошла «на нет». Дефект артерии ушит с помощью заплаты из ксеноперикарда нитью пролен 7/0. Время пережатия ВСА справа 25 мин. Пуск кровотока. Получена удовлетворительная пульсация всей конструкции.

Разрезом параллельно левой кивательной мышце послойно произведено выделение бифуркации правой ОСА, ВСА, НСА. Инфильтрация каротидного гломуса 1% раствором лидокаина. При ревизии определяется гетерогенная кальцинированная атеросклеротическая бляшка в ОСА с переходом на устье ВСА. При артериальном давлении 160/90 мм рт.ст. произведено пробное пережатие ВСА. Ретроградное давление в ВСА составило 90/60 мм рт.ст., от использования временного шунтирования решено воздержаться. Вскрыт просвет ВСА: определяется гетерогенная кальцинированная атеросклеротическая бляшка с кровоизлияниями и содержащая жидкий детрит, суживающая просвет до 80%. Выполнена открытая эндартерэктомия, атеросклеротическая бляшка длиной до 55 мм удалена, в дистальном отделе сошла «на нет». Дефект артерии ушит с помощью заплаты из ксеноперикарда нитью пролен 7/0. Время пережатия ВСА слева 29 мин. Пуск кровотока. Получена удовлетворительная пульсация всей конструкции.

Выполнена серединная стернотомия. Выделена левая внутренняя грудная артерия. Одновременно произведен забор большой подкожной вены с левой нижней конечности из расчета на два шунта. Вскрыт перикард. Установлена вакуумная стабилизирующая система Guidant.

Экспозиция передней межжелудочковой артерии в проксимальной трети. Проксимальный контроль нитью Ethiloop. Артерия диаметром около 3,0 мм, незначительно атеросклеротически изменена, буж диаметром 2,5 мм свободно проходит в дистальном направлении. Наложен анастомоз конец в бок с левой внутренней грудной артерией нитью пролен 8/0. Пуск кровотока. Анастомоз проходим, состоятелен.

Экспозиция правой коронарной артерии в проксимальной трети. Проксимальный контроль нитью Ethiloop. Артерия диаметром около 3,0 мм, умеренно атеросклеротически изменена, буж диаметром 2,5 мм свободно проходит в дистальном направлении. Наложен анастомоз конец в бок с аутовеной нитью пролен 7/0. Пуск кровотока. Анастомоз проходим, состоятелен.

Экспозиция ветви тупого края в средней трети. Проксимальный контроль нитью Ethiloop. Артерия диаметром около 2,0 мм, незначительно атеросклеротически изменена, буж диаметром 1,5 мм свободно проходит в дистальном направлении. Наложен дистальный анастомоз конец в бок с аутовеной нитью пролен 8/0. Пуск кровотока. Анастомоз проходим, состоятелен.

Пристеночно отжата восходящая аорта. Наложены проксимальные анастомозы аутовен с аортой нитью пролен 6/0. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по шунтам.

Подшиты эпикардиальные электроды к правому желудочку. Дренажи ретрокардиально, ретростернально. Послойное ушивание раны с фиксацией грудины 11 стальными проволочными швами. Послойное ушивание ран шеи с оставлением дренажей.

Длительность операции составила 245 мин. Суммарная кровопотеря 350 мл.

Послеоперационный период: пробуждение в отделении реанимации через 2,5 ч после окончания операции. Через 6 ч после операции при достижении ясного сознания и мышечного тонуса пациент экстубирован. В послеоперационном периоде кардиотонических и вазоактивных препаратов не применяли.

На 2-е сутки пациент был переведен в отделение кардиохирургии. Очаговой неврологической симптоматики и изменений на ЭКГ не выявлено, тропониновый тест отрицательный.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Удалены эпикардиальные электроды, сняты кожные швы. На 7-е сутки пациент выписан на амбулаторный этап долечивания под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Пациент осмотрен через 8 мес после операции, жалоб не предъявляет, вернулся к труду, наблюдается у кардиолога по месту жительства, получает стандартную консервативную терапию (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты, статины).

Кардиальные осложнения после операций на сонных артериях и неврологические осложнения коронарного шунтирования предопределили появление и привели к широкому распространению в клинической практике одномоментных операций каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования.

Развитие методик предоперационной диагностики, интраоперационного мониторинга и защиты головного мозга позволило выполнять сочетанные операции с меньшим или сопоставимым с этапным лечением количеством осложнений [6, 11].

Неоспоримым преимуществом сочетанных операций является снижение количества госпитализаций, наркозов, стоимости лечения, а также исключение возможности затягивания выполнения второго этапа лечения из-за осложнений, возникших после первой операции.

Сложной и неоднозначной является ситуация, когда симптоматическое билатеральное поражение сонных артерий сочетается со стенозом ствола левой коронарной артерии. Невозможность оценки как церебрального перфузионного резерва, так и миокардиального резерва (для определения очередности оперативного пособия) вынуждает хирурга использовать в этой ситуации максимально возможный объем операции: билатеральная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование [1, 4].

При планировании операций у пациентов этой категории следует рассмотреть возможность выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце с целью снижения количества неврологических осложнений эмболического и гипоперфузионного генеза.