Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Червяков Ю.В.

Кафедра хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России;
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", Ярославль

Борисов А.В.

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Староверов И.Н.

Кафедра хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России;
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", Ярославль

Смуров С.Ю.

Кафедра хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России;
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", Ярославль

Хирургическая тактика при разрывах аневризмы брюшной аорты

Авторы:

Червяков Ю.В., Борисов А.В., Староверов И.Н., Смуров С.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 55‑58

Просмотров: 359

Загрузок: 5

Как цитировать:

Червяков Ю.В., Борисов А.В., Староверов И.Н., Смуров С.Ю. Хирургическая тактика при разрывах аневризмы брюшной аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):55‑58.
Cherviakov IuV, Borisov AV, Staroverov IN, Smurov SIu. Surgical tactics for abdominal aorta ruptures. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(3):55‑58. (In Russ.).

?>

Согласно современным воззрениям, аневризма брюшной аорты (АБА) — хроническое дегенеративное заболевание сосудистой стенки с угрожающими жизни осложнениями. Традиционным взглядом на естественное течение AБA является мнение о неизбежности прогрессирующего увеличения ее диаметра с закономерным исходом в разрыв [2, 7, 9, 10]. По данным клинических исследований [5, 14], частота разрыва АБА диаметром более 5 см превышает 25% в год, в то время как при аневризме малого диаметра составляет менее 8% после 5-летнего наблюдения. На этих данных строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5 см показания к операции считаются абсолютными.

Анализируя прогноз естественного течения АБА, следует отметить один тревожный факт. Число аневризм, первым проявлением которых был их спонтанный разрыв, достигает 40% [1, 8, 15]. Такой большой процент внезапных разрывов связан с наличием большого количества бессимптомных форм течения заболевания, полиморфизмом клинических проявлений и сложностью диагностики. По материалам зарубежных источников [11] следует, что даже улучшение организации экстренных служб в западных странах не дало ожидаемого результата в лечении разрывов АБА: около 40% больных не доживают до госпитализации, а 40—80% оперированных больных умирают в течение первых 30 дней. Таким образом, реальная смертность от разрывов АБА, включая умерших дома или по дороге в стационар, приближается к 90% [6, 13]. Улучшение результатов хирургического лечения разрывов АБА — одна из наиболее актуальных проблем современной сосудистой хирургии.

Материал и методы

С 1995 по 2010 г. оперирован 81 пациент с разрывом АБА и 2 больных с разрывом аневризмы общей подвздошной артерии. При этом в 25 (30,9%) наблюдениях резекция разорвавшейся АБА выполнена в отделении сосудистой хирургии Областной клинической больницы (ОКБ), а 58 (69,1%) хирургических вмешательств — силами областной сосудистой бригады в районных и городских больницах Ярославской области. Еще в 6 случаях пациенты с разрывом АБА умерли на госпитальном этапе без хирургического вмешательства.

Одним из важнейших моментов, приводящим к высокой летальности, является поздняя диагностика разрыва аневризмы. Отмечено большое количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе, которое достигло 86% случаев. Срок госпитализации больных в стационары с момента начала болевого синдрома достигал 3 нед, а с момента разрыва — от 2 ч до 3 сут, при этом только 30% пациентов поступили в хирургические отделения в сроки до 12 ч с момента разрыва. Диагноз разрыва АБА у пациентов, поступивших в Центральную районную больницу (ЦРБ), был поставлен в 24% случаев лишь интраоперационно.

При госпитализации 69 (77,5%) из 89 пациентов находились в состоянии геморрагического шока (ГШ), из них ГШ I степени — у 23 больных, II степени — у 22, III степени — у 21, IV степени — у 3. Мы использовали классификацию ГШ по степеням, предложенную Американской коллегией хирургов (1998). По нашему мнению, 4-степенная классификация наиболее точно отражает зависимость степени ГШ от тяжести кровопотери. Снижение уровня гемоглобина в крови мы считаем важным фактором, указывающим на состоявшийся разрыв. Однако при небольшом сроке от момента разрыва и в случаях, когда место разрыва быстро прикрывается сгустком или тромботическими массами, этот показатель не всегда информативен. При поступлении уровень гемоглобина более 120 г/л был у 22 (24,7%) поступивших с разрывом аневризмы, в пределах 80—120 г/л — у 46 (51,7%), ниже 80 г/л — у 21 (23,6%). В большинстве случаев показатели центральной гемодинамики коррелировали с уровнем гемоглобина.

Время с момента госпитализации до хирургического вмешательства составило менее 6 ч — у 19 (22,9%) пациентов, от 6 до 12 ч — у 28 (33,7%), от 12 до 24 ч — у 25 (30,1%), более суток — у 11 (13,3%). При этом время с момента госпитализации до проведения хирургического вмешательства в ОКБ составило от 50 мин до 8 ч, в стационарах районных и городских больниц — от 6 ч до 2 сут. На этом этапе умерли 6 больных. Задержка в проведении экстренного хирургического вмешательства в районных больницах обусловлена следующими причинами: недостаточным клиническим опытом врачей в вопросах острой сосудистой патологии, низкой диагностической оснащенностью стационаров, временем, необходимым для прибытия сосудистого хирурга из областного центра.

Результаты и обсуждение

Из 83 наблюдений разрывов АБА и подвздошных артерий после операции умерли 66 (79,5%) пациентов, из них у 8 смерть констатирована интраоперационно от несовместимой с жизнью кровопотери. Проведен сравнительный анализ результатов лечения в отделении хирургии сосудов и общехирургических отделениях области. При этом летальность при разрыве АБА в условиях сосудистого центра была статистически значимо ниже, чем в районной и городских больницах области (табл. 1).

Более высокая летальность в условиях ЦРБ объясняется более высокой степенью ГШ поступивших пациентов, при котором перевод в специализированное отделение был невозможен, более поздним сроком хирургического вмешательства с момента госпитализации. Согласно данным, приведенным в табл. 1, летальность в группах росла у пациентов по мере увеличения возраста, что связано со значительным увеличением тяжести сопутствующей патологии у лиц пожилого и особенно старческого возраста. В группе моложе 60 лет ранняя послеоперационная летальность составила 57,9%, и по мере увеличения возраста пациентов отмечается ее рост, достигая в группе больных старше 80 лет 100%.

Наибольшее влияние на результаты хирургического лечения разрывов АБА оказывает степень тяжести ГШ к моменту вмешательства. Проведенный анализ выявил, что в момент госпитализации в стационар в состоянии ГШ находились 69 (77,5%) пациентов, а к моменту операции — 80 (89,8%) из 89 больных (р<0,05). Это связано с затратой времени в ЦРБ на диагностику разрыва и транспортировку отдельных больных в ОКБ.

Был проведен анализ летальности в зависимости от тяжести состояния пациентов и места проведения операции. Эти данные представлены в табл. 2.

Согласно представленным данным, летальность при отсутствии ГШ не зависела от места проведения хирургического вмешательства, а при кровопотере менее 25% (ГШ I и II степени) в условиях ОКБ она была значительно меньше, чем в ЦРБ. При тяжелой кровопотере (ГШ III и IV степени) результаты разнятся значительно меньше. Таким образом, перевод больных с разрывом АБА из районных больниц в специализированное учреждение с субкомпенсированной кровопотерей (ГШ I—II степени) позволяет улучшить результаты лечения.

По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей [3, 4, 6, 12, 13], транспортировка в специализированное сосудистое отделение в условиях медикаментозной умеренной гипотензии увеличивает шансы выжить у больного с разрывом аневризмы. Если состояние пациента исключает возможность перевода, рекомендуется предпринять попытку стабилизации гемодинамики с целью добиться транспортабельности больного. При нетранспортабельности хирургическое лечение должно быть выполнено в стационаре первичной госпитализации. При этом встает вопрос: каких пациентов следует переводить, а каких необходимо оперировать в месте первичной госпитализации?

Для решения вопроса о транспортабельности необходимо правильно оценить степень тяжести состояния пациентов. В соответствии с используемой классификацией ГШ II степени характеризуется ортостатической гипотензией более 15 мм рт.ст., систолическим артериальным давлением не ниже 100 мм рт.ст., пульсом 100—110 уд/мин, шоковым индексом не более 1, диурезом более 1 мл/кг/ч. Важным фактором в оценке степени кровопотери являются показатели красной крови. У 21 (87,5%) больного с ГШ III—IV степени уровень гемоглобина при поступлении был ниже 80 г/л. Все пациенты из этой группы умерли, из них 6 пациентов — в предоперационном периоде, не дожив до хирургического вмешательства. Таким образом, снижение уровня гемоглобина до 80 г/л и менее является критическим и может служить дополнительным критерием нетранспортабельности.

Другим важным вопросом является длительность необходимой транспортировки пациента в специализированное отделение, позволяющей доставить пациента к месту операции с наименьшей дополнительной кровопотерей и в относительно стабильном состоянии. В 2 наблюдениях пациенты были переведены в ОКБ из ЦРБ без учета тяжести состояния пациента и времени, прошедшего с момента разрыва АБА, а длительность транспортировки составила 3,5 ч. Эти больные умерли при поступлении в приемном отделении ОКБ. По нашему мнению, целесообразность транспортировки зависит от тяжести исходного состояния пациента и общего времени с момента разрыва АБА до времени возможного хирургического вмешательства. Этот временной промежуток включает догоспитальный, госпитальный этапы в ЦРБ, время транспортировки в специализированное отделение. Уменьшение времени догоспитального этапа и времени транспортировки представляется невозможным, поэтому лишь ранняя диагностика на госпитальном этапе позволит ускорить хирургическое вмешательство. Общее время с момента разрыва АБА до хирургического вмешательства менее 8 ч отмечено в 5 случаях, от 8 до 12 ч — в 22, с 12 до 16 ч — в 22 наблюдениях, от 16 до 24 ч — в 25, более 1 сут — у 15 больных.

Мы проанализировали зависимость тяжести кровопотери и летальности от продолжительности предоперационного периода (табл. 3).

При этом отмечена прямая зависимость общей летальности от степени кровопотери, которая в свою очередь зависит от длительности предоперационного периода.

Лучшие результаты (летальность всего 20%) получены при операциях, проведенных в сроки до 8 ч с момента разрыва АБА, однако таких было лишь 5 пациентов. На операции в этих наблюдениях имелась небольшая забрюшинная гематома объемом не более 500 мл.

В сроки с момента разрыва до хирургического пособия от 8 до 12 ч к моменту хирургического вмешательства кровопотеря у большинства больных была на уровне ГШ I и II степени, а объем забрюшинной гематомы составлял от 1 до 2 л. В данном временном промежутке поступило 26,5% больных, из них ГШ III степени отмечен только в одном случае. Летальность в этой группе составила 63%. В сроки от 12 до 16 ч поступило такое же число больных, как и в предшествующий временной промежуток. При этом уже у 32% пациентов выявлена декомпенсированная кровопотеря. Летальность при этом увеличилась на 23% и достигла 86%. Увеличение времени до операции более 16 ч приводит к критической летальности свыше 90%. Поступление пациентов позднее 1 сут с момента разрыва приводит к 100% летальности.

Таким образом, раннее хирургическое вмешательство до момента развития декомпенсированной кровопотери является основным способом улучшения результатов лечения разрывов АБА. Временной период, включающий догоспитальный, госпитальный этапы в ЦРБ, время транспортировки в специализированное отделение, не должен превышать 12 ч. Всех пациентов, у которых этот совокупный показатель больше 16 ч, необходимо оперировать силами выездной сосудистой бригады в хирургическом отделении по месту первичного поступления. В интервале времени от 12 до 16 ч показан индивидуальный подход к решению вопроса о возможности и целесообразности транспортировки пациентов с детальной оценкой степени ГШ, определения уровня гемоглобина в крови. К критериям транспортабельности больного относим: 1) ГШ I—II степени (тяжесть которого оценивали по следующим показателям: систолическое АД 100 мм рт.ст. и выше; пульс не более 100—110 уд/мин; шоковый индекс 1 и менее; отсутствие олигурии, диурез более 1 мл/кг/ч); 2) уровень гемоглобина выше 80 г/л. Комплексная оценка этих показателей и совокупного временного периода дает возможность правильно решить вопрос о целесообразности перевода больного с разрывом АБА в специализированное учреждение из стационаров общехирургического профиля.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail