Хилоторакс — одна из проблем с которой сталкиваются хирурги, оперирующие на органах грудной клетки — в хирургии легких, пищевода, в аортальной хирургии [1—14]. Под термином «хилоторакс» подразумевается истечение лимфы (хилуса) из грудного протока в грудную полость. Хилус представляет собой лимфатическую жидкость, обогащенную жиром и продуктами обмена жиров.

В отделении хирургии аорты и ее ветвей в период с января 2007 г. по декабрь 2011 г. протезирование нисходящего отдела грудной аорты (НОГА) через левостороннюю заднебоковую торакотомию выполнено у 184 пациентов. У 6 (3,2%) из них в послеоперационном периоде выявлен хилоторакс. В табл. 1

Исходя из предположения, что повреждение грудного протока происходит при выделении перешейка аорты [5], рассмотрим локализацию дистальных и проксимальных анастомозов при протезировании НОГА, метод мобилизации аорты (табл. 3).

Из 6 пациентов у 5 хилоторакс был выявлен на этапе госпитального лечения на 1,8±0,8-е сутки. У пациента Б. диагноз установлен на 36-е сутки после операции, когда пациент обратился в отделение хирургии аорты и ее ветвей в амбулаторном порядке. Течение его болезни и лечение будет рассмотрено отдельно. Основные характеристики хилореи и выпотного плеврита приведены в табл. 4.

Критерием установки диагноза «хилоторакс» мы считаем наличие нейтрального жира и триглицеридов в пунктате (экссудате), положительную пробу Ривальта. Критерием выздоровления считали отсутствие нейтрального жира в пунктате (экссудате).

Как только подтверждался диагноз «хилоторакс», пациента переводили на полное парентеральное питание и оральный голод с назначением синтетических аналогов соматостатина. На фоне терапии удавалось снизить объем серозно-геморрагической жидкости до 20—50 мл/сут и удалить дренаж. Длительность консервативного лечения хилоторакса составила 7,7±3,7 сут.

Рассмотрим 2 клинических примера.

Больной И., 48 лет. Поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей 23.03.10 с диагнозом: соединительнотканная дисплазия. Расслоение аорты 3-го типа, хроническая стадия. Аневризма нисходящего отдела грудной аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, 2-й степени, очень высокого риска. 07.04.10 выполнено хирургическое вмешательство: резекция аневризмы нисходящей аорты по методике «ручка чемодана». Протезирование нисходящей аорты синтетическим протезом Васкутек 22 мм от перешейка до уровня Th_XV в условиях левопредсердно-бедренного обхода c гемодинамической коррекцией I типа. В 1-е сутки по дренажу из левой плевральной полости эвакуировано 600 мл серозно-геморрагической жидкости. На 2-е послеоперационные сутки при переводе пациента на пероральное питание объем отделяемого возрос до 1490 мл, приобрел характерный для хилуса молочный цвет. Хилоторакс подтвержден лабораторно. После этого пациент переведен на полное парентеральное питание, назначены аналоги соматостатина. Объем хилореи на 3-и сутки снизился до 550 мл. На фоне продолженной терапии объем хилореи прогрессивно снижался и на 4, 5 и 6-е сутки составил соответственно 400, 320 и 160 мл. На 7-е сутки по дренажу отделилось 20 мл серозно-геморрагической жидкости, при исследовании которой нейтральный жир и триглицериды не выявлены. Дренаж был удален. При контрольных рентгенологических исследованиях: данные, подтверждающие наличие жидкости в плевральной полости в незначительном количестве парокостально и в междолевой плевре. Длительность послеоперационного периода (22 дня) обусловлена продолжающимся болевым синдромом в области послеоперационной раны, купируемой назначением трамала и блокадами триггерных зон. В удовлетворительном состоянии, с нормальной дыхательной функцией пациент выписан под наблюдение врача по месту жительства.

Больной Б., 54 года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей 23.11.11 с диагнозом: атеросклероз. Аневризма нисходящего отдела грудной аорты. Ложная аневризма аорты на уровне диафрагмы. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (март 2011 г.). Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь III стадии. 06.12.11 выполнена операция: резекция аневризмы нисходящего отдела грудной аорты. Протезирование нисходящей аорты синтетическим протезом Васкутек 30 мм в условиях левопредсердно-бедренного обхода. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, на 10-е сутки сняты швы. После рентгенологического исследования, при котором выявлено незначительное количество жидкости в левом плевральном синусе, в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение врача по месту жительства. Однако 11.01.12 пациент в амбулаторном порядке обратился в отделение с жалобами на одышку, затруднение дыхания. После рентгенологического исследования органов грудной клетки выявлена жидкость в плевральной полости до уровня IV ребра. Выполнен торакоцентез, эвакуировано 3200 мл белесой («молочного» характера) жидкости, предположен хилоторакс, что подтверждено лабораторно (большое количество нейтрального жира в пунктате). По семейным обстоятельствам пациент отказался от госпитализации для лечения хилореи. В связи с тем что невозможно было перевести пациента на голод и проконтролировать это, рекомендованы подкожные инъекции сандостатина 50 мкг 1 мл 1 раз в сутки и максимальное ограничение питания. При повторном осмотре через 4 дня (16.01.12) уровень жидкости в левой плевральной полости, по данным рентгенографии, до уровня V ребра. Выполнена плевральная пункция, эвакуировано 2650 мл хилезной жидкости. В связи с малой эффективностью выбранной тактики решено ограничить пациента в диете, разрешив только прием отварного риса с добавлением поваренной соли, употребление воды не более 500 мл в сутки, с введением сандостатина по приведенной схеме. При контрольном обследовании через 4 дня (20.01.12) выявлен уровень жидкости в левой плевральной полости на уровне VII ребра. Выполнен плевроцентез, эвакуировано не более 500 мл серозно-геморрагической жидкости с умеренным количеством нейтрального жира. Решено продолжить терапию. Пациент обратился в клинику через 7 дней (21.01.12). Выполнено рентгенологическое исследование. Жидкости в левой плевральной полости нет. Констатировано выздоровление. Пациент направлен под наблюдение врача по месту жительства. Появление хилоторакса в столь отдаленные сроки после операции (36 сут), по-видимому, связано с формированием пролежня и перфорацией стенки грудного протока от прилежания к нему протеза нисходящей аорты.

Считаем, что при вмешательствах на НОГА стоит обратить особое внимание на профилактику хилоторакса во время операции. Профилактика хилоторакса должна основываться на топографии и синтопии грудного протока. Исходя из анатомического расположения грудной части грудного протока, расположение его между пищеводом и НОГА, стоит более внимательно и прецизионно выделять аорту из окружающих тканей. Нельзя также исключить, что на поверхности грудного протока возникает пролежень от аневризматически расширенной аорты, в результате чего возможен хилоторакс [9]. Вследствие возникновения пролежня на стенке грудного протока она истончается, что повышает риск его повреждения при выделении аорты. С учетом того, что пациенты поступают в операционную в состоянии голода, и в желудочно-кишечном тракте нет липидов, которые в дальнейшем будут транспортированы грудным протоком, возникают сложности с интраоперационной диагностикой повреждения грудного протока. В изученной литературе нам не удалось найти описания методов профилактики этого осложнения. Нами замечено, что в некоторых случаях после протезирования НОГА удается выявить поступление небольшого количества лимфы в грудную полость. Однако сложно выявить место истечения хилуса. В связи с тем что хилоторакс является довольно редким осложнением в хирургии НОГА, не считаем целесообразным контрастировать грудной проток у всех пациентов, у которых планируется вмешательство на НОГА.

Мы считаем, что следует тщательно проверять в конце операции наличие лимфы в грудной полости, обращая внимание на истечение лимфы не только в области перешейка аорты, но и по всему ходу грудного протока. При выявлении лимфореи следует применять прошивание ad mass жировой клетчатки в том месте, откуда наблюдается лимфорея, а также перевязывать грудной проток на протяжении.

Таким образом, основываясь на нашем опыте, можно отметить следующие закономерности:

1. Хилоторакс при вмешательствах на НОГА более вероятен при манипуляциях на перешейке аорты.

2. Хилоторакс чаще возникает у пациентов повышенного питания, только у одного пациента с хилотораксом индекс массы тела был ниже 30, что соответствует ожирению I степени.

3. Ранняя диагностика хилоторакса позволяет в более короткие сроки избавить пациента от этой патологии.

4. Следует изучить возможности безжировой, вегетарианской диеты в лечении посттравматического хилоторакса. При положительных результатах возможно сокращение сроков пребывания больных в стационаре, а также стоимости лечения за счет отказа от внутривенной нутритивной поддержки.