Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаибов А.Д.

Таджикский государственный медицинский университет им. Абу Али Ибн Сины, Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан;
ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан

Анварова Ш.С.

Кафедра хирургических болезней №2, кафедра эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан

Туракулов А.Х.

Кафедра хирургических болезней №2, кафедра эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан

Садриев О.Н.

Кафедра хирургических болезней №2, кафедра эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан

Некоторые вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения новообразований надпочечников

Авторы:

Гаибов А.Д., Анварова Ш.С., Туракулов А.Х., Садриев О.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1): 48‑52

Просмотров: 511

Загрузок: 4

Как цитировать:

Гаибов А.Д., Анварова Ш.С., Туракулов А.Х., Садриев О.Н. Некоторые вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения новообразований надпочечников. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1):48‑52.
Gaibov AD, Anvarova ShS, Turakulov AKh, Sadriev ON. Several questions of clinical presentation, diagnostics and surgical treatment of adrenal tumors. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(1):48‑52. (In Russ.).

?>

За последние два десятилетия значительно возрос интерес хирургов к опухолям надпочечников. Это связано со значительным увеличением числа больных с заболеваниями надпочечников, совершенствованием высококачественных методов визуализации и лабораторных методов диагностики, позволяющих среди большого числа больных с артериальной гипертензией (АГ) выявить ее надпочечниковую форму [2, 5, 13].

По данным ряда авторов [5], частота развития опухоли надпочечников составляет от 1—5 на 10 000 до 1 на 200 000 населения. Эти цифры существенно меняются при изучении распространенности новообразований надпочечников у лиц, страдающих АГ. Наиболее часто опухоли надпочечников встречаются в возрасте 20—50 лет [2, 5], хотя описаны случаи, когда они встречались в более раннем возрасте [5]. В 80—85% наблюдений опухоли располагаются в одном из надпочечников, чаще в правом [2, 5]. Примерно в 10% случаев выявляют злокачественную опухоль, способную метастазировать в поджелудочную железу, регионарные лимфатические узлы, щитовидную железу, в кости, мышцы и брюшину [5, 10, 14, 15, 19, 24].

Согласно данным ряда авторов [1—3], симптоматическая АГ, вызванная новообразованиями надпочечников, достигает 2,6% случаев от общего числа заболеваний АГ. Как отмечают большинство исследователей [1, 2, 4], лечение гипертонических кризов, вызванных гормональными опухолями надпочечников, является сложным, в связи с чем в ряде случаев допускаются серьезные диагностические и тактические ошибки. Так, по данным Y. Katsube и соавт. [17], кризы при феохромоцитоме могут сопровождаться геморрагическим инсультом, отеком легких, острой сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, расслоением аорты и другими угрожающими жизни состояниями.

В настоящее время основным методом лечения АГ надпочечниковой этиологии считается хирургический [2, 4, 6, 8, 19]. Наличие новообразования надпочечника служит прямым показанием к хирургическому лечению. Противопоказаниями к операции являются злокачественные опухоли с множественными отдаленными метастазами и тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое хирургическое вмешательство [24]. Цель предоперационной подготовки у данной категории больных состоит в поддержании нормального уровня артериального давления (АД) в течение 2—3 нед до операции и устранении последствий повышенного содержания катехоламинов в крови. Препаратами выбора являются α-адреноблокаторы, среди которых предпочтение отдается феноксибензамину.

В последние годы описано более 60 хирургических доступов к надпочечникам, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [2]. При больших опухолях надпочечников (более 5 см) применяют торакофренолюмботомию в девятом—десятом межреберье. При размерах опухоли менее 5 см методом выбора является минилюмботомия. Вместе с тем до настоящего времени нет строго определенных показаний к выбору того или иного доступа. В конце ХХ века появился новый метод хирургического лечения новообразований надпочечников — лапароскопическая адреналэктомия [22, 23, 25]. Существует несколько вариантов эндовидеохирургических доступов к надпочечникам: ретроперитонеальный, трансторакальный и трансабдоминальный. Несмотря на преимущество лапароскопической адреналэктомии, существуют некоторые ограничения к ее применению: отсутствие признаков злокачественного роста, размер опухоли надпочечника не более 5 см, глубина расположения надпочечника не более 10 см. Кроме феохромоцитомы нередко встречаются гормонально-активная опухоль коры надпочечника, продуцирующая избыточное количество андрогенов (андростерома), кортикоэстерома, вырабатывающая эстрогены и приводящая к феминизации, и болезнь, и синдром Иценко—Кушинга, возникаюшие вследствие гиперкортицизма на почве гиперплазии или аденомы надпочечников [7, 8, 10, 16, 21].

Материал и методы

В период с 2000 по 2012 г. в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии, являющемся базой кафедры хирургической болезни №2, хирургическое лечение осуществлено у 43 больных (17 мужчин, 26 женщин, в возрасте 17—71 года, средний возраст 24±0,5 года) с различными опухолями надпочечников. Двустороннее поражение отмечено у 4 больных. Опухоли надпочечников были представлены следующими нозологическими формами: феохромоцитома — у 24 больных, андростерома — у 8 и синдром Иценко—Кушинга (гиперкортицизм) наблюдали у 5. В 6 случаях по данным гистологического исследования выявлена банальная или узелковая гиперплазия ткани надпочечника, течение которых сопровождалось периодическими гипертоническими кризами. Длительность АГ колебалась от 2 до 7 лет.

Основными методами дооперационной диагностики опухолей надпочечников явились ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Всем больным до операции проводилось определение уровня кортизола и катехоламинов в венозной крови. Все удаленные новообразования надпочечников подвергались морфологическому исследованию.

Результаты

Диагностика опухолей надпочечников основывалась на изучении клинической картины заболевания и результатов дополнительных исследований. Основными клиническими признаками при феохромоцитоме явились периодическое резкое повышение уровня АД, доходившее до 280/160 мм рт.ст., сопровождающееся сердцебиением, одышкой, болями в животе, рвотой, нарушениями сознания и зрения, побледнением или покраснением кожных покровов и чувством страха смерти. Во время криза отмечались сужение зрачков, набухание вен шеи, резкая потливость и повышение температуры тела до 37,5 °С. Приступы продолжались от нескольких минут до 1,5 ч. В межкризовые периоды АД оставалось в пределах нормы.

В некоторых случаях гипертонические кризы наблюдались до 2—3 раз в день.

У больных с синдромом Иценко—Кушинга отмечались характерное для данного заболевания «лунообразное лицо» (n=4), «бизоний горб» (n=2) и «колосс на глиняных ногах» (n=1). Симптомы нарушения углеводного обмена проявлялись по типу стероидного диабета или снижением толерантности к глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или глюкозурией. Отмечались также нарушения белкового обмена и мышечная слабость (стероидная миопатия). У всех этих больных отмечались полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди, бедер и на местах естественных складок. Остеопороз и расстройства гормональной регуляции половой системы (дисменорея, аменорея, вторичное мужское бесплодие) имелись у 3 из них.

Всем больным при поступлении выполняли УЗИ почек и надпочечников. Нами установлено, что опухоли надпочечников диаметром 2,5 см и более достаточно хорошо визуализируются при помощи УЗИ (специфичность — 80%, чувствительность — 82%), однако при гиперплазии надпочечников визуализация новообразования оказалось невозможной, так как гиперплазированная ткань надпочечника и забрюшинная клетчатка имели почти одинаковую эхоплотность. В 24 случаях УЗИ не позволяло достоверно определить размеры опухоли, что было обусловлено небольшой ее величиной или гиперплазией ткани надпочечника. Этим больным выполняли КТ, позволившую в 100% случаев выявить новообразования надпочечника, их размеры, локализацию и взаимоотношение с окружающими органами. Вместе с тем считаем, что УЗИ является основным диагностическим методом на начальном этапе исследования у больных с опухолями надпочечников, которое имеет ряд преимуществ: дешевизна (по сравнению с КТ), высокая информативность, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и широкая доступность, что позволяет повсеместно использовать данный метод.

Во всех случаях больным определяли уровень кортизола, инсулина, адренокортикотропного гормона, адреналина и норадреналина в суточной моче и венозной крови. Венозную кровь для исследования брали перед кризами и во время криза. У всех обследованных больных отмечалось повышение уровня перечисленных гормонов.

Во всех случаях при выявлении опухоли надпочечника больным проводили коррекцию основных показателей гемо- и гомеостаза, а также мероприятия по стабилизации АД.

По данным эхо- и электрокардиографии у всех больных отмечалась гипертрофия миокарда желудочков сердца, обусловленная перегрузкой левых отделов, при этом фракция выброса в большинстве случаев оставалась в пределах нормы.

Все больные оперированы в плановом порядке после предоперационной подготовки. Оптимальным доступом при удалении средних и больших опухолей надпочечников явилась торакофренолюмботомия со стороны поражения. Несмотря на высокую травматичность данного доступа, мы считаем его абсолютно показанным у больных с глубоко расположенными опухолями и при больших размерах образования. Однако даже при данном доступе отмечаются значительные трудности в случае удаления большой опухоли, особенно справа. Опыт хирургического лечения больных с различными новообразованиями надпочечников позволил нам разработать показания к адреналэктомии из минидоступа. Критериями отбора пациентов для операции с использованием минидоступа явились отсутствие признаков злокачественного роста, размер опухоли надпочечника не более 5 см, глубина расположения надпочечника не более 10 см. В остальных случаях при новообразованиях более 6 см выполняли торакофренолюмботомию. Адреналэктомия из минидоступа без вскрытия плевральной полости выполнена в 6 случаях, широкая люмботомия без вскрытия плеврального синуса — в 5. Еще в 5 случаях при опухоли средних размеров торакотомия производилась с частичным вскрытием синуса без последующего дренирования плевральной полости.

Когда поражения надпочечника сопровождались стойкой АГ, после наложения зажима на сосудистую ножку ее пересечение сразу не проводили во избежание острой надпочечниковой недостаточности и снижения АД. Сосудистую ножку пережимали на 10—15 мин, следя за АД, а затем выполняли адреналэктомию. После перевязки собственной вены надпочечника с целью профилактики гипотензии проводили интраоперационную гиперволемическую гемодилюцию.

Удаление опухоли во всех случаях выполняли в объеме расширенной адреналэктомии с прилегающей забрюшинной клетчаткой, не оставляя даже неизмененную часть органа. Подобную тактику считаем оправданной в отсутствие экспресс-диагностики морфологии опухоли. При гистологическом изучении макропрепарата признаки малигнизации обнаружены у 4 больных.

Ввиду сложности и вариабельности ангиоархитектоники надпочечников, а также изменений топографических взаимоотношений анатомических образований при больших опухолях хирургическое вмешательство представляет технические трудности и нередко сопровождается кровопотерей и опасностью развития ятрогенных повреждений. Наибольший риск представляют случаи отрыва центральной вены правого надпочечника от стенки нижней полой вены, которые, как правило, сопровождаются обильным кровотечением.

Традиционно хирургическое лечение заболеваний надпочечников выполняется в отделениях сосудистой хирургии. Это связано, во-первых, с риском возникновения ятрогенных травм магистральных сосудов, особенно при больших размерах образования, кровотечением из сосудов надпочечника, а в ряде случаев необходимостью мобилизации аорты, нижней полой вены, почки и почечных сосудов перед радикальным удалением опухоли. Так, при объемных образованиях надпочечника почка, как правило, значительно опускается вниз, тогда ее сосудистая ножка перегибается и оказывается позади нижнего полюса опухоли и соответственно может быть принята за надпочечниковую артерию, отходящую от почечной артерии.

Такое топографо-анатомическое изменение в одном из наших наблюдений стало причиной пересечения и перевязки основного ствола левой почечной артерии. Изменение цвета декапсулированной почки позволило обнаружить данную техническую ошибку на этапе осуществления контрольного гемостаза. Магистральный почечный кровоток восстановлен путем формирования анастомоза конец в конец.

Артерии, кровоснабжающие надпочечники, отходят непосредственно из аорты или диафрагмальной ветви чревного ствола и от почечной артерии (см. рисунок).

Рисунок 1. Схема кровоснабжения надпочечников. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — чревный ствол; 4—5 — диафрагмальные артерии; 6—7 — надпочечники; 8—9 — надпочечниковые артерии; 10—11 — центральные вены надпочечников.
Венозный отток крови справа всегда происходит в нижнюю полую вену, причем через короткую центральную вену надпочечника длиной не более 1,0—1,5 см. Другие надпочечниковые вены могут впадать в собственные почечные вены и при опухолевых поражениях, как правило, значительно расширяются в диаметре. В некоторых случаях встречаются также варианты аномалии кровоснабжения надпочечников. Такая ангиоархитектоника органа, несомненно, представляет технические трудности во время операции и нередко сопровождается дополнительной кровопотерей.

Имеются многочисленные сообщения о тяжелых последствиях при технически неверных попытках остановки кровотечения, приводящих к увеличению масштаба травмы. Мы согласны с некоторыми авторами, что наличие навыков по сосудистой хирургии позволяет в подобных случаях предварительно выделить и лигировать отводящие и приводящие сосуды, дифференцировать другие сосуды жизненно важных органов, а затем удалить опухоль [9, 20].

В 4 наблюдениях при двустороннем поражении надпочечников операции выполнялись поэтапно, с интервалом 4—6 мес.

Средняя продолжительность пребывания больных в реанимационном отделении после миниинвазивной адреналэктомии составила 1,0±0,2 дня. У пациентов, перенесших адреналэктомию из традиционного доступа, это время было значительно больше и составило 2,8±0,2 сут. Следует также отметить, что интенсивность болевого синдрома после операций из минидоступа была меньше, и это позволило применять в послеоперационном периоде обычные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики использовались у больных, перенесших адреналэктомию через торакофренолапаротомный доступ.

В послеоперационном периоде раневых осложнений не было.

Один летальный исход отмечен у одной больной с двусторонним поражением надпочечника. Смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности перед вторым этапом операции.

Стойкий гипотензивный эффект после операции получен у 25 пациентов. 8 больных после операции продолжали принимать антигипертензивные препараты, но в минимальных дозах.

У больных с синдромом Иценко—Кушинга после операции, начиная от 6 мес до 2 лет, отмечался постепенный регресс симптомов заболевания. Рецидивов заболевания за 9-летний период наблюдений не выявлено.

В 4 наблюдениях при гистологическом исследовании опухоли верифицирован ее злокачественный характер, в связи с чем дальнейшее лечение больные получали в онкологическом диспансере.

Обсуждение

Лечение больных с заболеваниями надпочечников — одна из наиболее сложных проблем медицины, что обусловлено генетическими факторами, низкой распространенностью, сложностями диагностики и хирургического лечения.

Как отмечают П.С. Ветшев и соавт. [6], ультразвуковой метод диагностики опухоли надпочечников является одним из наиболее эффективных, чувствительность которого по данным авторов составляет 94,3%. При этом дополнительное использование дуплексного сканирования позволяет определить степень кровоснабжения опухоли, состояние и отношение аорты и нижней полой вены к опухоли. Вместе с тем КТ и магнитно-резонансная томография с контрастированием, несомненно, имеют более высокую чувствительность (97,7%), а при условии возможности воссоздания трехмерного изображения позволяют дополнить и уточнить топографо-анатомические взаимоотношения опухоли с окружающими тканями [1, 2, 6].

Изучение состояния и функции надпочечников, на наш взгляд, должно явиться основным компонентом программы обследования пациентов с высоким АД.

Основной и наиболее эффективный метод лечения больных с опухолями надпочечников — хирургический. Для адекватности выполняемых операций на надпочечниках, минимизации операционной травмы, способствующей ранней активизации больных, предложено большое количество хирургических доступов [2]. Операции с применением эндовидеотехнологий и из минидоступа наиболее предпочтительны в связи с малой травматичностью и прецизионностью манипуляций.

Авторы, обладающие наибольшим опытом использования лапароскопических технологий удаления опухолей надпочечников, считают данный метод высокоэффективным [22, 25]. По данным W. Shen и соавт. [22], при выполнении лапароскопической операции по удалению опухолей надпочечников лишь в 4 случаях была осуществлена конверсия в открытое вмешательство и в одном наблюдении дополнительно использовали ручную ассистенцию. Вместе с тем высокий процент злокачественного перерождения феохромоцитом и большие размеры образования обусловливают необходимость более радикальной хирургической операции, что достигается путем применения традиционных методов [14, 20, 22]. Возможности использования других малоинвазивных методик, в частности операций из «малых» доступов, в хирургии надпочечников мало изучены. Разработка же новых, более эффективных способов хирургических вмешательств, сохраняющих принцип малоинвазивности, представляется актуальной [3, 13, 25].

Несмотря на множество преимуществ минидоступов и лапароскопических технологий, отсутствие стандартизированных подходов к их выполнению приводит к некоторым существенным недостаткам. Так, по данным С.В. Сергийко [11], конверсия минидоступа в более широкий была проведена у 6,8% пациентов, в том числе с целью ликвидации осложнений, а при лапароскопической адреналэктомии необходимость в изменении способа операции возникла в 33,3% случаев.

Непосредственная близость магистральных сосудов забрюшинного пространства к опухолям надпочечников и необходимость в ряде случаев манипуляции на них обусловливают целесообразность выполнения подобных операций в отделениях сосудистой хирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail