Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барбухатти К.О.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Бабешко С.С.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Центр грудной хирургии, Краснодар

Якуба И.И.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодар;
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Каледа В.И.

Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Центр грудной хирургии, кардиохирургическое отделение №2;
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Рвачев В.Е.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Центр грудной хирургии, Краснодар

Белан И.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Центр грудной хирургии, Краснодар

Порханов В.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия;
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Успешное хирургическое лечение ложной посттравматической аневризмы восходящего отдела аорты через 20 лет после травмы

Авторы:

Барбухатти К.О., Бабешко С.С., Якуба И.И., Каледа В.И., Рвачев В.Е., Белан И.А., Порханов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 86‑88

Просмотров: 180

Загрузок: 0

Как цитировать:

Барбухатти К.О., Бабешко С.С., Якуба И.И., Каледа В.И., Рвачев В.Е., Белан И.А., Порханов В.А. Успешное хирургическое лечение ложной посттравматической аневризмы восходящего отдела аорты через 20 лет после травмы. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):86‑88.
Barbukhatti KO, Babeshko SS, Iakuba II, Kaleda VI, Rvachev VE, Belan IA, Porkhanov VA. Successful surgical correction of false posttraumatic ascending aorta aneurysm in 20 years after trauma. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):86‑88. (In Russ.).

?>

Травматический разрыв восходящей аорты — редкое, но крайне опасное осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое неизбежно сопровождается профузным кровотечением, тампонадой сердца, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, и, как правило, приводит к смерти [1—3]. По некоторым данным [4], лишь около 2% пострадавших переживают острый период разрыва и доживают до образования ложной аневризмы. Мы демонстрируем редкое наблюдение посттравматической аневризмы восходящего отдела аорты, диагностированной спустя 20 лет после закрытой травмы грудной клетки, полученной пациентом в дорожно-транспортном происшествии.

Больной Л., 52 года (рост 182 см, масса тела 82 кг), поступил в кардиологическое отделение нашей больницы с жалобами на периодические жгучие боли в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, одышку при нагрузке, быструю утомляемость, повышение артериального давления до 160/90 мм рт.ст.

Из анамнеза: в 1992 г. в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) получил травму грудной клетки, после чего проходил лечение по поводу «посттравматического перикардита» (медицинская документация не сохранилась). В последующем периодически беспокоили неспецифические боли за грудиной, на которые пациент внимания не обращал. В течение последнего года появилась одышка при нагрузке. Ангинозные боли стали беспокоить с 2012 г.

Физикальное обследование без особенностей. Пациент обследовался по программе ИБС и готовился к плановой коронарографии. При выполнении эхокардиографии выявлена ложная аневризма диаметром до 100 мм на расстоянии 3,5 см от фиброзного кольца аортального клапана (АК) по задней поверхности восходящей аорты (ВА) с частичным тромбированием полости (толщина тромботических масс до 28 мм). В нисходящем отделе аорты неизмененный магистральный кровоток. Диаметр нативной аорты, а также функция АК в пределах нормы. Левое предсердие расширено до 47—48 мм. Правое предсердие расширено в четырехкамерном сечении до 42×59 мм.

При коронарографии выявлены эксцентрический стеноз 80% в среднем отделе передней нисходящей артерии (ПНА) и 50% стеноз в проксимальном отделе правой коронарной артерии. При аортографии выявлена частично кальцинированная ложная аневризма ВА, отходящая от некоронарного синуса Вальсальвы, размером 57—67 мм с шейкой около 20 мм. Диаметр самой аорты не изменен (см. рис. 1, а и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. Данные рентгенологического исследования до операции. а — аортограмма: границами обозначена область подтекания контрастного вещества за пределы восходящей аорты; б — мультиспиральная компьютерная томограмма, 3D-реконструкция. Обозначена ложная аневризма задней стенки восходящей аорты с зоной кальциноза.

При компьютерной томографии (КТ) грудной клетки с контрастированием диагноз ложной аневризмы ВА был подтвержден: по задней стенке ВА имеется выпячивание размером около 91×68×77 мм с пристеночными тромботическими массами толщиной до 30 мм с частично кальцинированной стенкой. Ствол легочной артерии смещен влево, правая легочная артерия компрессирована, оттеснена кзади (см. рис. 1, б).

На основании клинической картины и данных инструментальных исследований пациенту выставлен диагноз: ложная аневризма восходящего отдела аорты. ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I степени, II ФК по классификации NYHA.

Перед нами встал вопрос об объеме хирургического вмешательства. С одной стороны, диагноз ИБС, стенокардии напряжения II ФК, подтвержденный при коронарографии, и возможность выполнения эндоваскулярного пособия, с другой — гигантская ложная аневризма ВА, которая также может вызывать болевой синдром в грудной клетке. И все-таки наличие у пациента одышки, гигантские размеры аневризмы, КТ-признаки сдавления правой легочной артерии и увеличения обоих предсердий по данным эхокардиографии, а также возможная связь болевого синдрома с аневризмой склонили нас к выполнению открытой операции.

Пациенту 19.10.12 выполнено супракоронарное протезирование ВА синтетическим протезом UniGraft №26 («B. Braun Melsungen AG», Германия), а также маммарокоронарное шунтирование ПНА. Операция проведена в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии, гипотермии 22 °С, остановки кровообращения и антеградной перфузии головного мозга.

После выполнения продольной стернотомии и перикардиотомии выявлен выраженный спаечный процесс в перикарде. После кардиолиза визуализирована аневризма ВА по задней ее полуокружности диаметром до 12 см, плотная на ощупь, с участками кальциноза, интимно спаянная с верхней полой веной, куполом левого предсердия, стволом и правой ветвью легочной артерии. Подключение искусственного кровообращения по схеме аорта—правое предсердие (аорта канюлирована в области устья брахицефального ствола). Из-за выраженного кальциноза аорты по задней полуокружности технически выполнить пережатие аорты оказалось невозможно, поэтому было решено охладить больного до 22 °С и выполнять иссечение аневризмы с формированием дистального анастомоза в условиях остановки кровообращения. Охлаждение больного. Остановлено искусственное кровообращение. Кардиоплегия раствором кустодиол ретроградно через коронарный синус. Аортотомия: по задней стенке ВА определяется округлый дефект диаметром до 2,5 см (рис. 2, а).

Рисунок 2. Этапы операции. а — дефект задней стенки аорты (обозначен) после выполнения аортотомии; б — полость аневризмы после иссечения восходящей аорты; в — окончательный вид операционной раны. Обозначена зона анастомоза левой внутренней грудной и передней нисходящей артерий.
Полость ложной аневризмы частично заполнена организованными тромбами. Восходящий отдел аорты иссечен от синотубулярного соединения. Налажена антеградная перфузия головного мозга через устье левой общей сонной артерии. При ревизии АК: клапан трехстворчатый, створки тонкие, подвижные, хорошо коаптируют, фиброзное кольцо АК не расширено. Стенка ложной аневризмы частично иссечена с освобождением из спаечного процесса купола левого предсердия, ствола и правой ветви легочной артерии, верхней полой вены (см. рис. 2, б). Сформирован дистальный анастомоз между сосудистым протезом и аортой нитью пролен 3/0. Наложен магистральный зажим на сосудистый протез. Восстановлено искусственное кровообращение. Начато согревание больного. Выполнено маммарокоронарное шунтирование ПНА в средней трети при помощи левой внутренней грудной артерии. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и сосудистым протезом на уровне синотубулярного соединения. Пущен кровоток по левой внутренней грудной артерии. Снят зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии. Далее стандартное окончание операции (см. рис. 2, в).

Время операции составило 3 ч 40 мин, искусственного кровообращения — 146 мин, остановки кровообращения — 27 мин, пережатия аорты — 72 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Продолжительность искусственной вентиляции легких составила 8 ч. Пациент был выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

По данным эхокардиографии на момент выписки: левое предсердие 41 мм, конечный диастолический размер левого желудочка 55 мм, фракция выброса не менее 50%, отмечается гипокинезия межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка. Восходящий отдел аорты четко не лоцируется, значительного количества жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет.

Обсуждение

В большинстве случаев причиной травматического разрыва аорты является децелерационный синдром. Механизм травмы заключается в растяжении аорты по длине на границе фиксированных и относительно подвижных ее отделов с надрывом или разрывом оболочек стенки аорты вследствие высокого кинетического воздействия на грудную клетку при резком замедлении. Наиболее часто причиной децелерационного синдрома в современном обществе являются ДТП, падения самолетов, лифтов и т.д. Известны и казуистические причины. Так, Н. Shimizu и соавт. [12] из Японии описали случай разрыва дуги аорты с последующим формированием ложной аневризмы у пациентки 72 лет после падения с кровати. По данным аутопсий, наиболее частой локализацией травматического разрыва аорты является перешеек аорты (50%), в 28% случаев разрыв локализуется в восходящем отделе аорты, в 16% — в нисходящей грудной аорте, остальные случаи приходятся на абдоминальный отдел и множественные разрывы аорты [4, 9, 10, 13]. Без хирургического лечения 88% пациентов умирают в первый час после травмы, 10% — в течение первых 2 нед, и лишь 2% пострадавших переживают 3-месячный рубеж [5, 7, 9]. В таких случаях происходит постепенная организация парааортальной гематомы в месте разрыва, затем с вовлечением близлежащих анатомических структур образуется фиброзная стенка, эндотелизирующаяся изнутри, что приводит к формированию хронической ложной посттравматической аневризмы. Ввиду вариабельности локализации и размеров ложных посттравматических аневризм аорты, степени вовлечения в спаечный процесс близлежащих анатомических структур, различной степени риска операции в зависимости от локализации аневризмы и способа проведения перфузии, в настоящее время не существует единых рекомендаций по лечению данной патологии. Большинство авторов считают, что необходимо оперировать всех больных, несмотря на локализацию аневризмы и симптоматику заболевания [14] и демонстрируют лучшие показатели выживаемости в группе оперированных больных. Так, в одном из фундаментальных исследований, проведенных В. Finkelmeier и соавт. [6], представлен анализ результатов лечения 413 больных с хронической посттравматической аневризмой грудной аорты: 85% пациентов были подвержены хирургическому лечению, 15% находились под наблюдением без операции. В группе неоперированных пациентов 5-, 10- и 20-летняя выживаемость составила 71, 66 и 62% соответственно. При этом 20 из 60 пациентов из этой группы умерли от разрыва аорты в области ложной аневризмы. И только 33% выживших неоперированных пациентов имели бессимптомное течение болезни.

В группе пациентов, перенесших операцию, 5- и 10-летняя выживаемость составила 93 и 85% соответственно [6].

Однако, несмотря на используемые в настоящее время современные медицинские технологии, разработанные стандарты в хирургии аорты, кардиоанестезиологии и перфузиологии, минимизирующие риск вмешательства, в некоторых случаях риск потенциальных послеоперационных осложнений зачастую выше риска развития осложнений естественного течения болезни. Динамическое наблюдение за пациентом со своевременным проведением контрольной КТ порой является хорошей альтернативой операции [11]. В литературе описаны такие случаи. Так, T. Katsumatа и соавт. [8] на основе анализа литературы и собственного опыта лечения 9 пациентов с посттравматической ложной аневризмой аорты (у 2 имелось бессимптомное течение болезни и они не подвергались операции) сделали заключение, что оперировать необходимо только тех пациентов, у которых имеются клинические проявления болезни (продолжающийся болевой синдром, признаки компрессии близлежащих органов и др.). При бессимптомной ложной аневризме, существующей более 2 лет, возможно наблюдение за больным с периодическим выполнением КТ органов грудной клетки с целью контроля размеров аневризмы.

Мы придерживаемся аналогичной точки зрения и считаем, что длительно существующие бессимптомные ложные аневризмы аорты с толстой кальцинированнной стенкой не склонны к увеличению в размерах и тем более к повторным разрывам. Таким больным в отсутствие симптомов болезни показано динамическое наблюдение с ежегодным выполнением КТ. Наличие болевого синдрома, симптомов сдавления окружающих тканей (охриплость голоса, дисфагия и др.) или КТ-признаки сдавления магистральных сосудов (что имелось у нашего пациента), прорыв аневризмы в окружающие органы с формированием аортопищеводной фистулы, аортовенозных соустьев и т.д. [2, 3], а также увеличение диаметра аорты на 1 см и более в течение года служат показаниями к операции. Наше наблюдение показывает, что нередко встречается конкурирующая кардиальная патология, и клиническая картина болезни может быть несколько стерта, вследствие чего бывает трудно определиться с показаниями и объемом операции. Ложные аневризмы аорты — это всегда нестандартная хирургия аорты, с множеством подводных камней, часто вынуждающая принимать нестандартные решения во время операции. При этом, идя на операцию, хирург должен обладать определенным опытом в аортальной хирургии и четко понимать, что риск операции, тем более у пациента, прожившего 20 лет с этой аневризмой, не должен превышать риск осложнений и смерти при естественном течении болезни. Что касается схем проведения перфузии в подобных ситуациях, мы всегда склоняемся к центральному подключению искусственного кровообращения как при хронических аневризмах, так и при расслоениях аорты, и острых, и хронических. При этом, если по тем или иным причинам пережатие аорты невозможно (как в случае с нашим пациентом) или выделение восходящей аорты из спаек для ее дальнейшего пережатия сопряжено с риском повреждения стенки аорты или близлежащих структур, вовлеченных в спаечный процесс, мы придерживаемся тактики выполнения аортотомии на непережатой аорте в условиях остановки кровообращения с умеренной или глубокой гипотермией и проведением антеградной перфузии головного мозга. Как показывает наш опыт, остановки кровообращения на 30—40 мин всегда хватает для хорошей визуализации, иссечения тканей, создания условий для дальнейшей работы и формирования дистального анастомоза на аорте.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail