В настоящее время данные, свидетельствующие о сниженной проходимости в отдаленном периоде венозных шунтов по отношению к артериальным шунтам, заставляют хирургов по всему миру шире использовать внутреннюю грудную артерию (ВГА) [2, 12, 15, 22]. Анализ отдаленных результатов маммарокоронарного шунтирования (МКШ) показал более высокую проходимость артериальных шунтов [4, 5, 11, 25, 27, 28]. S. Omeroglu и соавт. [25] продемонстрировали статистически значимо более низкую проходимость венозных шунтов (47,1%) по сравнению с ВГА (95,7%) даже в течение первых 3 лет после операции.

Преимущества использования ВГА перед венозными шунтами обусловлены анатомо-физиологическими особенностями, такими как биологические особенности эндотелия ВГА, защищающие их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза [23, 34], отсутствием необходимости выполнения проксимальных анастомозов, соответствием диаметров шунта и коронарной артерии, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению [3, 14]. За последние 50 лет ВГА как кондуит для коронарной хирургии прочно закрепилась в арсенале коронарных хирургов в качестве «золотого стандарта» для реваскуляризации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Отсутствие атеросклеротического поражения ВГА приписывается особому строению ее стенки. Стенка ВГА выделяет эндотелиальный релаксирующий фактор (EDRF) — NO в значительно большем количестве, чем вена [18]. Это послужило причиной расширения показаний к аутоартериальной реваскуляризации и использованию обеих внутренних грудных артерий и применению других аутоартериальных трансплантатов [7, 20].

Первые работы, в которых описывалось использование обеих ВГА, появились в конце 70-х годов XX века. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе [1, 19, 25, 27]. Положительное влияние на отдаленные результаты оказывает шунтирование ПМЖА с использованием левой ВГА по сравнению с венозными шунтами или двух ВГА в сравнении с одно- при многососудистом поражении [9, 19]. Техника скелетизированного выделения ВГА дает возможность воспользоваться в полной мере всеми преимуществами МКШ с хорошими результатами, что позволяет достигать полной артериальной реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением [13, 17].

Высокое качество жизни и снижение риска развития кардиальных осложнений после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной и адекватной реваскуляризацией миокарда [16, 31]. Естественно, исходя из приведенных предпосылок хирурги стремились сочетать полную реваскуляризацию миокарда и использование бимаммарного шунтирования, на первых этапах по методике in situ. Применение двух ВГА in situ имеет определенные ограничения в количестве бассейнов реваскуляризации, проведение через поперечный синус также полностью не решает эту проблему [7]. По данным J. Rankin и соавт. [27], в этой позиции сложно контролировать шунт, гемостаз, скорость кровотока и положение (нередко происходит перекрут шунта или сдавление аортой и легочной артерией). При перекрестной реваскуляризации правой ВГА—ПМЖА (методика criss—cross) шунт пересекает срединную линию, что резко повышает вероятность повреждения при повторной стернотомии. Обойти ограничения в количестве и локализации дистальных анастомозов удалось лишь после применения новой техники — секвенциального шунтирования, что создало предпосылки для широкого распространения техники скелетизированного выделения ВГА. Коронарные хирурги стали использовать правую ВГА сначала в качестве аортокоронарного шунта, а позже в виде различных видов Y-, T-, K- композитных шунтов [6, 24, 29, 32, 33].

Цель исследования — провести сравнительный анализ непосредственных результатов множественного МКШ без искусственного кровообращения (ИК) и операций билатерального МКШ на работающем сердце.

Проанализированы результаты операций МКШ у 78 пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиохирургии УКБ №1.

Для выявления преимуществ множественного МКШ без ИК дизайном проспективного исследования было предусмотрено разделение всех пациентов на две группы: 1-я — пациенты (n=41), которым выполняли операцию множественного МКШ на работающем сердце, 2-я — пациенты (n=37), которым выполняли операцию с использованием билатерального МКШ (ВГА in situ) на работающем сердце. Тактику реваскуляризации вырабатывали на консилиуме: учитывали поражение коронарных артерий и техническую возможность использования обеих ВГА для шунтирования всех пораженных артерий. Если технически возможно было применить обе методики, выбор методики оставался на усмотрение хирурга.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.  1.

В обеих группах в качестве шунтов были использованы обе внутренние грудные артерии (левая и правая). Операции преимущественно выполняли в плановом порядке, экстренные вмешательства составили 14,6% (6 из 41) в 1-й группе и 13,5% (5 из 37) — во 2-й. Конверсия операции в условия ИК была выполнена у 2 пациентов в 1-й группе и у 1 — во 2-й, что было обусловлено нестабильностью гемодинамики при доступе к заднебоковой стенке левого желудочка.

Общее число дистальных анастомозов на пациента было больше в 1-й группе, чем во 2-й (2,9±0,6 против 2,4±0,5; p<0,01). Число дистальных анастомозов с использованием левой ВГА было больше во 2-й группе, однако эти различия были статистически незначимы (1,2±0,4 против 1,4±0,5; p=0,12). Число дистальных анастомозов, выполненных с использованием правой ВГА, было статистически значимо больше в 1-й группе (1,7±0,5 против 1,0±0,1; p<0,01).

В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось ни в одном случае в обеих группах больных. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 9,1±0,5 дня в 1-й группе и 9,5±0,3 дня во 2-й. Летальных исходов в течение всего госпитального периода не было в обеих группах. В 1-й группе у 1 пациента развился интраоперационный инфаркт миокарда, во 2-й группе очаговые повреждения миокарда не зарегистрированы. В раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения во 2-й группе проведена рестернотомия у 1 пациента. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в обеих группах больных были пароксизмы фибрилляции предсердий — 12,2% в 1-й группе и 10,8% — во 2-й.

Клинико-функциональное состояние пациентов после операции оценивали только в состоянии покоя, нагрузочные тесты не проводили. В состоянии покоя по ЭКГ существенных изменений по сравнению с исходными данными не отмечено в обеих группах.

В послеоперационном периоде всем пациентам проведено исследование функции шунтов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Проанализировано 209 анастомозов, в том числе 103 с левой и 106 — с правой внутренней грудной артерией (табл. 2).

Через 1 год после операции 74 пациента из 78 были обследованы в условиях стационара. Клиническое обследование показало, что у большинства пациентов отсутствовали клинические признаки стенокардии и признаки сердечной недостаточности. У нескольких пациентов отмечались приступы стенокардии низких (I—II) функциональных классов, что было обусловлено наличием нешунтированных коронарных артерий (в большинстве случаев — дистальное поражение). За первый год наблюдения выявлено прогрессирование атеросклероза коронарных артерий в 4 (9,7%) случаях в 1-й группе и в 2 (5%) случаях во 2-й. Прогрессирование атеросклероза, возможно, было связано с погрешностями в медикаментозной терапии, несоблюдением рекомендаций по диете и т.д.

Результаты шунтографии демонстрировали высокий уровень состоятельности шунтов как в ближайшем послеоперационном периоде (1-я группа — 97,5%, 2-я группа — 96,6%), так и через 1 год наблюдения (96,2 и 93,5% соответственно).

В результате нашего исследования показана техническая возможность осуществления множественного МКШ без ИК с хорошими результатами. Данная методика операций позволяет наложить больше дистальных анастомозов, не влияя на количество осложнений. Данные МСКТ свидетельствуют, что использование множественного МКШ не увеличивает число дисфункции шунтов у больных ИБС и демонстрируют хорошие непосредственные результаты, сравнимые с данными литературы [8, 21, 25].

Хотя использование бимаммарного шунтирования увеличивает сложность и длительность операции, эти операции могут привести к улучшению отдаленных результатов. Преимущества скелетизированного выделения заключаются в большем кровотоке по сравнению с ВГА на лоскуте [34]. Дополнительным преимуществом скелетизированного выделения ВГА также является то, что при этом нарушения коллатерального кровоснабжения грудины менее выражены, благодаря чему снижается частота развития инфекционных осложнений [10, 26]. Использование билатерального МКШ может быть более предпочтительным с точки зрения двух источников кровоснабжения, что может повлиять положительно на отдаленные результаты. Однако использование билатерального МКШ в некоторых случаях не позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении. Использование композитной техники дает возможность шунтировать систему как левой, так и правой коронарной артерии.

В нашем исследовании не отмечено случаев снижения сердечного выброса и проявлений синдрома гипоперфузии миокарда ни в одной из групп, что, вероятно, было следствием применения методики атравматического выделения ВГА, фармакологической профилактики спазма ВГА и методики вмешательства на работающем сердце с предупреждением интраоперационной ишемии миокарда, что сопоставимо с данными зарубежных исследователей [30].

Операции множественного МКШ без ИК — воспроизводимая техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов. Использование композитной и секвенциальной техники при МКШ без ИК по сравнению с билатеральным МКШ без ИК увеличивает возможное число дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений и смертности.