Согласно современным воззрениям, аневризма брюшной аорты (АБА) — хроническое дегенеративное заболевание сосудистой стенки с угрожающими жизни осложнениями. Традиционным взглядом на естественное течение AБA является мнение о неизбежности прогрессирующего увеличения ее диаметра с закономерным исходом в разрыв [2, 7, 9, 10]. По данным клинических исследований [5, 14], частота разрыва АБА диаметром более 5 см превышает 25% в год, в то время как при аневризме малого диаметра составляет менее 8% после 5-летнего наблюдения. На этих данных строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5 см показания к операции считаются абсолютными.

Анализируя прогноз естественного течения АБА, следует отметить один тревожный факт. Число аневризм, первым проявлением которых был их спонтанный разрыв, достигает 40% [1, 8, 15]. Такой большой процент внезапных разрывов связан с наличием большого количества бессимптомных форм течения заболевания, полиморфизмом клинических проявлений и сложностью диагностики. По материалам зарубежных источников [11] следует, что даже улучшение организации экстренных служб в западных странах не дало ожидаемого результата в лечении разрывов АБА: около 40% больных не доживают до госпитализации, а 40—80% оперированных больных умирают в течение первых 30 дней. Таким образом, реальная смертность от разрывов АБА, включая умерших дома или по дороге в стационар, приближается к 90% [6, 13]. Улучшение результатов хирургического лечения разрывов АБА — одна из наиболее актуальных проблем современной сосудистой хирургии.

С 1995 по 2010 г. оперирован 81 пациент с разрывом АБА и 2 больных с разрывом аневризмы общей подвздошной артерии. При этом в 25 (30,9%) наблюдениях резекция разорвавшейся АБА выполнена в отделении сосудистой хирургии Областной клинической больницы (ОКБ), а 58 (69,1%) хирургических вмешательств — силами областной сосудистой бригады в районных и городских больницах Ярославской области. Еще в 6 случаях пациенты с разрывом АБА умерли на госпитальном этапе без хирургического вмешательства.

Одним из важнейших моментов, приводящим к высокой летальности, является поздняя диагностика разрыва аневризмы. Отмечено большое количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе, которое достигло 86% случаев. Срок госпитализации больных в стационары с момента начала болевого синдрома достигал 3 нед, а с момента разрыва — от 2 ч до 3 сут, при этом только 30% пациентов поступили в хирургические отделения в сроки до 12 ч с момента разрыва. Диагноз разрыва АБА у пациентов, поступивших в Центральную районную больницу (ЦРБ), был поставлен в 24% случаев лишь интраоперационно.

При госпитализации 69 (77,5%) из 89 пациентов находились в состоянии геморрагического шока (ГШ), из них ГШ I степени — у 23 больных, II степени — у 22, III степени — у 21, IV степени — у 3. Мы использовали классификацию ГШ по степеням, предложенную Американской коллегией хирургов (1998). По нашему мнению, 4-степенная классификация наиболее точно отражает зависимость степени ГШ от тяжести кровопотери. Снижение уровня гемоглобина в крови мы считаем важным фактором, указывающим на состоявшийся разрыв. Однако при небольшом сроке от момента разрыва и в случаях, когда место разрыва быстро прикрывается сгустком или тромботическими массами, этот показатель не всегда информативен. При поступлении уровень гемоглобина более 120 г/л был у 22 (24,7%) поступивших с разрывом аневризмы, в пределах 80—120 г/л — у 46 (51,7%), ниже 80 г/л — у 21 (23,6%). В большинстве случаев показатели центральной гемодинамики коррелировали с уровнем гемоглобина.

Время с момента госпитализации до хирургического вмешательства составило менее 6 ч — у 19 (22,9%) пациентов, от 6 до 12 ч — у 28 (33,7%), от 12 до 24 ч — у 25 (30,1%), более суток — у 11 (13,3%). При этом время с момента госпитализации до проведения хирургического вмешательства в ОКБ составило от 50 мин до 8 ч, в стационарах районных и городских больниц — от 6 ч до 2 сут. На этом этапе умерли 6 больных. Задержка в проведении экстренного хирургического вмешательства в районных больницах обусловлена следующими причинами: недостаточным клиническим опытом врачей в вопросах острой сосудистой патологии, низкой диагностической оснащенностью стационаров, временем, необходимым для прибытия сосудистого хирурга из областного центра.

Из 83 наблюдений разрывов АБА и подвздошных артерий после операции умерли 66 (79,5%) пациентов, из них у 8 смерть констатирована интраоперационно от несовместимой с жизнью кровопотери. Проведен сравнительный анализ результатов лечения в отделении хирургии сосудов и общехирургических отделениях области. При этом летальность при разрыве АБА в условиях сосудистого центра была статистически значимо ниже, чем в районной и городских больницах области (табл. 1).

Более высокая летальность в условиях ЦРБ объясняется более высокой степенью ГШ поступивших пациентов, при котором перевод в специализированное отделение был невозможен, более поздним сроком хирургического вмешательства с момента госпитализации. Согласно данным, приведенным в табл. 1, летальность в группах росла у пациентов по мере увеличения возраста, что связано со значительным увеличением тяжести сопутствующей патологии у лиц пожилого и особенно старческого возраста. В группе моложе 60 лет ранняя послеоперационная летальность составила 57,9%, и по мере увеличения возраста пациентов отмечается ее рост, достигая в группе больных старше 80 лет 100%.

Наибольшее влияние на результаты хирургического лечения разрывов АБА оказывает степень тяжести ГШ к моменту вмешательства. Проведенный анализ выявил, что в момент госпитализации в стационар в состоянии ГШ находились 69 (77,5%) пациентов, а к моменту операции — 80 (89,8%) из 89 больных (р<0,05). Это связано с затратой времени в ЦРБ на диагностику разрыва и транспортировку отдельных больных в ОКБ.

Был проведен анализ летальности в зависимости от тяжести состояния пациентов и места проведения операции. Эти данные представлены в табл. 2.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей [3, 4, 6, 12, 13], транспортировка в специализированное сосудистое отделение в условиях медикаментозной умеренной гипотензии увеличивает шансы выжить у больного с разрывом аневризмы. Если состояние пациента исключает возможность перевода, рекомендуется предпринять попытку стабилизации гемодинамики с целью добиться транспортабельности больного. При нетранспортабельности хирургическое лечение должно быть выполнено в стационаре первичной госпитализации. При этом встает вопрос: каких пациентов следует переводить, а каких необходимо оперировать в месте первичной госпитализации?

Для решения вопроса о транспортабельности необходимо правильно оценить степень тяжести состояния пациентов. В соответствии с используемой классификацией ГШ II степени характеризуется ортостатической гипотензией более 15 мм рт.ст., систолическим артериальным давлением не ниже 100 мм рт.ст., пульсом 100—110 уд/мин, шоковым индексом не более 1, диурезом более 1 мл/кг/ч. Важным фактором в оценке степени кровопотери являются показатели красной крови. У 21 (87,5%) больного с ГШ III—IV степени уровень гемоглобина при поступлении был ниже 80 г/л. Все пациенты из этой группы умерли, из них 6 пациентов — в предоперационном периоде, не дожив до хирургического вмешательства. Таким образом, снижение уровня гемоглобина до 80 г/л и менее является критическим и может служить дополнительным критерием нетранспортабельности.

Другим важным вопросом является длительность необходимой транспортировки пациента в специализированное отделение, позволяющей доставить пациента к месту операции с наименьшей дополнительной кровопотерей и в относительно стабильном состоянии. В 2 наблюдениях пациенты были переведены в ОКБ из ЦРБ без учета тяжести состояния пациента и времени, прошедшего с момента разрыва АБА, а длительность транспортировки составила 3,5 ч. Эти больные умерли при поступлении в приемном отделении ОКБ. По нашему мнению, целесообразность транспортировки зависит от тяжести исходного состояния пациента и общего времени с момента разрыва АБА до времени возможного хирургического вмешательства. Этот временной промежуток включает догоспитальный, госпитальный этапы в ЦРБ, время транспортировки в специализированное отделение. Уменьшение времени догоспитального этапа и времени транспортировки представляется невозможным, поэтому лишь ранняя диагностика на госпитальном этапе позволит ускорить хирургическое вмешательство. Общее время с момента разрыва АБА до хирургического вмешательства менее 8 ч отмечено в 5 случаях, от 8 до 12 ч — в 22, с 12 до 16 ч — в 22 наблюдениях, от 16 до 24 ч — в 25, более 1 сут — у 15 больных.

Мы проанализировали зависимость тяжести кровопотери и летальности от продолжительности предоперационного периода (табл. 3).

Лучшие результаты (летальность всего 20%) получены при операциях, проведенных в сроки до 8 ч с момента разрыва АБА, однако таких было лишь 5 пациентов. На операции в этих наблюдениях имелась небольшая забрюшинная гематома объемом не более 500 мл.

В сроки с момента разрыва до хирургического пособия от 8 до 12 ч к моменту хирургического вмешательства кровопотеря у большинства больных была на уровне ГШ I и II степени, а объем забрюшинной гематомы составлял от 1 до 2 л. В данном временном промежутке поступило 26,5% больных, из них ГШ III степени отмечен только в одном случае. Летальность в этой группе составила 63%. В сроки от 12 до 16 ч поступило такое же число больных, как и в предшествующий временной промежуток. При этом уже у 32% пациентов выявлена декомпенсированная кровопотеря. Летальность при этом увеличилась на 23% и достигла 86%. Увеличение времени до операции более 16 ч приводит к критической летальности свыше 90%. Поступление пациентов позднее 1 сут с момента разрыва приводит к 100% летальности.

Таким образом, раннее хирургическое вмешательство до момента развития декомпенсированной кровопотери является основным способом улучшения результатов лечения разрывов АБА. Временной период, включающий догоспитальный, госпитальный этапы в ЦРБ, время транспортировки в специализированное отделение, не должен превышать 12 ч. Всех пациентов, у которых этот совокупный показатель больше 16 ч, необходимо оперировать силами выездной сосудистой бригады в хирургическом отделении по месту первичного поступления. В интервале времени от 12 до 16 ч показан индивидуальный подход к решению вопроса о возможности и целесообразности транспортировки пациентов с детальной оценкой степени ГШ, определения уровня гемоглобина в крови. К критериям транспортабельности больного относим: 1) ГШ I—II степени (тяжесть которого оценивали по следующим показателям: систолическое АД 100 мм рт.ст. и выше; пульс не более 100—110 уд/мин; шоковый индекс 1 и менее; отсутствие олигурии, диурез более 1 мл/кг/ч); 2) уровень гемоглобина выше 80 г/л. Комплексная оценка этих показателей и совокупного временного периода дает возможность правильно решить вопрос о целесообразности перевода больного с разрывом АБА в специализированное учреждение из стационаров общехирургического профиля.