Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гриценко О.В.

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Чумакова Г.А.

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул;
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Веселовская Н.Г.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово;
КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер", Барнаул

Прогностические факторы развития стенотических осложнений после аортокоронарного шунтирования у больных с метаболическим синдромом

Авторы:

Гриценко О.В., Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 29‑32

Просмотров: 265

Загрузок: 0

Как цитировать:

Гриценко О.В., Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г. Прогностические факторы развития стенотических осложнений после аортокоронарного шунтирования у больных с метаболическим синдромом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):29‑32.
Gritsenko OV, Chumakova GA, Veselovskaia NG. Prognostic factors for development of stenotic complications after coronary bypass grafting in patients with metabolic syndrome. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(3):29‑32. (In Russ.).

?>

Интерес к проблеме метаболического синдрома (МС) определяется большим числом пациентов с одновременным наличием абдоминального ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. увеличение числа пациентов с МС составит примерно 50%. При сочетании МС и сердечно-сосудистых заболеваний смертность в 5,5 раза выше, чем в отсутствие МС [1].

Абдоминальное ожирение считается маркером висцерального ожирения и ассоциируется с развитием инсулинорезистентности и нарушением метаболизма липидов, что приводит к развитию атерогенной дислипидемии [11]. Висцеральная жировая ткань рассматривается как мощный эндокринный орган, который оказывает аутокринные, паракринные и эндокринные эффекты, продуцирует и секретирует различные адипокины, в том числе адипонектин [8], лептин [6] и резистин [9], которые вовлекаются в патогенез наиболее распространенных метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия.

Проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) кардинально изменило тактику лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Коронарное шунтирование — эффективный способ лечения стенокардии, способствующий увеличению продолжительности жизни больных. Однако существует проблема развития и прогрессирования атеросклероза в шунтах, что приводит к возобновлению клинической картины стенокардии и повышению риска проведения повторной реваскуляризации миокарда [7]. Большинство стенозов и окклюзий шунтов в течение 1 года после операции является следствием атеросклеротического процесса. В ряде исследований [2, 5, 14] показано, что прогностические факторы риска развития атеросклероза в нативных артериях служат таковыми и для венозных шунтов. Это относится и к атерогенной дислипидемии. L. Campeau и соавт. [3] показали, что повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) приводило к развитию атеросклероза в шунтах. Н. Daida и соавт. [4] также выявили сильную взаимосвязь между уровнем ХС и прогрессированием атеросклероза в шунтах у 284 пациентов в среднем через 7 лет после АКШ. По данным В. Solymoss и соавт. [15], снижение уровня аполипопротеина АI (Апо АI) и повышение липопротеина (а) — Лп(а) — служат независимыми факторами риска прогрессирования атеросклероза в шунтах. МС является глобальным фактором риска, негативно влияющим на результат АКШ. По данным исследования с участием 5304 пациентов, которым было проведено АКШ, почти у 43% имелся МС и среди них смертность была в 3 раза выше, чем у лиц без МС [12].

Цель настоящего исследования — изучение влияния гормонов (адипонектин, лептин, резистин) и атерогенной дислипидемии на риск развития стенотических осложнений (стеноз или окклюзия шунтов) после АКШ у больных с МС.

Материал и методы

Отбор больных в исследование проводили в Алтайском краевом кардиологическом диспансере методом сплошной выборки среди больных ИБС, имеющих показания к АКШ, в период подготовки к ее проведению. В исследование были включены 102 пациента со стенокардией III—IV функционального класса (ВНОК, 2008), ассоциированной с МС, в возрасте от 35 до 70 лет. Наличие МС определяли по критериям национальных рекомендаций по диагностике и лечению МС (2007). Критериями исключения пациентов из исследования стали сахарный диабет, гипотиреоз, билиарный цирроз, синдром Иценко—Кушинга, панкреатит, холестаз, прием анаболических стероидов, прием глюкокортикостероидов, онкологические заболевания, острые заболевания. У всех больных определяли уровень общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ), Апо АI, аполипопротеина В (АпоВ), их отношение, Лп(а), а также уровень гормонов висцерального жира — лептина, адипонектина, резистина.

Уровни Апо АI и В определяли методом иммунопреципитации усиленной полиэтиленгликолем с использованием свиной антисыворотки; уровень Лп(а) — методом иммунопреципитации с использованием антител кролика с помощью наборов Thermo Fisher Scientific (Финляндия); уровень гормона висцерального жира лептина — с помощью иммуноферментного анализа с использованием двухшагового «сэндвич»-анализа, уровень адипонектина — методом конкурентного иммуноферментного анализа, уровень резистина — методом иммуноферментного анализа с использованием биотинилированных антител, основанном на «сэндвич»-методе иммуноферментного анализа, уровни адипокинов — с помощью наборов Human ELISA, уровни ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ — с помощью анализаторов Konelab, используя гомогенный ферментный калориметрический анализ. Через 1 год после АКШ пациентам проводили диагностическую мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программ Statistica 6.1, MedCalk 5.4. Для результатов, соответствующих нормальному распределению, данные представлены в виде среднего и стандартной ошибки, а для результатов с ненормальным распределением — в виде медианы (нижний квартиль; верхний квартиль). При сравнении величин с нормальным распределением использовали критерий Стьюдента, с ненормальным распределением показателей применяли критерий U Манна—Уитни. Корреляционный анализ по Спирмену использовали при изучении связи уровня липидов и гормонов висцерального жира. Для оценки влияния изучаемых факторов на развитие стенотических осложнений проводился пошаговый дискриминантный анализ. Для оценки информативности и определения пороговых значений прогностических факторов применяли ROC-анализ. За уровень статистической значимости было принято значение р<0,05.

Результаты и обсуждение

Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия МС: 1-я группа (n=59) — с МС, 2-я группа (n=43) — без МС. Группы были сопоставимы по липидснижающей терапии, по полу (все мужчины). Наследственный анамнез по коронарному атеросклерозу в группе с МС был отягощен у 15 (25,4%) пациентов, тогда как в группе без МС наследственность отягощена у 19 (44,2%). При оценке такого фактора риска, как курение, выявлено, что в 1-й группе курили 32 (54,3%) пациента, а во 2-й группе — 21 (48,8%).

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 53,9±6,9 года, средний возраст на момент возникновения клиники стенокардии у больных с МС — 50,5±5,6 года, а в группе без МС — 54,6±5,4 года (р=0,001). Возраст пациентов в группе с МС на момент проведения АКШ составил 54,6±5,3 года, а в группе без МС — 57,5±5,4 года (р=0,009). Таким образом, показания к проведению реваскуляризации миокарда у больных с ИБС при наличии МС появлялись в более раннем возрасте.

Через год наблюдения всем больным проводили компьютерную томографию коронарных артерий с целью выявления стенотических осложнений. В группе с МС стенозы или окклюзии шунтов выявлены у 17 (28,8%) больных, а в группе без МС — у 8 (18,6%).

При определении показателей липидного состава крови и адипокинов в группе с МС статистически значимо выше были исходные уровни липидов и адипокинов, обладающих атерогенными свойствами ( ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо В, Лп(а), лептин, резистин), и ниже уровни антиатерогенных агентов (Апо АI, ХС ЛПВП, адипонектина). Характеристика липидного состава крови и показателей гормонов висцерального жира представлена в табл. 1.

Кроме того, при проведении корреляционного анализа выявлено, что в группе с МС лептин статистически значимо положительно коррелировал с уровнями ОХC (r=0,28; p=0,03) и ЛП(а) (r=0,39; p=0,002); адипонектин имел статистически значимые отрицательную связь с уровнем ОХС (r=–0,35; p=0,007) и положительно — с уровнем Апо АI (r=0,29; p=0,03); резистин статистически значимо положительно взаимосвязан с уровнем ОХС (r=0,30; p=0,02).

Описано несколько различных механизмов проатерогенного действия лептина. Так, лептин усиливает накопление холестерола в пенистых клетках, особенно в условиях гипергликемии. Кроме того, он активирует циркулирующие моноциты [13], способствует пролиферации гладких мышечных клеток. В ряде исследований [10] продемонстрирована обратная связь уровня лептина с уровнем ХС ЛПВП и/или Апо АI.

В группе без МС наблюдалась только статистически значимая отрицательная корреляция адипонектина с уровнем Лп(а) (r=–0,30; p=0,04). Таким образом, существует статистически значимая взаимосвязь между уровнем нейрогуморальных факторов и параметрами атерогенной дислипидемии у больных с МС.

С целью оценки влияния параметров липидного состава крови и изучаемых адипокинов на развитие стенотических осложнений проводили пошаговый дискриминантный анализ. В результате пошагового анализа выделены прогностические факторы, вносящие максимальный вклад в дискриминацию. Значимость вклада в классификацию каждого слагаемого, соответствующего диагностическому признаку, определяется значением лямбды Уилкса. Выявлено, что в группе с МС вклад в развитие стенотических осложнений из показателей липидного состава крови вносят ОХС, ХС ЛПНП, Апо АI, а из показателей гормонов висцерального жира — лептин и адипонектин. Кроме того, отношения ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП также являются прогностическими факторами развития осложнений после АКШ (см. рисунок).

Рисунок 1. Результаты дискриминантного анализа в группе с метаболическим синдромом. Пояснения в тексте.

Для оценки информативности и определения пороговых значений выявленных прогностических факторов в развитии стенотических осложнений после АКШ проведен ROC-анализ (табл. 2).

Выявлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами развития стенотических осложнений у больных после АКШ на фоне МС, обладающими наибольшей чувствительностью и специфичностью, являются уровни лептина, адипонектина, Апо АI и отношение ОХС/ХС ЛПВП.

Выводы

1. У пациентов с ИБС на фоне МС наблюдаются более значимые изменения уровня липидов: повышение уровня атерогенных липидов ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо В, Лп(а) и атерогенных липопротеиновых отношений (ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП).

2. У больных с ИБС, ассоциированной с МС, выявлена статистически значимая взаимосвязь уровней гормонов висцерального жира с параметрами атерогенной дислипидемии.

3. У пациентов с МС ИБС развивается в более молодом возрасте, а показания к реваскуляризации миокарда возникают раньше, чем у пациентов без МС.

4. Уровень лептина более 11,9 нг/мл, Апо АI менее 1,2 г/л, адипонектина менее 14,1 мкм/л и отношение ОХС/ХС ЛПВП более 4,8 являются наиболее значимыми прогностическими факторами развития стенотических осложнений после АКШ у больных с МС.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail