Реконструкция брахиоцефального бассейна при стил-синдроме

Реконструктивные операции на подключичной артерии имеют целью восстановить магистральный кровоток в ней [2]. В зависимости от особенностей окклюзионного поражения выполняют эндартерэктомию из начального отдела подключичной артерии, из плечеголовного ствола, обходное шунтирование сосудистым протезом от восходящего отдела аорты к правой или левой подключичным артериям, от нисходящего отдела грудной аорты к левой подключичной артерии [1]. Если реконструктивная операция не может быть выполнена, то при выраженной сосудисто-мозговой недостаточности вследствие патологического позвоночно-подключичного рефлюкса можно выполнить паллиативное вмешательство: перевязку позвоночной артерии или сужение подключичной артерии в месте отхождения позвоночной артерии на стороне рефлюкса [3, 4]. Операции на симпатической части вегетативной нервной системы (шейная симпатэктомия, стеллэктомия, периартериальная симпатэктомия) с целью улучшения артериального кровообращения у больных с окклюзионными заболеваниями брахиоцефальных артерий не оправдали себя как самостоятельные вмешательства и поэтому применять их не следует. Они могут быть использованы в тех случаях, когда не удается выполнить предполагавшуюся восстановительную операцию [4, 5].

В отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы Нальчика за последние 3 года на стационарном лечении находились 45 больных (34 мужчины, 11 женщин, в возрасте от 45 до 80 лет) с окклюзионными поражениями артерий брахиоцефального бассейна. Из них у 12 больных имелось поражение плечеголовного ствола с развитием синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

Все больные были оперированы. При этом больным с поражением плечеголовного ствола выполнены следующие операции: у 2 произведено лигирование позвоночной артерии справа, у 7 выполнено общесонно-подключичное шунтирование и 3 — подключично-подключичное шунтирование слева направо с имплантацией общей сонной артерии в протез. Первые два вмешательства широко используются в хирургии сосудов, подключично-подключичное шунтирование с имплантацией общей сонной артерии в протез используется реже, в связи с чем приводим клинический пример.

Больной В., 69 лет, поступил по направлению невролога в отделение хирургии сосудов республиканской клинической больницы Нальчика c жалобами на приступы внезапной потери сознания, зябкость и слабость в правой верхней конечности.

Локально: обе верхние конечности одинаковой длины. На ощупь правая кисть и предплечье прохладные. Пульсация артерий на всем протяжении правой верхней конечности не определяется, на левой верхней конечности пульсация артерий сохранена на всем протяжении.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, артериальная гипертензия 3-й степени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких. В анамнезе у больного вдавленный перелом грудины.

По данным электрокардиографии: частота сердечных сокращений 108 уд/мин. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Гипертрофия левого желудочка и правого предсердия. Дистрофические изменения миокарда.

При мультиспиральной компьютерной томографии обнаружены поражение плечеголовного ствола, а также заполнение правой подключичной артерии через позвоночную артерию (позвоночно-подключичное обкрадывание, стил-синдром).

После предоперационной подготовки с участием невролога и кардиолога больной был оперирован. Выполнено перекрестное подключично-подключичное шунтирование слева направо с имплантацией правой общей сонной артерии в протез.

Под местной анестезией выделена первая порция подключичной артерии справа, последняя мягкая, смыкается пинцетом, не пульсирует, признана пригодной для шунтирования. Слева выделена вторая порция подключичной артерии, последняя пульсирует, мягкая; также признана пригодной для шунтирования. Произведено перекрестное подключично-подключичное шунтирование слева направо протезом Gore-Тex с проведением протеза загрудинно. Затем справа отсечена общая сонная артерия, проксимальный конец лигирован, произведена имплантация общей сонной артерии в протез. Пущен кровоток. Пульсация на всем протяжении зон реконструкции и на артериях конечностей отчетливая.

В послеоперационном периоде наблюдались умеренная подкожная эмфизема, отечность лица и шеи, которые исчезли без специального лечения на 4—5-е сутки после операции. Больной был выписан из отделения на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 2 года после операции протез функционирует, приступов потери сознания за этот период не было.

Таким образом, можно сделать вывод, что выполнение перекрестного подключично-подключичного шунтирования под местной анестезией при наличии трудностей в выполнении стернотомии или тяжелой сопутствующей патологии является эффективным методом реваскуляризации верхней конечности и устранения синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.