Интерес к проблеме метаболического синдрома (МС) определяется большим числом пациентов с одновременным наличием абдоминального ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. увеличение числа пациентов с МС составит примерно 50%. При сочетании МС и сердечно-сосудистых заболеваний смертность в 5,5 раза выше, чем в отсутствие МС [1].

Абдоминальное ожирение считается маркером висцерального ожирения и ассоциируется с развитием инсулинорезистентности и нарушением метаболизма липидов, что приводит к развитию атерогенной дислипидемии [11]. Висцеральная жировая ткань рассматривается как мощный эндокринный орган, который оказывает аутокринные, паракринные и эндокринные эффекты, продуцирует и секретирует различные адипокины, в том числе адипонектин [8], лептин [6] и резистин [9], которые вовлекаются в патогенез наиболее распространенных метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия.

Проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) кардинально изменило тактику лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Коронарное шунтирование — эффективный способ лечения стенокардии, способствующий увеличению продолжительности жизни больных. Однако существует проблема развития и прогрессирования атеросклероза в шунтах, что приводит к возобновлению клинической картины стенокардии и повышению риска проведения повторной реваскуляризации миокарда [7]. Большинство стенозов и окклюзий шунтов в течение 1 года после операции является следствием атеросклеротического процесса. В ряде исследований [2, 5, 14] показано, что прогностические факторы риска развития атеросклероза в нативных артериях служат таковыми и для венозных шунтов. Это относится и к атерогенной дислипидемии. L. Campeau и соавт. [3] показали, что повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) приводило к развитию атеросклероза в шунтах. Н. Daida и соавт. [4] также выявили сильную взаимосвязь между уровнем ХС и прогрессированием атеросклероза в шунтах у 284 пациентов в среднем через 7 лет после АКШ. По данным В. Solymoss и соавт. [15], снижение уровня аполипопротеина АI (Апо АI) и повышение липопротеина (а) — Лп(а) — служат независимыми факторами риска прогрессирования атеросклероза в шунтах. МС является глобальным фактором риска, негативно влияющим на результат АКШ. По данным исследования с участием 5304 пациентов, которым было проведено АКШ, почти у 43% имелся МС и среди них смертность была в 3 раза выше, чем у лиц без МС [12].

Цель настоящего исследования — изучение влияния гормонов (адипонектин, лептин, резистин) и атерогенной дислипидемии на риск развития стенотических осложнений (стеноз или окклюзия шунтов) после АКШ у больных с МС.

Отбор больных в исследование проводили в Алтайском краевом кардиологическом диспансере методом сплошной выборки среди больных ИБС, имеющих показания к АКШ, в период подготовки к ее проведению. В исследование были включены 102 пациента со стенокардией III—IV функционального класса (ВНОК, 2008), ассоциированной с МС, в возрасте от 35 до 70 лет. Наличие МС определяли по критериям национальных рекомендаций по диагностике и лечению МС (2007). Критериями исключения пациентов из исследования стали сахарный диабет, гипотиреоз, билиарный цирроз, синдром Иценко—Кушинга, панкреатит, холестаз, прием анаболических стероидов, прием глюкокортикостероидов, онкологические заболевания, острые заболевания. У всех больных определяли уровень общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ), Апо АI, аполипопротеина В (АпоВ), их отношение, Лп(а), а также уровень гормонов висцерального жира — лептина, адипонектина, резистина.

Уровни Апо АI и В определяли методом иммунопреципитации усиленной полиэтиленгликолем с использованием свиной антисыворотки; уровень Лп(а) — методом иммунопреципитации с использованием антител кролика с помощью наборов Thermo Fisher Scientific (Финляндия); уровень гормона висцерального жира лептина — с помощью иммуноферментного анализа с использованием двухшагового «сэндвич»-анализа, уровень адипонектина — методом конкурентного иммуноферментного анализа, уровень резистина — методом иммуноферментного анализа с использованием биотинилированных антител, основанном на «сэндвич»-методе иммуноферментного анализа, уровни адипокинов — с помощью наборов Human ELISA, уровни ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ — с помощью анализаторов Konelab, используя гомогенный ферментный калориметрический анализ. Через 1 год после АКШ пациентам проводили диагностическую мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программ Statistica 6.1, MedCalk 5.4. Для результатов, соответствующих нормальному распределению, данные представлены в виде среднего и стандартной ошибки, а для результатов с ненормальным распределением — в виде медианы (нижний квартиль; верхний квартиль). При сравнении величин с нормальным распределением использовали критерий Стьюдента, с ненормальным распределением показателей применяли критерий U Манна—Уитни. Корреляционный анализ по Спирмену использовали при изучении связи уровня липидов и гормонов висцерального жира. Для оценки влияния изучаемых факторов на развитие стенотических осложнений проводился пошаговый дискриминантный анализ. Для оценки информативности и определения пороговых значений прогностических факторов применяли ROC-анализ. За уровень статистической значимости было принято значение р<0,05.

Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия МС: 1-я группа (n=59) — с МС, 2-я группа (n=43) — без МС. Группы были сопоставимы по липидснижающей терапии, по полу (все мужчины). Наследственный анамнез по коронарному атеросклерозу в группе с МС был отягощен у 15 (25,4%) пациентов, тогда как в группе без МС наследственность отягощена у 19 (44,2%). При оценке такого фактора риска, как курение, выявлено, что в 1-й группе курили 32 (54,3%) пациента, а во 2-й группе — 21 (48,8%).

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 53,9±6,9 года, средний возраст на момент возникновения клиники стенокардии у больных с МС — 50,5±5,6 года, а в группе без МС — 54,6±5,4 года (р=0,001). Возраст пациентов в группе с МС на момент проведения АКШ составил 54,6±5,3 года, а в группе без МС — 57,5±5,4 года (р=0,009). Таким образом, показания к проведению реваскуляризации миокарда у больных с ИБС при наличии МС появлялись в более раннем возрасте.

Через год наблюдения всем больным проводили компьютерную томографию коронарных артерий с целью выявления стенотических осложнений. В группе с МС стенозы или окклюзии шунтов выявлены у 17 (28,8%) больных, а в группе без МС — у 8 (18,6%).

При определении показателей липидного состава крови и адипокинов в группе с МС статистически значимо выше были исходные уровни липидов и адипокинов, обладающих атерогенными свойствами ( ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо В, Лп(а), лептин, резистин), и ниже уровни антиатерогенных агентов (Апо АI, ХС ЛПВП, адипонектина). Характеристика липидного состава крови и показателей гормонов висцерального жира представлена в табл. 1.

Кроме того, при проведении корреляционного анализа выявлено, что в группе с МС лептин статистически значимо положительно коррелировал с уровнями ОХC (r=0,28; p=0,03) и ЛП(а) (r=0,39; p=0,002); адипонектин имел статистически значимые отрицательную связь с уровнем ОХС (r=–0,35; p=0,007) и положительно — с уровнем Апо АI (r=0,29; p=0,03); резистин статистически значимо положительно взаимосвязан с уровнем ОХС (r=0,30; p=0,02).

Описано несколько различных механизмов проатерогенного действия лептина. Так, лептин усиливает накопление холестерола в пенистых клетках, особенно в условиях гипергликемии. Кроме того, он активирует циркулирующие моноциты [13], способствует пролиферации гладких мышечных клеток. В ряде исследований [10] продемонстрирована обратная связь уровня лептина с уровнем ХС ЛПВП и/или Апо АI.

В группе без МС наблюдалась только статистически значимая отрицательная корреляция адипонектина с уровнем Лп(а) (r=–0,30; p=0,04). Таким образом, существует статистически значимая взаимосвязь между уровнем нейрогуморальных факторов и параметрами атерогенной дислипидемии у больных с МС.

С целью оценки влияния параметров липидного состава крови и изучаемых адипокинов на развитие стенотических осложнений проводили пошаговый дискриминантный анализ. В результате пошагового анализа выделены прогностические факторы, вносящие максимальный вклад в дискриминацию. Значимость вклада в классификацию каждого слагаемого, соответствующего диагностическому признаку, определяется значением лямбды Уилкса. Выявлено, что в группе с МС вклад в развитие стенотических осложнений из показателей липидного состава крови вносят ОХС, ХС ЛПНП, Апо АI, а из показателей гормонов висцерального жира — лептин и адипонектин. Кроме того, отношения ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП также являются прогностическими факторами развития осложнений после АКШ (см. рисунок).

Для оценки информативности и определения пороговых значений выявленных прогностических факторов в развитии стенотических осложнений после АКШ проведен ROC-анализ (табл. 2).

1. У пациентов с ИБС на фоне МС наблюдаются более значимые изменения уровня липидов: повышение уровня атерогенных липидов ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо В, Лп(а) и атерогенных липопротеиновых отношений (ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП).

2. У больных с ИБС, ассоциированной с МС, выявлена статистически значимая взаимосвязь уровней гормонов висцерального жира с параметрами атерогенной дислипидемии.

3. У пациентов с МС ИБС развивается в более молодом возрасте, а показания к реваскуляризации миокарда возникают раньше, чем у пациентов без МС.

4. Уровень лептина более 11,9 нг/мл, Апо АI менее 1,2 г/л, адипонектина менее 14,1 мкм/л и отношение ОХС/ХС ЛПВП более 4,8 являются наиболее значимыми прогностическими факторами развития стенотических осложнений после АКШ у больных с МС.