Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Байракова Ю.В.

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

Григорьев А.М.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Баздырев Е.Д.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Казачек Я.В.

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Барбараш Л.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Роль субклинического воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после коронарного шунтирования

Авторы:

Байракова Ю.В., Григорьев А.М., Баздырев Е.Д., Казачек Я.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 18‑22

Просмотров: 255

Загрузок: 0

Как цитировать:

Байракова Ю.В., Григорьев А.М., Баздырев Е.Д., Казачек Я.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Роль субклинического воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):18‑22.
Baĭrakova IuV, Grigor'ev AM, Bazdyrev ED, Kazachek IaV, Barbarash OL, Barbarash LS. Role of subclinical inflammation in development of cardiovascular complications in patients after coronary bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(3):18‑22. (In Russ.).

?>

В последние годы в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) большое внимание уделяют процессам воспаления. Многие авторы [14] считают, что воспаление играет важную роль в происхождении атеросклеротической бляшки, ее прогрессировании, переходе ее в нестабильное состояние. Получены убедительные данные о том, что процесс субклинического воспаления — один из факторов неблагоприятного прогноза, способный инициировать нестабильность существующих гемодинамически незначимых коронарных и некоронарных атеросклеротических бляшек и приводящий к возникновению сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [2]. Доказано, что количество пораженных коронарных артерий и сосудистых бассейнов ассоциируется с увеличением активности ряда маркеров воспаления [1, 3].

Коронарное шунтирование (КШ) — один из наиболее эффективных методов лечения больных ИБС [2], целью которого является устранение симптомов заболевания (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение развития инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни пациентов [3, 4, 7]. Использование искусственного кровообращения (ИК) при КШ закономерно ассоциируется с развитием таких ранних послеоперационных осложнений, как неврологические нарушения, иммуносупрессия, вторичные дисфункции тромбоцитов, вызывающие кровотечения, почечная и легочная недостаточность, системная воспалительная реакция, послеоперационные нарушения ритма сердца и др. [6]. Показано, что после вмешательств на сердце повышается содержание в крови α-фактора некроза опухоли (α-ФНО), провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) 6 и 8, а их уровень коррелирует с некоторыми послеоперационными осложнениями [12]. Имеются данные о том, что дефицит противовоспалительного ИЛ-10 может способствовать дестабилизации атеросклеротической бляшки [8, 15]. Однако до сих пор дискутируется вопрос о том, насколько периоперационная динамика процессов воспаления определяет развитие осложнений после выполнения КШ [9].

Цель исследования — оценить роль про- и противовоспалительных цитокинов в развитии ССО после прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с системным атеросклеротическим поражением артериального русла.

Материал и методы

Обследованы 138 пациентов, мужчин со стабильными формами ИБС, подвергшихся плановому КШ, средний возраст 54 (51; 59) года.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического центра. Решение о включении больного в исследование осуществлялось после получения информированного согласия пациента.

Критерии включения в исследование: возраст моложе 70 лет, наличие стабильной стенокардии напряжения не более III функционального класса (ФК), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не более IIA стадии по Василенко—Стражеско, ФК ХСН от I до III.

Критериями исключения явились развитие гнойно-септических осложнений КШ, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, осложнившихся нарушением недостаточности органов и систем более чем I степени, аутоиммунные болезни, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, клапанные пороки сердца, сахарный диабет 1-го типа, хирургическое вмешательство на любом артериальном бассейне в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в анамнезе, отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Средний анамнез стенокардии в исследуемой группе пациентов до КШ был равен 3,8 года (0,7; 7,0), средний ФК стенокардии — 2,6 (2,0; 3,0), фракция выброса левого желудочка — 55,4% (50; 63), толщина комплекса интима—медия (ТИМ) — 1,1 мм (1,0; 1,2), индекс массы тела — 27,9 кг/м2 (25,2; 30,5), уровень общего холестерина — 5,5 ммоль/(4,4; 6,6) л. Среди всех обследуемых 110 (80%) пациентов страдали артериальной гипертензией. Системное поражение артериального русла с вовлечением в атеросклеротический процесс одного и более некоронарогенных артериальных бассейнов с наличием степени стеноза 30% и более диагностировано у 61 (44,2%) пациента, у 100 (72,5%) обследуемых в анамнезе имелся инфаркт миокарда. Пациентов с сахарным диабетом 2-го типа было 66 (47,8%), с явлениями ХСН I стадии — 108 (78%), II А стадии — 30 (22%), с I ФК ХСН — 5 (70%), со II ФК — 96 (70%), с III ФК — 37 (26%).

Всем больным выполнили прямую реваскуляризацию миокарда в условиях ИК. Длительность ИК в среднем составляла 88,9 мин (71; 106,5), длительность пережатия аорты — 57,7 мин (45; 71), число наложенных шунтов 2,4 (2; 3), из них артериальных — 1 (1;1), венозных — 1,5 (1; 2). Летальных исходов в послеоперационный период в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Многокомпонентная анестезия обеспечивалась введением фентанила в сочетании с пропофолом и ингаляцией севорана в общепринятых дозировках, миоплегия эсмероном. ИК проводили в условиях нормотермии и гемодилюции на уровне 25—30%. Во время пережатия аорты использовали кровяную холодовую кардиоплегию.

В дооперационном периоде применяли традиционные методы диагностики и лечения. Кроме того, всем больным проводили цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, артерий нижних конечностей на аппарате Vivid 7 Dimension («GE», США). Оценена ТИМ в дистальном, среднем и проксимальном участках общей сонной артерии с вычислением среднего значения. При этом нормальным считалось значение менее 1 мм.

В зависимости от наличия мультифокального атеросклероза (МФА) все обследуемые пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошел 61 (44,2%) пациент с системным атеросклеротическим поражением артериального русла, во 2-ю — 77 (55,8%) с изолированной ИБС.

Среди больных 1-й группы у 37 (60,6%) регистрировалось поражение бифуркации сонных артерий со стенозами до 50%. У 10 (16,4%) пациентов выявлены гемодинамически незначимые поражения артерий нижних конечностей (стеноз до 50%), у 14 (22,9%) — поражение бифуркации сонных артерий и артерий нижних конечностей (стенозы до 50%). У всех обследованных пациентов не было клинических проявлений ишемии нижних конечностей и неврологической симптоматики.

Пациенты обеих групп были сопоставимы практически по всем клинико-анамнестическим характеристикам. Различия регистрировались лишь по величине ТИМ (р=0,008) (табл. 1).

Статистически значимых различий в приеме основных групп лекарственных препаратов на дооперационном этапе в обеих группах не выявлено.

При сравнительной характеристике интраоперационных факторов различий также не выявлено (табл. 2).

Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) определяли с помощью высокочувствительного иммунотурбодиметрического метода с использованием стандартных тест-систем (Thermo Fisher Sientific, Финляндия) на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i (Финляндия) исходно до проведения КШ, на 10-е сутки после вмешательства и через 1 мес. Концентрацию ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-10, α-ФНО оценивали количественным методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью специальных реактивов («eBioscience», Бельгия) перед вмешательством и также на 10-е послеоперационные сутки и через 1 мес.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы SPSS 6.0. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й процентили), средней величины и доверительного интервала. Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Различия в сравниваемых группах считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В группе больных с мультифокальным поражением артериального русла регистрировались следующие ССО: у 1 пациента на 2-е сутки после КШ — тромбоз шунта, что потребовало экстренного чрескожного коронарного вмешательства на правой коронарной артерии; у другого интраоперационно развилось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Возврат клинической картины стенокардии в течение 1 мес после КШ в 1-й группе регистрировался у 9 (14,7%) пациентов, во 2-й  — у 2 (2,6%; р=0,01), пароксизмы фибрилляции предсердий с медикаментозным восстановлением синусового ритма также имели тенденцию к более частоту развитию у пациентов 1-й группы — 12 (19,7%) против 7 (11%) во 2-й. По проявлениям сердечной недостаточности, потребовавшей инотропной поддержки, статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено.

Таким образом, несмотря на отсутствие статистически значимых различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам и интраоперационным параметрам, у пациентов с системным атеросклерозом отмечен больший процент ССО: у 27 (44,2%) по сравнению с 9 (16,1%) больными в группе с изолированной ИБС (р=0,0003).

С учетом того, что уровень системной воспалительной реакции является одним из критериев риска развития ССО, был проведен анализ различий дооперационного уровня про- и противовоспалительных цитокинов в анализируемых группах. Статистически значимые различия выявлены по уровням α-ФНО, СРБ и ИЛ-10.

Исходный дооперационный уровень α-ФНО и СРБ был выше в группе с МФА (р=0,003 и р=0,002 соответственно), а содержание противовоспалительного ИЛ-10 —ниже (р=0,003) (табл. 3).

Уровень практически всех про- и противовоспалительных цитокинов повышался на 10-е послеоперационные сутки и возвращался к исходному к концу 1-го месяца после КШ. Концентрация α-ФНО имела лишь тенденцию к снижению в послеоперационном периоде, а уровень ИЛ-4 оставался неизменным на протяжении всего периода наблюдения (см. табл. 3). При сравнительном анализе периоперационной динамики цитокинов у пациентов с изолированным коронарным и системным атеросклерозом регистрируются следующие особенности: в группе с системным атеросклеротическим поражением артериального русла на 10-е сутки после КШ уровни α-ФНО, СРБ оказались выше (р=0,05 и р=0,0002), а уровень ИЛ-10 ниже (р=0,01), чем в группе с изолированной ИБС. К концу 1-го месяца после КШ только уровни α-ФНО в 1-й группе отличались (р=0,002) от таковых в группе с изолированной ИБС (см. табл. 3).

Результаты настоящего исследования соответствуют представлению о том, что проведение КШ с использованием ИК сопровождается активацией воспаления, выраженность которого значительно больше у пациентов с системным атеросклерозом. У пациентов с МФА в послеоперационном периоде чаще регистрировались различные ССО. Кроме того, для этой группы в до- и послеоперационном периодах были характерны и более высокие уровни маркеров воспаления. Для подтверждения гипотезы о наличии связи между активностью субклинического воспаления и развитием ССО проведен анализ различий в динамике СРБ (как интегрального маркера воспаления) у пациентов с наличием и отсутствием послеоперационных осложнений. Показано, что как в предоперационном периоде, так и на 10-е сутки после операции у пациентов с осложненным течением имеются статистически значимо более высокие концентрации СРБ в крови (см. рисунок).

Рисунок 1. Периоперационная динамика С-реактивного белка (СРБ) в зависимости от наличия осложнений после коронарного шунтирования (КШ).

Приведенные факты согласуются с мнением о том, что у пациентов с МФА активность субклинического воспаления может выступать в качестве самостоятельного маркера неблагоприятного прогноза, в том числе при планировании и проведении вмешательств на различных сосудистых бассейнах. Большинство из выполненных исследований указывает на то, что предоперационная активность субклинического воспаления «ответственна» за результаты вмешательства [10]. Известно, что предоперационный повышенный уровень СРБ связан с риском развития ранних и отсроченных осложнений после операции КШ. В одном из исследований [11] оценена прогностическая роль предоперационного уровня СРБ в отношении отдаленных исходов у пациентов, подвергшихся КШ. Доказано, что повышенная концентрация СРБ ассоциируется с высоким риском развития острых коронарных осложнений [5, 13]. Измерение уровней СРБ позволяет оценить степень риска развития острого ИМ, мозгового инсульта и внезапной сердечной смерти даже у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящем исследовании пациенты с МФА отличались от пациентов с изолированной ИБС более частым возвратом симптомов стенокардии в течение 1 мес наблюдения. Учитывая более высокий уровень воспаления у пациентов с МФА, можно предполагать, что даже гемодинамически незначимые поражения коронарных артерий могут быть ответственными за симптомы стенокардии в течение 30 дней после КШ вследствие дисфункции эндотелия и вазоконстрикции, закономерно провоцирующимися воспалительной реакцией.

Результаты проведенного исследования позволяют прийти к выводу, что как дооперационный уровень СРБ, α-ФНО и ИЛ-10, так и послеоперационные показатели могут быть важными маркерами риска развития ССО при проведении КШ у пациентов с системным атеросклеротическим поражением артериального русла.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail