Факторы риска развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования

Несмотря на относительную безопасность, коронарное шунтирование (КШ) все еще ассоциируется с развитием значительного числа послеоперационных осложнений, таких как нарушение функции почек, фибрилляция предсердий, тромботические и ишемические осложнения, кровотечения [15].

Трансфузии компонентов крови являлись важным компонентом КШ со времени его внедрения в клиническую практику. В первые годы КШ почти все пациенты получали гемотрансфузии. Несмотря на снижение потребности пациентов после КШ в переливании крови и ее компонентов, эта терапия все еще требуется большому числу больных, что обусловлено следующими причинами: 1) увеличение числа пациентов с неблагоприятным сочетанием факторов риска (ФР) и тяжелой соматической патологией; 2) развитие хирургических осложнений после повторных вмешательств; 3) применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в дооперационном периоде [14]. Более того, система искусственного кровообращения и гипотермия сами компрометируют гемостаз. Известно, что проведение гемотрансфузий во время и в течение 72 ч после КШ даже без развития клинически значимых кровотечений ухудшает ранний и долгосрочный прогноз пациентов: 30-дневная смертность после КШ среди пациентов, получивших гемотрансфузии, составила 1,9%, в группе без переливаний компонентов крови — 1,1% (р<0,05), а отношение рисков смерти в течение 1 года составляет 1,88 (95% ДИ от 1,23 до 3,0) [21]. Кроме того, у пациентов, получивших гемотрансфузии, значительно чаще развиваются другие послеоперационные осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ), острая почечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и раневая инфекция [21].

Повторные операции по поводу кровотечений требуются в 2—9% случаев после КШ [10, 15, 20, 22, 25, 26].

В крупном общенациональном исследовании, проведенном в США, показано, что хотя повторные операции по поводу кровотечений после КШ требовались менее чем одному из 40 оперированных пациентов, это осложнение ассоциировалось с каждой десятой смертью больных, перенесших КШ, составляя 10,3% от всех случаев смерти пациентов после КШ [22]. Кроме того, послеоперационное кровотечение, ведущее к ревизии операционной раны, значительно повышает длительность пребывания больных в стационаре [24], а пациенты, которым требуется проведение рестернотомии, имеют повышенный риск развития трансфузионных реакций [29], вирусных инфекций и иммуносупрессии [23].

Цель исследования — выявление ФР развития геморрагических осложнений после операции КШ.

Проанализированы данные Регистра коронарного шунтирования ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН (Кемерово) за 2009 г. В Регистре содержится информация обо всех случаях КШ, выполненных за отчетный период. О каждом пациенте собраны демографические, анамнестические, клинические и параклинические данные, информация о проведенном хирургическом вмешательстве, его исходах и осложнениях, зафиксировано получаемое до вмешательства и после него лечение.

Для целей настоящего анализа использовали следующие определения:

— кровотечением считали все случаи кровопотери (повышенное геморрагическое отделяемое по дренажам 700 мл и более в сутки, кровотечение из области раны, макрогематурия, желудочно-кишечные кровотечения) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу, развившиеся в раннем послеоперационном периоде после КШ, независимо от вызвавшей их причины;

— ишемическим осложнением считали все случаи развития ИМ и ОНМК по ишемическому типу в интра- и раннем послеоперационном периоде;

— хроническая болезнь почек (ХБП) — любое хроническое заболевание почек, независимо от сохранности их функции;

— заболевание периферических артерий (ЗПА) — атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты и/или артерий нижних конечностей.

Всего в Регистр включены 825 пациентов, осложненное течение интра- и раннего послеоперационного периода зафиксировано у 120 (14,5%) пациентов, в том числе у 57 (6,9%) развились геморрагические осложнения. Эти 57 больных составили основную группу, остальные 768 пациентов — группу контроля. Умерли 7 (0,8%) больных, причиной смерти послужили развитие ИМ (в 6 случаях) и ОНМК по геморрагическому типу (1).

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов групп сравнения приведена в табл. 1.

Статистический анализ проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0. При анализе качественных и порядковых переменных использовали двусторонний критерий χ² и точный критерий Фишера. Проверку однородности двух выборок осуществляли с использованием критерия Манна—Уитни. Для расчета одномерных взаимоотношений между развитием геморрагических осложнений и их ФР использовали модель логистической регрессии с пошаговым методом включения переменных в модель. Для включения в модель использовали переменные, показавшие по результатам предварительного анализа наличие корреляции с вероятностью развития геморрагических осложнений (р<0,10), а также исходя из известных данных литературы. По результатам логистического регрессионного анализа рассчитывали отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

По содержанию форменных элементов крови и показателям коагулограммы до операции группы были сопоставимы. Динамика этих показателей в послеоперационном периоде приведена в табл. 2.

Характеристика интраоперационного периода представлена в табл. 3.

При проведении регрессионного анализа выявлены факторы, определяющие вероятность развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде КШ; к таковым отнесено наличие ХБП и ЗПА (табл. 4).

В настоящей работе геморрагические осложнения после операций КШ развились у 57 (6,9%) пациентов, а наличие ХБП и ЗПА явилось ФР развития послеоперационных кровотечений.

Согласно данным недавно проведенного в Нидерландах исследования PROTON [6], состояния, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, являются ведущей причиной проведения гемотрансфузий (25,1%), на втором месте находится онкопатология (22%). Аналогичные результаты получены и в другой работе [11], где отмечается, что сердечно-сосудистая и онкологическая патология занимает первые места в списке причин для трансфузий препаратов эритроцитов и тромбоцитов, а компоненты плазмы крови используются в основном при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В проспективном исследовании, изучавшем ФР развития кровотечений после КШ и потребности в гемотрансфузиях, показано, что только предоперационный уровень фибриногена явился независимым прогностическим фактором объема операционной кровопотери. В то же время независимыми прогностическими факторами гемотрансфузий были предоперационный уровень фибриногена (ОШ 2,0 при 95% ДИ от 1,1 до 3,7 для снижения на каждый 1 г/л; p=0,027), женский пол (ОШ 5,0 при 95% ДИ от 1,8 до 14,7; p=0,002) и длительность пережатия аорты (ОШ 1,03 при 95% ДИ от 1,01 до 1,06 для увеличения на одну минуту, p=0,013) [18].

В одноцентровом ретроспективном исследовании у 2898 пациентов после КШ у 89 (3,1%) требовались повторные вмешательства по поводу кровотечений. По данным многофакторного анализа [19], выявлены следующие факторы, независимо влияющие на вероятность развития кровотечений: низкий индекс массы тела (p=0,003), неплановое вмешательство (p=0,022), 5 дистальных анастомозов и более (p=0,035) и пожилой возраст (p=0,041).

В другой работе [28] результаты логистического регрессионного анализа показали, что вероятность трансфузий эритроцитов пациентам после КШ зависит от их возраста, пола (женский пол служит ФР), предоперационного гематокрита и продолжительности операции. При анализе данных 10 626 пациентов, подвергшихся КШ в течение 10-летнего периода (1998—2007), факторами, повышающими риск проведения заместительной терапии в послеоперационном периоде были возраст, женский пол, низкая площадь поверхности тела, фракция выброса левого желудочка <35%, экстренность вмешательства, перенесенное ранее КШ, низкий дооперационный уровень гемоглобина и сниженная скорость клубочковой фильтрации [30].

В проведенном в 2012 г. крупном метаанализе обсервационных исследований [5], включивших данные 55 7923 пациентов после КШ, показано, что ФР проведения вмешательств по поводу послеоперационных кровотечений были пожилой возраст, мужской пол, наличие атеросклероза периферических артерий, дооперационный прием аспирина и срочность/экстренность операции. В то же время в этой работе было показано, что потребность во вмешательствах по поводу кровотечений связана с повышением относительного риска (ОР) смерти в послеоперационном периоде (ОР 3,27 при 95% ДИ от 2,44 до 4,37), ОНМК, необходимости проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации, развитием острой почечной недостаточности, инфекций грудины и пролонгированной искусственной вентиляции легких.

В другом систематическом обзоре [27] были выявлены несколько факторов, влияющих на потребность в заместительной терапии после КШ: пожилой возраст, женский пол, низкий уровень гемоглобина/гематокрита, почечная недостаточность и срочность/экстренность операции.

В крупном многоцентровом исследовании R. Covin и соавт. [14], в котором изучались прогностические факторы проведения гемотрансфузий у 3034 пациентов, подвергшихся плановому КШ, установлено, что вероятность проведения трансфузий свежезамороженной плазмы высока у пациентов, ранее перенесших операции на сердце (ОШ 8,28 при 95% ДИ от 5,39 до 12,72), имеющих в анамнезе тромбоцитопению, желудочно-кишечные кровотечения (ОШ 3,16 при 95% ДИ от 1,15 до 8,68) и предоперационное применение гепарина (ОШ 1,59 при 95% ДИ от 1,04 до 2,43). Среди факторов, влиявших на потребность в трансфузиях более 2 доз эритроцитов, были выявлены женский пол (ОШ 14,61 при 95% ДИ от 5,22 до 40,93), исходная анемия, перенесенное ранее вмешательство на сердце (ОШ 3,36 при 95% ДИ от 2,44 до 4,63), анамнез желудочно-кишечных кровотечений (ОШ 2,32 при 95% ДИ от 1,21 до 4,45), ХПН, наличие атеросклероза периферических артерий (ОШ 1,33 при 95% ДИ 1,03 до 1,71). В самом крупном на настоящее время многоцентровом анализе данных пациентов, подвергшихся КШ (n=528 686) [22], определены следующие ФР проведения повторных операций по поводу кровотечений: возраст старше 60 лет, экстренность вмешательства, наличие хронической почечной недостаточности/потребности в гемодиализе, мужской пол, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, поражение 3 коронарных сосудов, перенесенные ранее операции на сердце, наличие атеросклероза периферических артерий, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких (перечень неполный); на основании чего авторами был создан инструмент прогнозирования необходимости проведения повторных операций по поводу кровотечений.

В то же время не во всех работах авторы смогли выявить факторы, влияющие на риск развития послеоперационных кровотечений. В работе шведских авторов [3], проанализировавших данные 3000 пациентов после КШ, было обнаружено только неблагоприятное влияние приема клопидогрела на вероятность развития послеоперационных кровотечений (OШ 4,7 при 95% ДИ от 2,2 до 9,9), а применение апротинина (антифибринолитика) оказывало защитный эффект аналогичной выраженности (OШ 0,2 при 95% ДИ от 0,1 до 0,6).

Известно также, что развитие кровотечений сопровождается значительным удорожанием стоимости лечения пациентов. Так, в недавнем шведском фармакоэкономическом исследовании [4] совокупная стоимость лечения пациентов, которым требовались вмешательства по поводу кровотечений, составила 6290 евро (95% ДИ от 3408 до 9173 евро) на 1 пациента, из которых 48% (3001 евро при 95% ДИ от 249 до 2147 евро) составляли затраты, связанные с увеличением длительности пребывания больных в стационаре, 31% (1928 евро при 95% ДИ от 1710 до 2147 евро) — на стоимость самой операции/проведение анестезиологического пособия, 20% (1261 евро при 95% ДИ от 1145 до 1378 евро) — на проведение заместительной терапии и менее 2% (100 евро при 95% ДИ от 39 до 161 евро) было потрачено на применение гемостатических препаратов. Сходные данные получены в исследованиях, проведенных в США [8], где показано, что развитие любых осложнений (в том числе кровотечений) после КШ сопровождается удорожанием стоимости лечения на 15 468 долларов США, а затраты на лечение непосредственно послеоперационных геморрагических осложнений составили (без учета оплаты труда персонала стационаров) — 9912 долларов США при проведении хирургического гемостаза и 3316 долларов США при консервативном ведении [16].

Механизмы влияния патологии/нарушения функции почек на развитие ранних осложнений после операций КШ многофакторны. Известно, что нарушения функции ассоциированы с возрастом пациентов, большей генерализованностью атеросклеротического процесса, худшей функцией левого желудочка, более высокой распространенностью сахарного диабета и артериальной гипертензии [13, 17, 31]. Кроме того, наличие ХБП связано с нарушением функции тромбоцитов [13] и соответственно предрасположенностью к геморрагическим осложнениям, а также ассоциировано с более длительным периодом полувыведения антитромбоцитарных агентов, имеющих почечный клиренс (в частности, гепаринов), что в отсутствие адекватной коррекции их дозы также вносит свой вклад в развитие кровотечений.

Причины влияния на риск развития геморрагических осложнений периферического атеросклероза неясны [2]. В метаанализе [1] обнаружено, что у пациентов, перенесших ИМ, развивается 3 геморрагических случая на 23 098 (0,01%) пациентов в год, у больных с цереброваскулярными ишемическими осложнениями в анамнезе — 80 кровотечений на 27 872 (0,29%) пациентов в год, и в популяции пациентов с синдромом перемежающей хромоты — 60 геморрагических осложнений у 4492 (0,35%) пациентов в год. Эти данные позволили установить, что соотношение частоты геморрагических осложнений между группами периферического/церебрального атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) составило 23 (95% ДИ от 7 до 72). Той же группой авторов показано, что отношение рисков развития кровотечений при долгосрочном наблюдении (6,6 года) в группе периферического/церебрального атеросклероза составило 1,64 (95% ДИ от 1,09 до 2,46) по сравнению с таковым у больных ИБС. Как полагают авторы упомянутого исследования, у пациентов с атеросклерозом периферических артерий могут быть легко повреждающиеся более хрупкие сосуды, что приводит к развитию кровотечений. Показано также, что ЗПА является ФР развития других состояний, ассоциированных с вероятностью геморрагических осложнений, в частности, нарушением функции почек в послеоперационном периоде, синдрома малого сердечного выброса, неврологических осложнений [12].

Таким образом, выявлены ФР геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде КШ. К ним относятся наличие ХБП и ЗПА. Адекватная предоперационная подготовка и фармакотерапия перед КШ с учетом имеющихся у пациентов ФР кровотечений, по нашему мнению, позволяют улучшить краткосрочные результаты КШ.

Настоящая работа имеет ряд ограничений. Во-первых, наше исследование является ретроспективным нерандомизированным обсервационным; в нем отсутствует группа сравнения, сопоставимая с основной по главным клинико-анамнестическим характеристикам. Во-вторых, представлены результаты одноцентрового исследования, что мешает использовать полученные результаты в широкой медицинской практике. Проанализированы только краткосрочные (госпитальные) результаты КШ, что не позволяет с уверенностью ответить на вопрос, влияют ли обсуждаемые факторы на долгосрочную выживаемость; это требует проведения дополнительного анализа. В настоящей работе проанализировано 57 случаев, расцененных как геморрагические осложнения, что, возможно, не позволило достичь необходимой мощности для выявления всех возможных факторов, влияющих на течение послеоперационного периода КШ.