Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к наиболее часто встречающимся вариантам первичного поражения миокарда. Распространенность заболевания колеблется от 1 случая на 1000 населения, достигая среди подростков частоты 1:500 [1, 2].

В настоящее время ГКМП рассматривается как наследственное заболевание, при котором в результате мутаций генов саркомерных белков (β-миозина, α-тропонина, тропонина T, С и I, актина, тейтина и т.д.) возникают дезориентация кардиомиоцитов с фиброзом или без него, гипертрофия миокарда и патологические изменения сосудов микроциркуляторного русла. Для ГКМП характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Пенетрация неполная и зависит от возраста: 55% в возрасте 10—29 лет, 75% в возрасте 30—49 лет и 95% в возрасте старше 50 лет [3—5].

Клинически ГКМП является гетерогенным заболеванием с разнообразной клинической картиной, которое встречается во всех возрастных группах [6—9]. Часто ГКМП течет бессимптомно, не проявляясь в течение многих лет, и выявляется случайно при регистрации ЭКГ или ультразвуковом исследовании сердца [10—13]. В то же время ГКМП является одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно в молодом возрасте. Нередко развитие ВСС может быть первым и, по сути, единственным симптомом заболевания. ВСС регистрируется в 3—6% случаев у детей и подростков и в 2—4% случаев у взрослых [14]. У других пациентов течение ГКМП сопровождается развитием таких грозных осложнений, как сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и тромбоэмболии [15—25]. Все это позволило выделить следующие варианты клинического течения ГКМП [26, 27]:

— стабильное течение, при котором заболевание длительное время протекает бессимптомно;

— прогрессирующее течение, при котором быстро проявляются клинические признаки заболевания, в том числе сердечная недостаточность;

— особый вариант течения, «конечная стадия»;

— фибрилляция предсердий и тромбоэмболии;

— ВСС.

Бесспорно, выделение данных вариантов условно, и в течение жизни пациента возможен различный характер клинических проявлений как вследствие «естественного» развития заболевания, т.е. воздействия факторов риска, развития коронарной недостаточности и т.д., так и позитивного влияния эффективной медикаментозной терапии или хирургического и эндоваскулярного лечения. Тем не менее представление о развитии клинического варианта и особенно возможности появления угрожающих жизни осложнений существенно влияет на определение правильной тактики ведения пациента и в конечном итоге позволяет продлить его жизнь.

Все это делает весьма актуальным знание существующих и разработку перспективных критериев прогноза течения заболевания и появления угрожающих жизни осложнений. Остановимся прежде всего на доказанных факторах риска внезапной смерти.

Наличие в анамнезе больного эпизодов ВСС, фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Установлено, что больные с ГКМП, перенесшие эпизоды ВСС или устойчивой ЖТ, имеют наибольший риск повторного развития подобных состояний. Считается, что примерно 10% таких пациентов имеют в течение 1 года повторные эпизоды ВСС или устойчивой ЖТ. Тем не менее некоторые пациенты, перенесшие эпизод ВСС, в дальнейшем имеют длительный период стабильного течения заболевания [20, 28—31].

Наличие эпизодов ВСС в семейном анамнезе. Следует отметить, что случаи ВСС могут быть и у ближайших родственников больного с ГКМП. Несмотря на то что в некоторых исследованиях при многофакторном анализе не получено прямой зависимости наличия в семье пациента случаев ВСС с индивидуальным прогнозом [15, 32, 33], тем не менее большинство исследователей рассматривают отягощенный по ВСС семейный анамнез как независимый и значимый фактор риска [33]. Подобные разночтения могут быть объяснены различными подходами к выявлению эпизодов ВСС. Так, в исследовании P. Elliott [15] учитывались только семьи, в которых было 2 эпизода ВСС и более, тогда как в других работах [32, 34] учитывался каждый случай. Кроме того, ни в одном из исследований не удавалось выявить все клинически выраженные случаи заболевания. Не брались в расчет и более дальние родственники.

Синкопальные состояния. Ввиду того что синкопальное состояние может иметь различное происхождение, необходим тщательный клинический анализ каждого случая, прежде чем их учитывать в индивидуальном прогнозе. В работе P. Spirito [35] показано, что синкопальные состояния, развивающиеся в результате нарушений ритма сердца, имели прямую и независимую прогностическую ценность только в случае, если они возникали не более чем 6 мес назад. Если же подобные эпизоды возникали в более отдаленные сроки, то их значимость была минимальной. Тем не менее большинство исследователей рассматривают синкопальные состояния как важный фактор неблагоприятного прогноза по ВСС независимо от времени их проявления, особенно у больных моложе 40 лет [15, 26, 34].

Неустойчивая ЖТ. Если устойчивая ЖТ является одним из основных факторов риска ВСС, то прогностическая значимость наличия эпизодов неустойчивой ЖТ не столь очевидна. Только в 1 из 5 исследований выявлена определенная связь между наличием неустойчивой ЖТ, выявленной при 24-часовом мониторировании ЭКГ, и риском ВСС [15, 30, 36—39]. Однако в большом проспективном исследовании [34] при многофакторном анализе показано, что наличие эпизодов неустойчивой ЖТ имеет прямую ассоциацию с возможностью развития ВСС, особенно у лиц молодого возраста [40]. Прогностическая значимость также показана для случаев неустойчивой ЖТ, индуцированной с помощью дозированной физической нагрузки [41]. Вероятно, в дальнейших исследованиях в этой области необходимо учитывать частоту развития пароксизмов и их длительность.

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Изучение влияния выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ на характер течения ГКМП проводилось многими исследователями и базировалось на концепции, что чем более выражено заболевание, тем выше риск развития осложнений. В полной мере это относится и к случаям развития ВСС. Многие исследования [30, 35, 38, 42] показали прямую независимую связь максимальной толщины миокарда ЛЖ с риском развития ВСС, особенно когда толщина миокарда превышает 30 мм. При этом возрастание степени риска носит линейный характер, в зависимости от выраженности гипертрофии [43], сохраняя высокую статистическую значимость у более молодых пациентов [44]. Тем не менее в 3 исследованиях [15, 34, 45] на сходных группах больных получены разнонаправленные результаты по влиянию гипертрофии миокарда на риск ВСС. Вероятно, это связано с различными критериями включения и исключения больных, а также с различным количеством факторов риска, включенных в многофакторный анализ. В целом же прогностическая ценность положительного результата по этому фактору риска составляет не более 20%. По имеющимся в нашей клинике данным, большинство больных ГКМП с выраженной гипертрофией миокарда умирают не внезапно, а при прогрессировании сердечной недостаточности [26].

Аномальная реакция артериального давления (АД) при физической нагрузке. Примерно у ¹/₃ больных ГКМП, особенно молодого возраста, отмечается аномальная реакция АД при дозированной физической нагрузке. Этот симптом определяется как отсутствие прироста АД более чем на 20 мм рт.ст. во время пробы либо падение АД во время нагрузки [46, 47]. В ряде исследований [15, 32, 34, 46] показано, что наличие данного феномена ассоциировано с повышением риска ВСС. Тем не менее не ясна связь данного феномена с повышением степени обструкции выносящего тракта ЛЖ, что отмечается у большинства пациентов. Дело в том, что на степень обструкции могут влиять как медикаментозное лечение, так и проведение хирургического лечения. Все это обусловливает невысокую положительную прогностическую ценность аномальной реакции АД при физической нагрузке, однако ее отсутствие имеет высокую отрицательную прогностическую ценность.

Теперь остановимся на клинических и инструментальных признаках, которые имеют возможную прогностическую значимость, но степень ее окончательно не определена.

Обструкция выносящего тракта ЛЖ. Несмотря на то что в большом количестве исследований [9, 11, 43] не было выявлено зависимости частоты случаев ВСС от наличия обструкции выносящего тракта ЛЖ, некоторые исследователи [32, 34] отмечают определенную связь повышения риска ВСС у пациентов с ГКМП с наличием и выраженностью градиента давления в выносящем тракте ЛЖ более 30 мм рт.ст. в покое. В то же время устранение градиента давления после хирургического вмешательства ассоциируется с очень низким риском ВСС [48, 49]. Существенным ограничением использования показателя градиента давления в выносящем тракте ЛЖ как прогностического фактора является его выраженная динамичность. Как показывают исследования [50, 51], градиент может в течение суток варьировать от нуля до больших величин, что делает затруднительным индивидуальный прогноз. Тем не менее нуждается в дополнительном изучении влияние повышения градиента давления в выносящем тракте ЛЖ при нагрузке на развитие синкопальных состояний и формирование аномальной реакции АД при нагрузке.

Верификация наличия фиброза в миокарде. Выраженный фиброз миокарда у больных ГКМП служит важным структурным признаком этого заболевания и может обусловить развитие желудочковых тахиаритмий [52]. Весьма интересным является использование для оценки риска ВСС позднего контрастирования гадолинием при магнитно-резонансной томографии сердца. Этот метод позволяет выявить фиброз и рубцы в мышце сердца. Большинство исследований [52, 53, 54] выявляют связь наличия феномена позднего контрастирования с желудочковой эктопической активностью и неустойчивой ЖТ, но не со случаями ВСС. В более поздних исследованиях показана связь развития ВСС и сердечной недостаточности с феноменом позднего контрастирования, но с весьма низкой прогностической способностью [55, 56].

Аневризма верхушки ЛЖ. У отдельных больных с ГКМП (примерно в 2% случаев) в результате образования рубцовой ткани формируется тонкостенная аневризма верхушки ЛЖ [57]. Впоследствии у этих больных развивается сердечная недостаточность и конечная стадия заболевания, включая случаи ВСС. Однако ввиду ограниченности данных наблюдений прогностическая ценность показателя не ясна.

Генетические мутации. Так как ГКМП — генетическая болезнь саркомера, то предполагалось, что определенные мутации генов белков саркомеров, таких как ген тропонина Т, гены тяжелой цени β-миозина и миозинсвязывающего белка С, могут быть «злокачественными» и обусловливать высокий риск ВСС [58—61]. Однако последние исследования на более широкой популяции больных с ГКМП показали, что индивидуальный прогноз с использованием генетического типирования весьма ненадежен, так как и у больных со «злокачественными» мутациями течение заболевания может быть весьма благоприятным, в то время как у больных с «условно-доброкачественными» мутациями отмечается более тяжелое развитие болезни, включая случаи ВСС [62—64].

Как видно из изложенного, нет ни одного надежного фактора прогноза развития и течения ГКМП, за исключением наличия в анамнезе эпизодов ВСС. В связи с этим, опираясь на накопленные к настоящему времени данные, Американская ассоциация сердца в 2011 г. приняла следующие рекомендации по оптимизации стратификации риска у больных с ГКМП.

Класс рекомендаций I, степень доказательности В [15, 18, 20, 28—32, 34, 35]: всем пациентам с ГКМП при первичном выявлении заболевания необходимо обязательное определение степени риска ВСС. Для этого проводится выявление наличия:

— в анамнезе пациента эпизодов ЖТ, фибрилляции желудочков или случаев внезапной сердечной смерти, а также имплантации кардиовертера-дефибриллятора в связи с желудочковыми тахиаритмиями;

— в семейном анамнезе случаев внезапной сердечной смерти, а также имплантации кардиовертера-дефибриллятора по поводу желудочковых тахиаритмий;

— внезапных синкопальных состояний у молодых больных;

— документированных эпизодов ЖТ (3 сокращения сердца и более с частотой 120 уд/мин или более при холтеровском мониторировании ЭКГ);

— утолщения стенки ЛЖ 30 мм или более.

Класс рекомендаций IIa, степень доказательности В и С [32, 34, 46]:

1) как часть комплексного определения риска ВСС пациентам с ГКМП нужно определять реакцию АД при дозированной физической нагрузке;

2) пациентам с ГКМП, которым не имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, но имплантация может быть показана при выявлении факторов риска ВСС, обследование нужно проводить не реже раза в 12—24 мес.

Класс рекомендаций IIb, степень доказательности В и С [9, 32, 34, 52, 53]: у отдельных пациентов с ГКМП, у которых прогноз ВСС сомнителен, после оценки перечисленных факторов риска возможно проведение следующих исследований:

— магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадолинием;

— определение двойных или множественных мутаций генов;

— оценка степени обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Класс рекомендаций III: у больных с ГКМП нецелесообразно проведение электрофизиологического исследования сердца как общепринятого способа выявления риска ВСС.

Таким образом, определение индивидуального прогноза развития заболевания возможно, но оно обусловливает необходимость дальнейших исследований на больших когортах пациентов с ГКМП, поиска новых факторов прогноза. Весьма перспективно изучение возможной взаимосвязи между генотипом, генетическими мутациями пациента и фенотипическими проявлениями заболевания, в том числе и характером клинического течения ГКМП.