Недостаточность питания (нутритивная недостаточность; НП) широко распространена среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2] и напрямую связана с неблагоприятными послеоперационными результатами. Кроме того, НП встречается приблизительно у 10—25% пациентов, перенесших операцию на сердце [4, 27]. Периоперационная нутритивная поддержка пациентов с патологией клапанов сердца и НП улучшает клиническое течение и не оказывает неблагоприятного влияния на функцию сердца [19]. Однако, несмотря на общеизвестные специфические механизмы развития НП у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), приводящей к сердечной кахексии [3, 5], не разработано специальных шкал для оценки статуса питания (СП) таких больных. Кроме того, отсутствие сравнительного анализа различных скрининговых шкал у кардиохирургических пациентов ставит клиницистов перед трудной задачей выбора наиболее подходящей шкалы.

Скрининговое обследование в целях оценки СП является необходимым аспектом рациональной нутритивной практики [16]. В связи с разнообразием заболеваний, приводящих к НП, разработано несколько различных шкал для скринингового обследования больных в целях оценки СП. Европейские рекомендации [11] советуют применять Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) [15] для такого обследования взрослых пациентов в условиях общей врачебной практики, Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) [12] — для выявления недостаточного питания и риска его развития в стационарах, Mini Nutritional Assessment (MNA) [26] — для пожилых пациентов, за которыми уход осуществляется на дому либо в домах престарелых и больницах. Шкала Short Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ) разработана специально для обследования амбулаторных больных [17]. Шкала Subjective Global Assessment (SGA) дает результаты, которые тесно коррелируют с результатами других объективных методов оценки СП и имеет прогностическое значение в отношении инфекционных осложнений [12]. Однако применение шкалы SGA более целесообразно для оценки СП, чем для скринингового обследования больных.

Цель настоящего исследования — оценка прогностической ценности 4 различных шкал (MUST, NRS-2002, SNAQ, MNA) относительно неблагоприятных исходов у пациентов с приобретенными пороками сердца (ППС), оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Протокол представленного проспективного когортного исследования одобрен локальным этическим комитетом. В исследование были включены больные (n=441), поступившие в клинику за период с 1 января по 31 августа 2011 г. Согласно протоколу исследования, критериями включения являлись: диагностированный ППС; возраст старше 18 лет и предстоящая операция на сердце в условиях ИК. К критериям исключения относились экстренная операция; наличие ишемической болезни сердца. Пациентов обследовали до операции в течение 48 ч с момента поступления в клинику. Скрининговое обследование выполняли с использованием 4 шкал — SNAQ, MUST, NRS-2002 и MNA. Шкалу SGA применяли для выявления/подтверждения НП у всех пациентов. Из клинических признаков анализировали возраст, пол, наличие сахарного диабета, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, факт выполнения повторных операций, класс сердечной недостаточности (СН) по NYHA и основной диагноз.

Характеристики шкал скринингового обследования в целях оценки СП приведены в табл. 1.

Учитывали все случаи смерти, произошедшие в стационаре. Под осложнениями понимали все осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, в том числе синдром острой СН, нарушения ритма сердца, сепсис, эндокардит, раневую инфекцию, медиастинит, инфекции мочевыводящих путей и пневмонию. Длительным считали пребывание больных в стационаре более 20 сут.

Синдром острой СН диагностировали в случае необходимости инфузии инотропных или вазопрессорных препаратов (допамин, адреналин, добутамин, норадреналин или фенилэфрин) или их комбинации в дозе, эквивалентной допамину >5 мкг/кг/мин, в течение не менее 6 ч после операции. Нарушения ритма определяли как любые клинически значимые проявления нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий, потребность во временной электрокардиостимуляции либо необходимость имплантации электрокардиостимулятора в дальнейшем), которые развились после операции во время пребывания в стационаре. Инфекционные осложнения диагностировали на основании общепринятых критериев.

Статистический анализ данных проведен с использованием программы MedCalc Statistical Software 12.1.0 [22, 30]. Рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата всех изученных шкал в отношении выявления НП и прогноза послеоперационных осложнений. Для оценки прогностической ценности различных периоперационных факторов в отношении развития послеоперационных осложнений проведен одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Исходные клинические данные представлены в табл. 2.

Оценку СП с использованием SGA проводили у всех пациентов и использовали ее в качестве референсной. Классы «В» и «С» определены у 35 (7,9%) и 4 (0,9%) больных соответственно. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата исследуемых шкал (по отношению к оценке СП по шкале SGA) представлены в табл. 4.

Летальность составила 2,7% (умерли 12 больных), различные осложнения наблюдались у 250 (56,7%) пациентов (табл. 5).

Прогностическая значимость скрининговых шкал в отношении послеоперационных осложнений представлена в табл. 7.

Согласно данным многофакторного анализа, возраст, продолжительность ИК, и НП, выявленная по шкалам MUST и MNA, имеют прогностическую ценность в отношении риска развития послеоперационных осложнений (табл. 8).

Хорошо известно, что НП широко распространена среди больных с ППС и что ее наличие значительно повышает риск развития осложнений и летальность после кардиохирургических операций [24]. Тем не менее оценка СП у пациентов данной категории может вызывать значительные затруднения [21]. Известно, что в отсутствие скринингового обследования больных в целях оценки СП более 50% случаев НП пропускается [13]. Таким образом, целью данного исследования была оценка прогностической значимости 4 шкал скринингового исследования СП относительно неблагоприятных исходов у кардиохирургических пациентов с ППС.

Согласно результатам исследования, шкала MUST обладает наибольшей чувствительностью (100%) в отношении выявления НП, подтвержденной с помощью шкалы SGA. Ранее в исследовании А. Yamauti и соавт. [29] проведена оценка состояния кардиохирургических пациентов с использованием SGA. НП была обнаружена авторами у 51,9% госпитализированных пациентов с ХСН. Однако в этом исследовании у 74% пациентов имелась сниженная ФВ левого желудочка (<50%), тогда как наше исследование включает лишь 149 (18%) пациентов с ФВ <50%.

Среди скрининговых шкал только MUST и MNA продемонстрировали высокую степень взаимосвязи с неблагоприятным течением послеоперационного периода (частота развития послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре). Однако различия между исследуемыми шкалами недостаточно выражены, чтобы иметь большое клиническое значение. Кроме того, низкая чувствительность всех исследуемых скрининговых шкал указывает на необходимость разработки специальной шкалы для кардиохирургических пациентов, которая будет учитывать степень тяжести СН и признаки кардиальной кахексии. Целесообразность разработки такой специфической шкалы была высказана ранее L. van Venrooij [28].

Не удивительно, что чувствительность шкал была низкой, ведь причины послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных очень разнообразны. Тем не менее согласно данным многофакторного анализа оценка по шкалам MUST и MNA является независимым прогностическим фактором риска развития послеоперационных осложнений наряду с такими общепризнанными факторами риска, как возраст и продолжительность ИК. Это подтверждает преимущество указанных двух скрининговых шкал для пациентов с ППС.

Существуют работы, посвященные сравнению различных скрининговых шкал среди различных групп пациентов [14, 18, 20, 25]. Многие из этих исследований ориентированы на пожилых больных [6, 8]. В большинстве подобных исследований СП кардиологических пациентов оценивался на основании антропометрии и лабораторных показателей [21]. Насколько нам известно, наше исследование является первым, где была проведена сравнительная оценка 4 скрининговых шкал для оценки СП у кардиохирургических пациентов.

Некоторые скрининговые шкалы, включенные в наше исследование, ранее были апробированы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. J. Bonilla-Palomas и соавт. [7] оценивали прогностическое влияние НП на отдаленную смертность у пациентов, госпитализированных с декомпенсированной СН, при помощи шкалы MNA; в этом исследовании у 13% пациентов была выявлена НП и у 59,5% — риск ее развития. Авторы обнаружили статистически значимое влияние НП на выживаемость. Однако следует отметить, что из исследования были исключены пациенты, перенесшие кардиохирургическое вмешательство по поводу СН. В недавно опубликованной работе L. van Venrooij и соавт. [28] проведен сравнительный анализ двух шкал — MUST и SNAQ. Авторы обнаружили высокую статистическую значимость результатов шкалы MUST в отношении выявления НП. Однако в этом исследовании показано, что оценки по шкалам MUST и SNAQ не ассоциированы с длительностью пребывания в палате реанимации и продолжительностью пребывания в стационаре. Насколько нам известно, NRS-2002 не исследовалась среди пациентов с ХСН.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, использование SGA для постановки диагноза НП имеет отдельные недостатки, особенно у кардиохирургических больных. Результаты SGA во многом зависят от подготовки исследователя и интерпретации полученных данных. Таким образом, субъективность SGA делает эту шкалу менее воспроизводимой в повседневной клинической практике. Известно, что SGA не чувствительна к острым изменениям СП [9, 23]. Кроме того, у кардиохирургических больных часто наблюдаются задержка жидкости, отеки, что затрудняет оценку антропометрических параметров и интерпретацию данных об истинном снижении массы тела. Детальный анализ состава тела с использованием метода биоэлектрического сопротивления может повысить точность обнаружения НП и снизить вероятность ложных результатов. Во-вторых, в нашей работе не проведен анализ отдаленных результатов.

Таким образом, шкала MUST обладает наибольшей чувствительностью в отношении выявления НП. Шкалы MUST и MNA позволяют прогнозировать послеоперационные осложнения. Шкалы SNAQ и NRS-2002 малоинформативны у пациентов с ППС, которым планируется кардиохирургическое вмешательство. Все изученные шкалы обладают недостаточной чувствительностью в отношении риска развития послеоперационных осложнений.