Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Черноусов А.Ф.

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Голубев Е.П.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Сравнительные результаты множественного и билатерального маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения

Авторы:

Лысенко А.В., Черноусов А.Ф., Стоногин А.В., Голубев Е.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5): 8‑11

Просмотров: 392

Загрузок: 0

Как цитировать:

Лысенко А.В., Черноусов А.Ф., Стоногин А.В., Голубев Е.П. Сравнительные результаты множественного и билатерального маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5):8‑11.
Lysenko AV, Chernousov AF, Stonogin AV, Golubev EP. Comparative results of multiple and bilateral mammary-coronary bypass grafting without artificial circulation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(5):8‑11. (In Russ.).

?>

В настоящее время данные, свидетельствующие о сниженной проходимости в отдаленном периоде венозных шунтов по отношению к артериальным шунтам, заставляют хирургов по всему миру шире использовать внутреннюю грудную артерию (ВГА) [2, 12, 15, 22]. Анализ отдаленных результатов маммарокоронарного шунтирования (МКШ) показал более высокую проходимость артериальных шунтов [4, 5, 11, 25, 27, 28]. S. Omeroglu и соавт. [25] продемонстрировали статистически значимо более низкую проходимость венозных шунтов (47,1%) по сравнению с ВГА (95,7%) даже в течение первых 3 лет после операции.

Преимущества использования ВГА перед венозными шунтами обусловлены анатомо-физиологическими особенностями, такими как биологические особенности эндотелия ВГА, защищающие их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза [23, 34], отсутствием необходимости выполнения проксимальных анастомозов, соответствием диаметров шунта и коронарной артерии, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению [3, 14]. За последние 50 лет ВГА как кондуит для коронарной хирургии прочно закрепилась в арсенале коронарных хирургов в качестве «золотого стандарта» для реваскуляризации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Отсутствие атеросклеротического поражения ВГА приписывается особому строению ее стенки. Стенка ВГА выделяет эндотелиальный релаксирующий фактор (EDRF) — NO в значительно большем количестве, чем вена [18]. Это послужило причиной расширения показаний к аутоартериальной реваскуляризации и использованию обеих внутренних грудных артерий и применению других аутоартериальных трансплантатов [7, 20].

Первые работы, в которых описывалось использование обеих ВГА, появились в конце 70-х годов XX века. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе [1, 19, 25, 27]. Положительное влияние на отдаленные результаты оказывает шунтирование ПМЖА с использованием левой ВГА по сравнению с венозными шунтами или двух ВГА в сравнении с одно- при многососудистом поражении [9, 19]. Техника скелетизированного выделения ВГА дает возможность воспользоваться в полной мере всеми преимуществами МКШ с хорошими результатами, что позволяет достигать полной артериальной реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением [13, 17].

Высокое качество жизни и снижение риска развития кардиальных осложнений после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной и адекватной реваскуляризацией миокарда [16, 31]. Естественно, исходя из приведенных предпосылок хирурги стремились сочетать полную реваскуляризацию миокарда и использование бимаммарного шунтирования, на первых этапах по методике in situ. Применение двух ВГА in situ имеет определенные ограничения в количестве бассейнов реваскуляризации, проведение через поперечный синус также полностью не решает эту проблему [7]. По данным J. Rankin и соавт. [27], в этой позиции сложно контролировать шунт, гемостаз, скорость кровотока и положение (нередко происходит перекрут шунта или сдавление аортой и легочной артерией). При перекрестной реваскуляризации правой ВГА—ПМЖА (методика criss—cross) шунт пересекает срединную линию, что резко повышает вероятность повреждения при повторной стернотомии. Обойти ограничения в количестве и локализации дистальных анастомозов удалось лишь после применения новой техники — секвенциального шунтирования, что создало предпосылки для широкого распространения техники скелетизированного выделения ВГА. Коронарные хирурги стали использовать правую ВГА сначала в качестве аортокоронарного шунта, а позже в виде различных видов Y-, T-, K- композитных шунтов [6, 24, 29, 32, 33].

Цель исследования — провести сравнительный анализ непосредственных результатов множественного МКШ без искусственного кровообращения (ИК) и операций билатерального МКШ на работающем сердце.

Материал и методы

Проанализированы результаты операций МКШ у 78 пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиохирургии УКБ №1.

Для выявления преимуществ множественного МКШ без ИК дизайном проспективного исследования было предусмотрено разделение всех пациентов на две группы: 1-я — пациенты (n=41), которым выполняли операцию множественного МКШ на работающем сердце, 2-я — пациенты (n=37), которым выполняли операцию с использованием билатерального МКШ (ВГА in situ) на работающем сердце. Тактику реваскуляризации вырабатывали на консилиуме: учитывали поражение коронарных артерий и техническую возможность использования обеих ВГА для шунтирования всех пораженных артерий. Если технически возможно было применить обе методики, выбор методики оставался на усмотрение хирурга.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.  1.

По основным рассматриваемым клиническим параметрам группы больных исходно не различались между собой, что обеспечивало возможность сравнения результатов различных видов реваскуляризации миокарда. Гемодинамически значимое поражение сосудов (стеноз >75%) было условно классифицировано по поверхностям сердца c точки зрения хирургического доступа: передняя поверхность — бассейн ПМЖА и ее ветвей, промежуточная артерия (a. intermedia), проксимальная часть правой коронарной артерии; задняя поверхность — ветви огибающей артерии; диафрагмальная поверхность — в основном ветви правой коронарной артерии, в некоторых случаях при левом или сбалансированном типе кровоснабжения сердца — терминальные ветви огибающей артерии. Пациенты в группах статистически значимо различались по частоте поражения диафрагмальной поверхности.

В обеих группах в качестве шунтов были использованы обе внутренние грудные артерии (левая и правая). Операции преимущественно выполняли в плановом порядке, экстренные вмешательства составили 14,6% (6 из 41) в 1-й группе и 13,5% (5 из 37) — во 2-й. Конверсия операции в условия ИК была выполнена у 2 пациентов в 1-й группе и у 1 — во 2-й, что было обусловлено нестабильностью гемодинамики при доступе к заднебоковой стенке левого желудочка.

Общее число дистальных анастомозов на пациента было больше в 1-й группе, чем во 2-й (2,9±0,6 против 2,4±0,5; p<0,01). Число дистальных анастомозов с использованием левой ВГА было больше во 2-й группе, однако эти различия были статистически незначимы (1,2±0,4 против 1,4±0,5; p=0,12). Число дистальных анастомозов, выполненных с использованием правой ВГА, было статистически значимо больше в 1-й группе (1,7±0,5 против 1,0±0,1; p<0,01).

Результаты

В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось ни в одном случае в обеих группах больных. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 9,1±0,5 дня в 1-й группе и 9,5±0,3 дня во 2-й. Летальных исходов в течение всего госпитального периода не было в обеих группах. В 1-й группе у 1 пациента развился интраоперационный инфаркт миокарда, во 2-й группе очаговые повреждения миокарда не зарегистрированы. В раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения во 2-й группе проведена рестернотомия у 1 пациента. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в обеих группах больных были пароксизмы фибрилляции предсердий — 12,2% в 1-й группе и 10,8% — во 2-й.

Клинико-функциональное состояние пациентов после операции оценивали только в состоянии покоя, нагрузочные тесты не проводили. В состоянии покоя по ЭКГ существенных изменений по сравнению с исходными данными не отмечено в обеих группах.

В послеоперационном периоде всем пациентам проведено исследование функции шунтов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Проанализировано 209 анастомозов, в том числе 103 с левой и 106 — с правой внутренней грудной артерией (табл. 2).

Согласно представленным данным, на госпитальном этапе проходимость шунтов в 1-й группе составила 97,5%, а во 2-й группе — 96,6%. Следует отметить, что статистически значимых различий между группами не выявлено. Результаты МСКТ показали, что использование множественного МКШ не увеличивает частоту дисфункции шунтов в раннем послеоперационном периоде.

Через 1 год после операции 74 пациента из 78 были обследованы в условиях стационара. Клиническое обследование показало, что у большинства пациентов отсутствовали клинические признаки стенокардии и признаки сердечной недостаточности. У нескольких пациентов отмечались приступы стенокардии низких (I—II) функциональных классов, что было обусловлено наличием нешунтированных коронарных артерий (в большинстве случаев — дистальное поражение). За первый год наблюдения выявлено прогрессирование атеросклероза коронарных артерий в 4 (9,7%) случаях в 1-й группе и в 2 (5%) случаях во 2-й. Прогрессирование атеросклероза, возможно, было связано с погрешностями в медикаментозной терапии, несоблюдением рекомендаций по диете и т.д.

Результаты шунтографии демонстрировали высокий уровень состоятельности шунтов как в ближайшем послеоперационном периоде (1-я группа — 97,5%, 2-я группа — 96,6%), так и через 1 год наблюдения (96,2 и 93,5% соответственно).

Обсуждение

В результате нашего исследования показана техническая возможность осуществления множественного МКШ без ИК с хорошими результатами. Данная методика операций позволяет наложить больше дистальных анастомозов, не влияя на количество осложнений. Данные МСКТ свидетельствуют, что использование множественного МКШ не увеличивает число дисфункции шунтов у больных ИБС и демонстрируют хорошие непосредственные результаты, сравнимые с данными литературы [8, 21, 25].

Хотя использование бимаммарного шунтирования увеличивает сложность и длительность операции, эти операции могут привести к улучшению отдаленных результатов. Преимущества скелетизированного выделения заключаются в большем кровотоке по сравнению с ВГА на лоскуте [34]. Дополнительным преимуществом скелетизированного выделения ВГА также является то, что при этом нарушения коллатерального кровоснабжения грудины менее выражены, благодаря чему снижается частота развития инфекционных осложнений [10, 26]. Использование билатерального МКШ может быть более предпочтительным с точки зрения двух источников кровоснабжения, что может повлиять положительно на отдаленные результаты. Однако использование билатерального МКШ в некоторых случаях не позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении. Использование композитной техники дает возможность шунтировать систему как левой, так и правой коронарной артерии.

В нашем исследовании не отмечено случаев снижения сердечного выброса и проявлений синдрома гипоперфузии миокарда ни в одной из групп, что, вероятно, было следствием применения методики атравматического выделения ВГА, фармакологической профилактики спазма ВГА и методики вмешательства на работающем сердце с предупреждением интраоперационной ишемии миокарда, что сопоставимо с данными зарубежных исследователей [30].

Операции множественного МКШ без ИК — воспроизводимая техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов. Использование композитной и секвенциальной техники при МКШ без ИК по сравнению с билатеральным МКШ без ИК увеличивает возможное число дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений и смертности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail